DOKUMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Disusun Oleh:

Kelompok 4
Tingkat I Ekstensi

KEMENTERIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
2010

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Disusun Oleh:

1). Ade Putra (09200 041)

2). Devi Artika Putri (09200 047)
3). Ismila May Zufrida (09200 054)

4). Lia Elvira Br Ginting (09200 057)

5). Madya Desma Aliana (09200 061)

6). Oriza Pratiwi (09200 065)
7). Wahyu Aristian (09200 075)

KEMENTERIAN KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNG KARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

2010
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penyusun masih
diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.
Makalah yang berjudul “ Dokumentasi Keperawatan Implementasi dan Evaluasi ” ini
disusun untuk memenuhi tugas mahasiswa dari mata kuliah Dokumentasi Keperawatan di
Jurusan Keperawatan Tanjungkarang.
Pada kesempatan ini penyusun mengucapkan terima kasih kepada :
1. Ibu Dwi Agustanti M. Kep., Sp. Kom selaku dosen mata kuliah Dokumentasi
Keperawatan yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan demi terselesaikannya
makalah ini.
2. Rekan-rekan dan semua pihak yag telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu, kritik
dan saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan makalah
ini dimasa mendatang.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa khususnya dan masyarakat
pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah
pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat dan pembaca.
Bandar Lampung, April 2010
Penyusun
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1Latar Belakang
Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan
yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan
klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang
tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang
cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat
maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat
dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah
keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan
kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan
setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat
selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena
melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan
masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu
dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari
tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat
observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Berfungsi sebagai alat
komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan keefektifan perawatan dan untuk
membantu menyusun prioritas keperawatan berkesinambungan.
1.2 Tujuan
Tujuan Umum:
a). Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.
b). Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.
Tujuan Khusus:
a). Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.
b). Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c). Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
d). Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
e). Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan belum tercapai.
1.3 Manfaat
1. Untuk menentukan perkembangan kesehatan klien.
2. Untuk menilai efektifitas, efisiensi dan produktifitas asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Untuk menilai pelaksanaan asuhan keperawatan.
4. Sebagai umpan balik untuk memperbaiki atau menyusun siklus baru dalam proses
keperawatan.
5. Menunjang tanggung gugat dan tanggung jawab dalam pelaksanaan keperawatan.
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Dokumentasi penting dalam perawatan kesehatan sekarang ini. Dokumentasi
didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan
tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk
perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi
juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah kategori
dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil
yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. Implementasi
mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari,
memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan
mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran informasi yang
relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan. Data dikumpulkan
dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan dalam fungsi, dalam kehidupan sehari-
hari, dan dalam ketersediaan atau penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas, 1993).
Evaluasi terjadi kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada
hasil klien.
2.2 Atribut Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan klinis. Tujuan
administratif adalah sebagai berikut:
a). Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
b). Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat anggota tim pelayanan
kesehatan lain.
c). Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas).
d). Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
e). Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
f). Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
g). Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.
h). Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
2.3 Mendokumentasikan Keperawatan
1). Catatan grafik
Digunakan untuk catatanb tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total
selama 24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien pada area
tertentu. Bila pengkajian normal, tidak diperlukan catatan tambahan pada catatan
kemajuan (sesuai dengan kebijakan institusi).
2). Flow record
Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan dan
haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan untuk mencatat
status atau respon klien setelah intervensi keperawatan. Tindakan, pengkajian, dan
interprestasi perawat terhadap data dapat dicata pada flow record.
3). Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan, memberikan
format untuk pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan perkembangan harus
hanya berisi kejadian atau respon – respon tak lazim, atau observasi signifikans atau
interakasi yang tidak sesuai untuk flow record.

2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

2.4.1 Pengertian
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang
lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter
& Perry, 1997). Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga,
atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.Untuk
kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan,
perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan
interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al.,
1995).
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang
ada pada format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan
keamanan :
a). Nama pasien, umur.
b). Ruangan, kamar, bed.
c). Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d). Hari, tanggal , dan waktu.
e). Nomor diagnosa.
f). Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g). Paraf dan nama jelas perawat.
2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995)
adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
3. 2)Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan
professional, hukum dan kode etik keperawatan.
2) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
3) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.
4) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi
keperawatan.
5) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
6) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.
7) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
8) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
9) Bersifat holistik.
10) Kerjasama dengan profesi lain.
11) Melakukan dokumentasi
2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari
implementasi keperawatan, antara lain:
1. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat
pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien
dengan disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan,
 mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai
kebutuhan, dan lain lain.
2. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan
pelayanan, menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal,
pengungkapan perasaan, memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi
klien, role model, dan lain lain.
3. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit,
melakukan aktivitas rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien,
mengorganisir respon klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri,
kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat

melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi
keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan,
antara lain:

1. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh

perawat untuk membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan,
misalnya: membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan
perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang terapeutik,
memberikan dorongan motivasi, pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual,
perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-
lain.
2. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter.
Contohnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric
tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam
pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab
dokter tetapi benar obat, ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian,
ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah pemberian
merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.
3. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari
profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam
 hal: pemberian nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi,
latihan fisik (mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

2.4.4 Metoda Implementasi

1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
1. Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya dilakukan dalam
sepanjang hari normal: mencakup ambulasi, makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
3. Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien menggunakan proses
pemecahan masalah untuk mengenali dan menangani stres dan yang memudahkan
hubungan interpersonal antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan terjadi yang
diakibatkan stres berupa dukungan emosional, intelektual, spiritual, dan psikologis.
4. Penyuluhan
5. Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk menyajiakn prinnsip ,
prosedur, dan teknik yang tepat tentang perawatn kesehatan untuk klien dan untuk
menginformasikan klien tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien untuk prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk memastikan bahwa setiap tugas
ditugaskan secara sesuai dan diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.

2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan

Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawatan adalah:
1. Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri
sendiri.
 b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan
keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.
Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.
h. Penampilan perawat harus menyakinkan.
2. Pada tahap pelaksanaan.
a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan
keperawatan yang akan dilakukan oleh perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap
penjelasan yang telah diberikan oleh perawat.
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan
kemampuan teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang
diberikan oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi
klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien,
respon klien terhadap tindakan yang telah diberikan.
3. Pada tahap terminasi.
a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.
2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi.
Contoh pencatatan implementasi :
No
Hari / tgl
Jam
No. dx
Tindakan keperawatan
TTD