PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR : 445 / 1173 / 431.604/ 2015
TENTANG
AKREDITASI FORMAT / TATA NASKAH ( KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, DAN SPO )
AKREDITASI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SITUBONDO

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang

tertata dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu
ditetapkan kebijakan penentuan format / tata naskah ( kebijakan,
pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi.
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata
naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di Rumah
Sakit Umum Daerah Abdoer Rahem Situbondo.

Mengingat : 1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333./Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang standart pelayanan RS.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan minimal RS.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran.
5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes, 2012.
6. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tenang Kesehatan.
7. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262).

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata naskah ( kebijakan,
pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo.
Kedua : Keputusan penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan
spo ) akreditasi di RSUD dr. Abdoer Rahem Kabupaten Situbondo
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : S I T U B O N D O
Pada tanggal : 2 Januari 2015
Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.KES

NIP. 19630210 199011 1 001

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Nomor : 445 / 1173 / 431.604/ 2015
Tentang : Penentuan format / tata naskah ( Kebijakan, Pedoman,
panduan, dan spo ) akreditasi
 KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN DAN SOP

1. Page Layout :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
 Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/Kepala surat logo Pemerintah Daerah di sebelah kiri atas, identitas rumah sakit di bagian tengah
(tulisan di bold) dan logo Rumah Sakit disebelah kanan atas.
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan dokumen (Situbondo) dan tanggal
diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem), Nama Direktur (huruf
besar dan ditebalkan) dan NIP Direktur (huruf kecil tanpa ditebalkan).
6. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nomor Dokumen : ………………………………………………
Tentang : …………………………………………………………… ( spasi 1 )
7. Contoh dokumen ( kebijakan, pedoman, panduan dan SPO ) terlampir.

Situbondo, 2 Januari 2015

Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.KES

NIP. 19630210 199011 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR :
 Contoh Kebijakan

TENTANG
KEBIJAKAN ……………………………………………..
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang : a. ………………..
b. …………..........
c. …………………

Mengingat : 1. Undang Undang ………….

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ………………..
3. ……………..
4. ……………..
5. ……………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Keputusan Direktur Tentang Kebijakan …………..
Kedua : Kebijakan …………………. di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : S I T U B O N D O
Pada tanggal : 2 Januari 2015
Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.KES

NIP. 19630210 199011 1 001

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN DAN PANDUAN

1. Page Layout :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
 Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
4. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Situbondo
Nomor Dokumen : ………………
Tentang : …………….. ( spasi 1 )
5. Contoh dokumen (pedoman, panduan) terlampir.
 Contoh Cover

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

PEDOMAN
…………………………………………………………….
(Tulisan Judul Pedoman atau Panduannya)

EDISI 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM

Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338) 671028
SITUBONDO 68321
 Contoh KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugerah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo ini dapat selesai disusun.
Buku Pedoman ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam menjalankan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Dalam pedoman ini diuraikan tentang Petunjuk pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam – dalamnya atas bantuan semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RSUD dr.
Abdoer Rahem Situbondo.

Tim Penyusun
 FORMAT SK Pemberlakuan Pedoman/panduan

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM
Jl. Anggrek No. 68 Telp. (0338) 673293-675116 Fax (0338)671028
SITUBONDO 68321
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR :
TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN …………………………
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang : d. …………………..
e. …………………..
f. …………………..
Mengingat : 6. Undang undang ……………….
7. …………………..
8. …………………..
9. …………………..
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
TENTANG PEDOMAN / PANDUAN …………………… RSUD dr. ABDOER
RAHEM KABUPATEN SITUBONDO.
Pertama : Memberlakukan Pedoman/Panduan …………………… RSUD dr. Abdoer Rahem
Kabupaten Situbondo Sebagaiman Dimaksud Dalam Ketetapan ini untuk Dijadikan
Acuan Dalam Menyelenggarakan ………………… di RSUD dr. ABDOER
RAHEM KABUPATEN SITUBONDO.
Kedua : Pedoman/panduan ……………………. di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusuan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : S I T U B O N D O
Pada tanggal : 2 Januari 2015
Direktur
RSUD dr. Abdoer Rahem

dr. TONY WAHYUDI, M.KES

NIP. 19630210 199011 1 001
 Contoh Daftar isi Pedoman/panduan

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ……………………………………………………… i

KEPUTUSAN DIREKTUR NO. 445/ /RSUD TENTANG PEDOMAN x
DAFTAR ISI …………………………………………………….............. xiii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ……………………………………………............. 1
B. Tujuan ……………………………………………........................ 2
C. Ruang lingkup ……………………………………………............. 3

BAB II PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

A. Kewaspadaan Standar ……………………………………………... 4
B. Kewaspadaan Berbasis Penularan / Transmisi ……………………. 7
C. Perawatan Pasien Dalam Isolasi …………………………………… 12

DAFTAR PUSTAKA
 Contoh Format Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

……………………………………………………………………………………………………..
B. Tujuan Pedoman

…………………………………………………………………………………………………….
C. Ruang Lingkup Pelayanan

…………………………………………………………………………………………………….
D. Batasan Operasional

…………………………………………………………………………………………………….
E. Landasan Hukum

…………………………………………………………………………………………………….
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
……………………………………………………………………………………………………
B. Distribusi Ketenagaan
……………………………………………………………………………………………………
C. Pengaturan Jaga
……………………………………………………………………………………………………
BAB III
STANDAR DAN FASILITAS
A. Denah Ruangan
……………………………………………………………………………………………………
B. Standar Fasilitas
……………………………………………………………………………………………………
BAB IV
TATA LAKSAN PELAYANAN
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
 Contoh Format Daftar Isi Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
 Contoh SPO

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD dr. Abdoer
01 1/1
Rahem
Ditetapkan oleh :
STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Direktur
OPERASIONAL 2 Januari 2015

dr. TONY WAHYUDI, M. KES

NIP. 19630210 199011 1 001
PENGERTIAN ………………………………………………………………………………
TUJUAN ………………………………………………………………………………
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSUD. Dr. Abdoer Rahem Situbondo, Nomer
………………………………………… tentang Kebijakan Pelayanan
Farmasi di RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo.
PROSEDUR 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………
UNIT TERKAIT 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………