Anda di halaman 1dari 1

PT.

Nomor : ............................ Denpasar, .................20....


Perihal : Permohonan

Yth. Kepala BPJS Kesehatan


Cabang Denpasar
di –
Tempat

Bersama ini kami sampaikan, bahwa (PT...............................) telah menunjuk 1


(satu) orang PIC untuk dapat melakukan proses pencetakan kartu E-ID BPJS
Kesehatan untuk peserta di (PT...............................) sebagai berikut :
Identitas Badan Usaha sbb:
Nama :
Alamat :
Telepon :
Email :

IdentitasPIC :
Nama :
Telepon :
Email :
Nomor KTP :

Demikian kami sampaikan, untuk dapat dibuatkan username dan password


yang digunakan dalam melakukan cetak kartu E-ID BPJS Kesehatan. Terimakasih

…………………. 20…

PimpinanBadan Usaha

(…………………………….)

*(Stempel + tandatangan)

Anda mungkin juga menyukai