CEDERA OTAK RINGAN

IDENTITAS

• Nama : Tn. R
• Tanggal Lahir : 14 September 1994
• Usia :23 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Situ Gede Tenjolaya Rt 002/010 Kabupaten Bandung
• Pekerjaan : Karyawan
• Suku : Sunda
• Cekat tangan : Kiri/Kanan
 Keluhan utama

Pingsan selama 5 menit setelah kepala belakang terbentur lantai 2,5 jam
sebelum masuk rumah sakit
 Anamnesis
(Masuk Rumah Sakit)
(Os terjatuh (2,5 jam SMRS)) - Nyeri kepala (+)
- Pingsan selama 2 menit (+) - Mual (+)
- Nyeri kepala (+) - Muntah (-)
- Muntah (-) - Kejang (-)
- Kejang (-) - Penglihatan ganda (-)
- Penglihatan ganda (-) - Lateralisasi (-)
- Lateralisasi (-) - Hilang ingatan (-)
- Hilang ingatan (-) - Bicara pelo (-)
- Keluar cairan dari telinga dan - Keluar cairan dari
hidung (-) telinga dan hidung (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

•-

Riwayat Kebiasaan
• Merokok
 PEMERIKSAAN FISIK

• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg(MABP: 93 mmHg)
• Nadi : 92 x/menit
• Napas : 20 x/menit
• Suhu : 36,80C
• Status gizi : Baik
55
IMT = = 21,4 𝑘𝑔/𝑚2
(1,6)2
Status Generalis
• Kepala : Normocephal, oedem a/r occipitalis,nyeri tekan (+), krepitasi
(-)
• Mata : Sklera tidak ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-,
brill hematome -/-
• THT : Sekret -/-, otore -/-, rinore -/-, battle sign -/-
• Paru : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, murmur -, gallop -
• Abdomen : Datar, bising usus (+) normal
• Ekstremitas : Akral hangat, tidak ada edema
• Kulit : Turgor baik
• GCS : E4M6V5 = 15
Status Neurologis
• Pupil : Bulat, isokor, diameter ± 3mm, RCL+/+, RCTL +/+
• TRM : Kaku kuduk (-), Laseque (>700/>700), Kernig (>1350/>1350)
• Saraf Kranialis : baik
• Motorik :
• Kekuatan : 5555 5555
5555 5555

n
• Tonus :
n

n n

n n
• Trofi : n n

• Refleks Fisiologis : ++/++

• Refleks Patologis : Babinski & Babinski grup -/-
• Sensorik : baik
• Otonom : baik
• Gait dan Koordinasi : baik
DIAGNOSIS KERJA
• Diagnosis Klinis : Cephalgia
• Diagnosis Topis : Intrakranial
• Diagnosis Etiologis : Cedera kepala ringan
• Diagnosis Patologis :-

• DIAGNOSIS BANDING
•-
 TATALAKSANA

Non Medikamentosa Medikamentosa

 ABCDE • Paracetamol 3x500mg (po)

 Diet biasa
• PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Functionam : Ad Bonam
Ad Sanactionam : Ad Bonam