PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS LUNTO
Dusun Tanjung Medan Desa Lunto Barat Kec. Lembah Segar
Telp. 085374737861 Email : puskesmaslunto@gmail.com

Nomor : 900/ /PKS-LT/XII/2018 Sawahlunto, 14 Desember 2018

Lampiran :-
Hal : Permohonan Persetujuan Penarikan Dana

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk
dan Keluarga Berencana Kota Sawahlunto
Di
Sawahlunto

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan
Nasional ( JKN ) FKTP Puskesmas Lunto pada Bulan November – Desember Tahun 2018,
dengan ini kami mohon persetujuan penarikan dana sebesar Rp. 38.573.145,- (Tiga Puluh
Delapan Juta Lima Ratus Tujuh Puluh Tiga Ribu Seratus Empat Puluh Lima Rupiah) pada
rekening bendahara kapitasi Puskesmas Lunto dengan nomor rekening 1100.0101.00435-6
sebagaimana POA terlampir.
Demikianlah surat permohonan ini kami buat, atas perhatian Ibu kami mengucapkan
terima kasih.

Kepala Puskesmas Lunto

Drg. Reza Fadli

NIP. 19800823 201412 1 001