BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan
asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi
kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. . Sebagai seorang perawat proses
keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah
klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi,
serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan
pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat
dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut
antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam
melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode
ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan
dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas,
karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan
keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu
meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan
keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu
memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien,
sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja.

Dua penelitian, Bakken (2007) dan Hansebo et al (1999), menyatakan

pandangan mereka tentang dokumentasi keperawatan untuk melibatkan
deskripsi tugas perawat, metode untuk pemecahan masalah dan
pengambilan keputusan serta model pemikiran teoretis atau filosofis dan
menggambarkan proses perawatan.
Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat
bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-
tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua
tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Berfungsi
sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam menentukan

1
 keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas keperawatan
berkesinambungan.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa itu dokumentasi keperawatan ?
2. Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan dan bagaimana caranya ?
3. Apa saja komponen yang ada pada format dokumentasi implementasi
pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan?
4. Apa saja kategori dalam Implementasi Keperawatan ?
5. hal-hal apa saja yang harus diperhatikan perawat dalam pelaksanaan
implementasi keperawanan ?
6. Hal-hal apa saja yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi
?
1.3 Tujuan
Tujuan Umum:
a) Menjamin asuhan keperawatan secara optimal.
b) Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Tujuan Khusus:

a) Mengakhiri rencana tindakan keperawatan.

b) Menyatakan apakah tujuan keperawatan telah tercapai atau belum.
c) Memodifikasi rencana tindakan keperawatan.
d) Meneruskan rencana tindakan keperawatan.
e) Dapat menentukan penyebab apabila tujuan asuhan keperawatan
belum tercapai.

2
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan

asuhan keperawatan yang dimiliki oleh perawat yang berguna bagi kepentingan
klien dan perawat, serta memudahkan dalam berkolaborasi dengan tim kesehatan
lain dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan. Dokumentasi didefinisikan
sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus
mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga
layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik
mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan
pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan
perawatan.
Menurut Irving et al (2006), dokumentasi keperawatan dapat dilihat sebagai
catatan perawatan yang direncanakan dan atau perawatan yang diberikan kepada
pasien. Dokumentasi keperawatan dijelaskan oleh College of Registered Nurses
of British Columbia (CRNBC, 2007) sebagai informasi yang dihasilkan, tertulis
atau elektronik, yang menggambarkan perawatan atau layanan yang diberikan
kepada klien individu atau kelompok klien. Sebenarnya itu adalah akun yang
akurat tentang apa yang telah terjadi dan kapan itu terjadi.
Implementasi, yang merupakan komponen dari proses keperawatan, adalah
kategori dari perilaku keperawatan di mana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan
dan diselesaikan. Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau
mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan
perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien, menyelia dan
mengevaluasi kerja anggota staf, dan mencacat serta melakukan pertukaran
informasi yang relevan dengan perawatan kesehatan berkelanjutan dari klien.
Sedangkan langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respon klien
terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan.
Data dikumpulkan dengan dasar berkelanjutan untuk mengukur perubahan
dalam fungsi, dalam kehidupan sehari-hari, dan dalam ketersediaan atau
penggunaan sumber eksternal (Carnevali & Thomas, 1993). Evaluasi terjadi
kapan saja perawat berhubungan dengan klien. Penekanannya adalah pada hasil
klien.

3
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan menpunyai tujuan professional administratif dan
klinis. Tujuan administratif adalah sebagai berikut:
a) Untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien atau kelompok.
b) Untuk membedakan tanggung gugat perawat dari tanggung gugat
anggota tim pelayanan kesehatan lain.
c) Untuk memberikan kriteria penelaahan dan pengevaluasian asuhan
(perbaikan kualitas).
d) Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien.
e) Untuk memberikan justifikasi terhadap reimbursement.
f) Untuk memberikan data untuk tinjauan administratif dan legal.
g) Untuk memenuhi persyaratan hokum, akreditasi, dan professional.
h) Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan.
2.3 Mendokumentasikan Keperawatan
Diperkirakan bahwa pentingnya dokumentasi keperawatan tidak dapat
terlalu ditekankan. Selanjutnya, dokumentasi keperawatan dianggap sebagai cara
komunikasi, dan hadir sebagai indikator untuk kualitas perawatan (Ammenwerth
et al., 2003). Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai fase penting dalam
sifat keperawatan sebagai karier dengan tujuan menentukan faktor-faktor yang
membantu proses keperawatan dan lainnya yang membentuk dasar pengambilan
keputusan keperawatan (Karkkaninen dan Eriksson, 2003).
Perlu disebutkan bahwa persepsi perawat terhadap dokumentasi
menyiratkan dokumentasi keperawatan sebagai langkah penting dalam praktik
sehari-hari mereka serta menekankan keselamatan pasien (Bjorvell et al., 2003).
Dokumentasi keperawatan menawarkan berbagai pilihan untuk memungkinkan
perawat membuat keputusan tentang pengambilan keputusan untuk perawatan
yang optimal (Jefferies et al., 2010). Menurut Cheevakasemsook et al (2006),
dokumentasi keperawatan memiliki aspek penting berikut yang meliputi
menawarkan bukti hukum dari proses medis dan hasil perawatan; menyediakan
instrumen atau alat untuk menilai kualitas, efisiensi dan efektivitas perawatan
pasien; memberikan bukti untuk beberapa masalah seperti penelitian, tujuan
jaminan kualitas keuangan dan etika; menyediakan infrastruktur basis data yang
mendukung pengembangan pengetahuan keperawatan; dan membantu
menciptakan tolok ukur untuk mengembangkan pendidikan keperawatan dan
standar praktik klinis. Telah dikemukakan bahwa penggunaan optimal
dokumentasi keperawatan kemungkinan akan tercapai jika dokumentasi tersebut
akurat (Ellingsen dan Munkvold, 2007). Dalam mendokumentasikan
keperawanan, yaitu ada :
1) Catatan grafik
Digunakan untuk catatan tanda vital, berat badan, masukan dan haluaran total
selama 24 jam, dan pengkajian tertentu, catatan grafik mencatat status klien
pada area tertentu. Bila pengkajian normal, tidak diperlukan catatan
tambahan pada catatan kemajuan (sesuai dengan kebijakan institusi).

4
2) Flow record
Flow record digunakan untuk mencatat data berulang, misalnya makukkan
dan haluaran, tindakan, dan pemberian obat. Alat ini juga dapat digunakan
untuk mencatat status atau respon klien setelah intervensi keperawatan.
Tindakan, pengkajian, dan interprestasi perawat terhadap data dapat dicata
pada flow record.
3) Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan atau catatan perkembangan keperawatan,
memberikan format untuk pencatatan data atau kejadian bermakna. Catatan
perkembangan harus hanya berisi kejadian atau respon – respon tak lazim,
atau observasi signifikans atau interakasi yang tidak sesuai untuk flow
record.

2.4 Dokumentasi Keperawatan Tahap Implementasi

2.4.1 Pengertian Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan
yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan
kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter & Perry, 1997).
Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan
dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan
untuk klien-keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang
muncul dikemudian hari.
Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai
dengan rencana keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan
kognitif (intelektual), kemampuan dalam hubungan interpersonal, dan
keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan implementasi
harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang
mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan,
dan kegiatan komunikasi. (Kozier et al., 1995). Implementasi merupakan
pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan. Komponen yang ada pada
format dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan
dan keamanan, diantaranya yaitu :
a) Nama pasien, umur.
b) Ruangan, kamar, bed.
c) Nomor registrasi, nomor rekam medik.
d) Hari, tanggal , dan waktu.
e) Nomor diagnosa.
f) Tindakan keperawatan dan hasil, respon klien.
g) Paraf dan nama perawat jelas.

5
2.4.2 Pedoman dalam Melaksanakan Implementasi Keperawatan
Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan
(Kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan respons klien.
2) Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
3) Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
4) Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan.
5) Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana
intervensi keperawatan.
6) Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam
upaya meningkatkan peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).
7) Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status
kesehatan.
8) Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.
9) Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.
10) Bersifat holistik.
11) Kerjasama dengan profesi lain.
12) Melakukan dokumentasi.
2.4.3 Kategori dalam Implementasi Keperawatan
Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga
kategori dari implementasi keperawatan, antara lain:
1) Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan,
menghubungkan tingkat pengetahuan klien dengan kegiatan hidup
sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan disfungsi
komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim
keperawatan, mengawasi penampilan klien dan keluarga, serta
menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.
2) Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-
kegiatan, meningkatkan pelayanan, menciptakan komunikasi
terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,
memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien,
role model, dan lain lain.
3) Technical implementations, meliputi pemberian perawatan
kebersihan kulit, melakukan aktivitas rutin keperawatan,
menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon
klien yang abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri,
kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

6
 Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat
dapat melakukannya sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis
implementasi keperawatan. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis
implementasi keperawatan, antara lain:
a) Independent implementations, adalah implementasi yang
diprakarsai sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam
mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya:
membantu dalam memenuhi activity daily living (ADL),
memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur, menciptakan
lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi,
pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive
yang dipergunakan klien, melakukan dokumentasi, dan lain-lain.
b) Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan
keperawatan atas dasar kerjasama sesama tim keperawatan atau
dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya dalam hal
pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric
tube (NGT), dan lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini
misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis obat, dosis, dan efek
samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat,
ketepatan jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan
dosis pemberian, dan ketepatan klien, serta respon klien setelah
pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian
perawat.
c) Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar
rujukan dari profesi lain, seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog
dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian nutrisi pada klien
sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik
(mobilisasi fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.
2.4.4 Metoda Implementasi
1. Membantu dalam aktifitas kehidupan sehari-sehari
Aktifitas kehidupan sehari-hari adalah aktifitas yang biasanya
dilakukan dalam sepanjang hari normal: mencakup ambulasi,
makan, berpakaian, menyikat gigi, berhias.
2. Konseling
Konseling adalah metoda implementasi yang mebantu klien
menggunakan proses pemecahan masalah untuk mengenali dan
menangani stres dan yang memudahkan hubungan interpersonal
antara klien, keluarganya, dan tim perawatan kesehatan. Ini
berjtujuan untuk membantu klien menerima perubahan yang akaan
terjadi yang diakibatkan stres berupa dukungan emosional,
intelektual, spiritual, dan psikologis.
3. Penyuluhan
Penyuluhan adalah metode implementasi yang digunakan untuk
menyajiakn prinnsip , prosedur, dan teknik yang tepat tentang

7
 perawatn kesehatan untuk klien dan untuk menginformasikan klien
tentang status kesehatannya.
4. Memberikan asuhan keperawatan langsung.
5. Kompensasi untuk reaksi yang merugikan.
6. Tindakan preventif.
7. Teknik tepat dalam memberikan perawatan dan menyiapkan klien
untuk prosedur.
8. Tindakan menyelammatkan jiwa.
9. Mencapai tujuan perawatan.
10. Mengawasi dan mengevaluasi kerja dari anggota staf lain
Perawat yang memberikan tugas bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa setiap tugas ditugaskan secara sesuai dan
diselesaikan sesuai dengan standar keperawatan.
2.4.5 Hal-hal yang Perlu Diperhatikan Dalam Implementasi
Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam
pelaksanaan implementasi keperawatan adalah:
1. Pada tahap persiapan.
a. Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan
professional pada diri sendiri.
b. Memahami rencana keperawatan secara baik.
c. Menguasai keterampilan teknis keperawatan.
d. Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.
e. Mengetahui sumber daya yang diperlukan.
f. Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam
pelayanan keperawatan.
g. Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur
keberhasilan. Memahami efek samping dan komplikasi yang
mungkin muncul.
h. Penampilan perawat harus menyakinkan.
2. Pada tahap pelaksanaan.
a. Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang
keputusan tindakan keperawatan yang akan dilakukan oleh
perawat.
b. Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan
perasaannya terhadap penjelasan yang telah diberikan oleh
perawat.
c. Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan
antar manusia dan kemampuan teknis keperawatan dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan
adalah energi klien, pencegahan kecelakaan dan komplikasi, rasa

8
 aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan
yang telah diberikan.
3. Pada tahap terminasi.
a. Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah diberikan.
b. Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
c. Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.
d. Lakukan pendokumentasian.
2.4.6 Hal-hal yang Harus Didokumentasikan
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi,
diantaranya yaitu :
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan
intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
a. Contoh : Mengornpres luka dengan betadin 5 %
b. Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan
yang telah melakukan intervensi.
Contoh pencatatan implementasi :
 No :
 Hari / tgl :
 Jam :
 No. Dx :
 Tindakan keperawanan :
 TTD :

9
 BAB III
KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan sangat penting dalam pengaturan perawatan
kesehatan dan mencerminkan berbagai aspek termasuk tingkat kesadaran
perawat dalam peran mereka dalam menyediakan layanan kesehatan dalam
kualitas yang baik.

10
 DAFTAR PUSTAKA
eujournal.org/index.php/esj/article/viewFile/6955/6671
https://id.scribd.com/doc/185773822/Dokumentasi-Asuhan-Keperawatan
https://www.kompasiana.com/detra18/551ff2d98133113b719de1be/dokument
asi-keperawatan-dokumentasi-keperawatan-implementasi-dan-evaluasi

11