UNIVERSITAS ISLAM NEGERI

MAULAN MALIK IBRAHIM MALANG

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN FISIKA “ASTROLAB”
TAHUN 2019
Gedung Student Center, Lt.1 Jl. Gajayana, Malang
email​: ​astrolabfisika@gmail.com​ Telp: +62 852 3206 0506

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PENGURUS 

HMJ FISIKA “ASTROLAB” 
UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG 

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :________________________
Jenis Kelamin : L/P
NIM : ___________
Tempat, Tanggal Lahir :__________,_____________
Alamat Email :_______________________
No. WhatsApp :_______________________
Alamat Asal Lengkap :_______________________
Alamat di Malang :_______________________

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD/ MI : Tahun:
2. SMP/MTs : Tahun:
3. SMA/MA : Tahun:

C. RIWAYAT PRESTASI
1.
2.
3.
D. RIWAYAT ORGANISASI
1.
2.
3.

Malang, Maret 2019

( )
Taqwa, Intelektual, dan Profesional