PE M E R I NTAH PR O VI N S I S U MAT E RA U TARA

D INAS PEN DI DI KAN

CABANG DINAS PENDIDIKAN SIDIMPUAN
(KAB. TAPANULI SELATAN, KAB. MADINA, KOTA PADANGSIDIMPUAN)
Jl. Kenanga Nomor 38 Padangsidimpuan Gedung Bumi Putera Lantai II
Email : cabdis.pendidikansidimpuan@gmail.com Kode Pos : 22725

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN TINGKAT RINGAN/BERAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Pahri Siregar, S.Sos

NIP : 19640218 198503 1 002

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK.I/(IV/b)

Jabatan : Kasubbag Tata Usaha Cabang Dinas Sidimpuan

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dra. Hj. Lesnatarida, MM

NIP : 19670302 199203 2 004

Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TK.I/(IV/b)

Jabatan : Kepala SMAN 3 Panyabungan

Tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin ringan/berat dan tidak sedang menjalani hukuman disiplin
serta tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian Negara.
Maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Padangsidimpuan, Februari
2019
A.n. Kacabdis Pendidikan
Sidimpuan
Kasubbag Tata Usaha

Pahri Siregar, S.Sos

Pembina TK.I
NIP.19640218 198503 1 002