TBC MDR

DEFINISI
• TB MDR adalah M. Tubercuosis yang resisten minimal terhadap
rifampisin dan isoniazid dengan atau tanpa resisten terhadap OAT
lain. (WHO, 2016)
• Terdapat empat jenis kategori resistensi terhadap obat, yaitu (WHO,
2016) :
1. Mono resisten
2. Poli resisten
3. Multi Drug Resistant (MDR)
4. Extensively Drug Resistant (XDR)
5. Total Drug Resistant (TDR)
EPIDEMIOLOGI
FAKTOR TERJADINYA RESISTENSI
1. Pemberian terapi TB yang tidak adekuat akan menyebabkan mutants
resisten.
2. Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan
menyebabkan penyebaran galur resitensi obat.
3. Pasien dengan TB MDR diterapi dengan OAT jangka pendek akan tidak
sembuh dan akan menyebarkan kuman.
4. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang
mendapat pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan
menyebabkan bertambah banyak OAT yang resisten (The amplifier
effect).
5. HIV akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB mejadi sakit TB dan akan
memperpanjang periode infeksious. (Spigots)
Kriteria Suspek TB MDR
1. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang gagal (kasus kronik)
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi
3. Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB non DOTS
4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah
pemberian sisipan
6. Pasien TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai
8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB MDR
9. Pasien koinfeksi TB dengan HIV
 Diagnosis TB MDR
Tabel 1. Kriteria untuk penetapan pasien TB RO yang akan diobati (Aditama TY et al, 2006)
Kriteria Keterangan
1. Pasien TB RO  Pasien dewasa (≥15 tahun) yang terbukti TB RO berdasarkan pemeriksaan
genotipik (tes cepat) atau pemeriksaan fenotipik (uji kepekaan
konvensional).
 Pasien anak (0-14 tahun) yang terdiagnosis secara klinis atau terbukti TB RO
menggunakan metode pemeriksaan genotipik atau fenotipik yang bias
diaplikasikan pada anak.
2. Bersedia menjalani Petugas kesehatan memberikan penjelasan yang cukup kepada pasien dan
program pengobatan keluarga.
menandatangani informed Pasien yang bersedia berobat menandatangani lembar informed consent.
consent  Bagi pasien yang menolak pengobatan menandatangani informed refusal
Tabel 2 : Pasien TB RO dengan kondisi khusus (Aditama TY et al, 2006)

Kondisi Khusus Keterangan

1. Penyakit penyerta yang berat Kondisi berat karena penyakit penyerta, berdasar riwayat penyakit
dan pemeriksaan laboratorium (contoh: ginjal, hati, epilepsi dan
gangguan jiwa)

2. Kelainan fungsi Kenaikan SGOT/SGPT > 3 kali nilai normal atau terbukti
Hati menderita penyakit hati kronik

3. Kelainan fungsi kadar kreatinin > 2,2 mg/dl

Ginjal

4. Ibu Hamil Wanita hamil trimester pertama

5. Kelainan Endrokrin DM yang tidak terkontrol atau gangguan fungsi tiroid

6. HIV HIV dengan ARV

Gejala klinik TBC
• Gejala klinis tuberculosis dapat dibagi menjadi 3 yaitu, gejala lokal,
gejala sistemik, dan gejala ekstra paru.
• Pemeriksaan Bakteriologis
1. Pemeriksaan bakteriologis. Bahan dapat berasal dari dahak, cairan
pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung,
kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urine, feses,
dan jaringan biopsy (Aditama TY et al, 2006).
2. Cara pengumpulan dan pengambilan bahan : Cara pengambilan
dahak dilakukan sebanyak 3kali (SPS)
• Pemeriksaan Radiologis
• Pemeriksaan standar ialah foto thoraks PA.
• Gambaran radiologis dicurigai sebagai lesi TB aktif (Stafam et al,2011) :
1. Bayangan berawan/ nodular
2. Kaviti
3. Bayangan bercak milier
4. Efusi pleura bilateral (umumnya), unilateral (jarang)

• Gambaran radiologis yang dicurigai lesi TB inaktif (Stafam et al,2011):

1. Fibrotik
2. Kalsifikasi
3. Schwarte atau penebalan pleura
Pemeriksaan khusus
• BACTEC
• Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Pemeriksaan serologi :
1. Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA)
2. Immunochromatographic Tuberculosis (ICT)
3. Mycodot
4. Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
5. Uji IgG TB
• Uji tuberkulin
Tatalaksana Medikamentosa
• Pengobatan kasus TB dengan resistensi obat disusun berdasarkan
hasil in vitro drug susceptibility (DST) yang dilakukan pada masing-
masing pasien. (WHO, 2016).
• Pada prinsipnya semua pasien TB resistensi obat harus mendapatkan
pengobatan dengan mempertimbangkan kondisi klinis awal.
• Pengobatan individual
Regimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji
kepekaan.
Grup Golongan Jenis Obat
A Florokuinolon  Levofloksasin (Lfx)
 Moksifloksasin (Mfx)
 Gatifloksasin (Gfx)*
B  Kanamisin (Km)
OAT suntik lini kedua
 Amikasin (Am)*
 Kapreomisin (Cm)
 Streptomisin (S)**
C  Etionamid (Eto)  Terizidon (Trd)*
OAT oral lini Kedua
 Protionamid (Pto)*  Clofazimin (Cfz)
 Sikloserin (Cs)  Linezolid (Lzd)
D1  Pirazinamid (Z)
OAT lini pertama
 Etambutol (E)

 Isoniazid (H) dosis tinggi

D2 OAT baru  Bedaquiline (Bdq)
 Delamanid (Dlm)*

D3 OAT tambahan  Asam para aminosalisilat (PAS)  Amoksilin clavulanat (Amx- Clv)*
 Thioasetazon (T)*
 Imipenem-silastatin (Ipm)*
 Meropenem (Mpm)*
 Paduan OAT untuk pasien TB RO terdiri dari paduan OAT standar dan paduan OAT
individual. Kedua paduan tersebut merupakan kombinasi dari OAT lini kedua dan lini
pertama.
Sesuai rekomendasi WHO 2016, prinsip paduan pengobatan RO harus terdiri dari
kombinasi sekurangnya 5 (lima) jenis OAT pada tahap awal, yaitu:
4 (empat) OAT inti yaitu OAT lini kedua yang terbukti masih efektif atau belum pernah
digunakan, yaitu: salah satu OAT dari grup A (golongan flurokuinolon), salah satu OAT
dari grup B ( golongan OAT suntik lini kedua, 2 OAT dari grup C (golongan OAT oral lini
kedua
1 (satu) OAT lini pertama yaitu Pirazinamid (grup D1), masuk sebagai bagian dari 5 obat
yang harus diberikan tetapi tidak dihitung sebagai obat inti.
• Paduan OAT standar diperuntukkan bagi pasien TB RR dan TB MDR di Fasyankes
Rujukan TB RO dan Fasyankes TB RO. Berdasarkan durasi pengobatan, Paduan OAT
standar dibedakan menjadi:
• Paduan OAT standar konvensional (20-26 bulan)
• Paduan OAT standar jangka pendek (9-11 bulan)
• Durasi pengobatan menggunakan OAT individual untuk pasien TB pre-XDR dan TB XDR minimal 24
bulan.
Paduan OAT standar:

a. Paduan OAT standar konvensional yang diberikan adalah :

b. Paduan OAT standar jangka pendek yang diberikan adalah:

Tabel Skema pemilihan OAT MDR jangka
pendek atau jangkapanjang
Fase Pengobatan TB MDR
• Tahap Awal
• Tahap awal adalah tahap pengobatan dengan menggunakan obat oral
dan obat suntikan kanamisin atau kapreomisin.
• Pasien baru:
• Lama tahap awal adalah 4 bulan setelah terjadi konversi biakan.
• Diberikan sekurang-kurangnya selama 8 bulan.
• Pasien sudah pernah diobati atau pasien TB XDR:
• Lama tahap awal adalah 10 bulan setelah terjadi konversi biakan.
• Diberikan sekurang-kurangnya selama 12 bulan.
• Keterangan :
• Pasien Baru adalah pasien yang belum pernah diobati atau pernah diobati
dengan paduan OAT Resistan Obat kurang dari satu bulan.
• Pasien yang pernah diobati adalah pasien yang pernah diobati dengan paduan
OAT Resistan Obat lebih dari satu bulan.
•
• 2) Tahap lanjutan
• Tahap lanjutan adalah tahap pengobatan setelah selesai pengobatan
tahap awal dan pemberian suntikan dihentikan.
• Pasien Baru: Lama tahap lanjutan adalah 12-14 bulan.
• Pasien pernah diobati TB RR/ ROatau pasien TB XDR: Lama tahap lanjutan
adalah 12 bulan
• Pemantauan dan Hasil Pengobatan
Hasil uji kepekaan TB MDR dapat diperoleh setelah 2 bulan.
Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase
intensif, setiap 2 bulan pada fase lanjutan. Evaluasi pada pasien TB
MDR adalah: (Riyanto, 2006)
1. Penilaian klinis, termasuk berat badan
2. Penilaian ada tidaknya efek samping
3. Pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2
bulan pada fase lanjutan
4. Uji kepekaan obat sebelum memulai pengobatan dan pada kasus
kecurigaan akan kegagalan pengobatan
5. Pemeriksaan kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien
mendapat obat injeksi
6. Pemeriksaan TSH dilakukan setiap 6 bulan sekali dan jika ada tanda-
tanda hipotiroid
Hasil Pengobatan TB MDR
• Sembuh
• Pengobatan lengkap
• Meninggal
• Gagal
• Lost to Follow up
• Tidak di evaluasi