European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, No.

3 ISSN: 1857 – 7881 (Print) e - ISSN 1857- 7431

Importance And Implementation Of Nursing

Documentation: Review Study

Osama A Alkouri
King Abdulla University Hospital, Catheterization department, Irbid, Jordan
Ahed J AlKhatib
Department Of Legal Medicine, Toxicology of Forensic Science and
Toxicology, School of Medicine, Jordan University of Science and
Technology (JUST), Irbid , Jordan
Mariam Kawafhah
Irbid National University, Jordan

doi: 10.19044/esj.2016.v12n3p101 URL:http://dx.doi.org/10.19044/esj.2016.v12n3p101

Abstrak
Penelitian ini dilakukan untuk meninjau literatur tentang dokumentasi
keperawatan. Kami mempresentasikan pentingnya dan implementasi
dokumentasi keperawatan. Pentingnya topik ini telah direalisasikan di sini, di
Yordania, dan Kementerian Kesehatan baru-baru ini memulai penerapan
sistem dokumentasi elektronik. Dokumentasi keperawatan dapat berupa
dokumentasi berbasis kertas atau elektronik. Dokumentasi berbasis kertas
telah dijelaskan tidak memenuhi standar yang disyaratkan. Kami berdebat
standar dokumentasi keperawatan yang harus dipenuhi termasuk
kelengkapan, kliring, dan keputusan.

Kata kunci: Dokumentasi keperawatan, dokumentasi berbasis kertas,

dokumentasi elektronik
pengantar
Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai indikator penting untuk
mengembangkan asuhan keperawatan. Menurut hukum keselamatan pasien,
perawat harus mendokumentasikan intervensi keperawatan (Öhlén, 2015). Di
Eropa, telah ditunjukkan upaya untuk membakukan catatan keperawatan
(Thoroddsen et al., 2009).
Di tingkat global, sifat karir keperawatan melibatkan perawat yang
melakukan tugas serupa termasuk dokumentasi perawatan pasien, penilaian
dan penemuan serta hasil perawatan (Hearthfield, 1996). Dalam penelitian
mereka, Moody dan Snyder (1995) menunjukkan bahwa dokumentasi
memakan waktu sekitar 1520% dari waktu perawat.

101
 European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, No.3 ISSN: 1857 – 7881 (Print) e - ISSN 1857- 7431

Menurut Irving et al (2006), dokumentasi keperawatan dapat dilihat sebagai

catatan perawatan yang direncanakan dan atau perawatan yang diberikan
kepada pasien. Dokumentasi keperawatan dijelaskan oleh College of
Registered Nurses of British Columbia (CRNBC, 2007) sebagai informasi
yang dihasilkan, tertulis atau elektronik, yang menggambarkan perawatan atau
layanan yang diberikan kepada klien individu atau kelompok klien.
Sebenarnya itu adalah akun yang akurat tentang apa yang telah terjadi dan
kapan itu terjadi.
Dua penelitian, Bakken (2007) dan Hansebo et al (1999), menyatakan
pandangan mereka tentang dokumentasi keperawatan untuk melibatkan
deskripsi tugas perawat, metode untuk pemecahan masalah dan pengambilan
keputusan serta model pemikiran teoretis atau filosofis dan menggambarkan
proses perawatan.

Alasan dokumentasi keperawatan

Diperkirakan bahwa pentingnya dokumentasi keperawatan tidak dapat
terlalu ditekankan. Selanjutnya, dokumentasi keperawatan dianggap sebagai
cara komunikasi, dan hadir sebagai indikator untuk kualitas perawatan
(Ammenwerth et al., 2003). Dokumentasi keperawatan dianggap sebagai fase
penting dalam sifat keperawatan sebagai karier dengan tujuan menentukan
faktor-faktor yang membantu proses keperawatan dan lainnya yang
membentuk dasar pengambilan keputusan keperawatan (Karkkaninen dan
Eriksson, 2003).
Perlu disebutkan bahwa persepsi perawat terhadap dokumentasi
menyiratkan dokumentasi keperawatan sebagai langkah penting dalam praktik
sehari-hari mereka serta menekankan keselamatan pasien (Bjorvell et al.,
2003). Dokumentasi keperawatan menawarkan berbagai pilihan untuk
memungkinkan perawat membuat keputusan tentang pengambilan keputusan
untuk perawatan yang optimal (Jefferies et al., 2010). Menurut
Cheevakasemsook et al (2006), dokumentasi keperawatan memiliki aspek
penting berikut yang meliputi menawarkan bukti hukum dari proses medis dan
hasil perawatan; menyediakan instrumen atau alat untuk menilai kualitas,
efisiensi dan efektivitas perawatan pasien; memberikan bukti untuk beberapa
masalah seperti penelitian, tujuan jaminan kualitas keuangan dan etika;
menyediakan infrastruktur basis data yang mendukung pengembangan
pengetahuan keperawatan; dan membantu menciptakan tolok ukur untuk
mengembangkan pendidikan keperawatan dan standar praktik klinis. Telah
dikemukakan bahwa penggunaan optimal dokumentasi keperawatan
kemungkinan akan tercapai jika dokumentasi tersebut akurat (Ellingsen dan
Munkvold, 2007).

102
 European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, No.3 ISSN: 1857 – 7881 (Print) e - ISSN 1857- 7431

Prinsip-prinsip dokumentasi
Dokumentasi keperawatan yang tepat memiliki berbagai prinsip termasuk
objektivitas, spesifisitas, kliring dan konsistensi, komprehensif, menghormati
kerahasiaan, dan kesalahan rekaman (Chelagat et al., 2013).

Kualitas dokumentasi keperawatan

Dokumentasi dianggap sebagai alat komunikasi untuk bertukar informasi
yang disimpan dalam catatan antara perawat dan pengasuh lainnya (Urquhart
et al. 2009). Diyakini bahwa kualitas dokumentasi keperawatan memainkan
peran yang sangat penting dalam mendorong komunikasi yang terstruktur,
konsisten, dan efektif antara perawat dan memfasilitasi kesinambungan dan
individualitas perawatan dan keselamatan pasien (Bjo¨ rvell et al. 2000,
Voutilainen et al.2004).
Dokumentasi keperawatan telah didefinisikan sebagai catatan asuhan
keperawatan yang direncanakan dan diberikan kepada masing-masing pasien
dan klien oleh perawat yang berkualitas atau oleh perawat lain di bawah arahan
perawat yang berkualitas (Urquhart et al. 2009). Dokumentasi keperawatan
adalah upaya untuk menyajikan masalah yang terjadi dalam proses
keperawatan dan informasi yang mengarah ke pengambilan keputusan
termasuk penerimaan, diagnosis keperawatan, intervensi, dan evaluasi
kemajuan dan hasil (Nilsson dan Willman 2000, Karkkainen dan Eriksson
2003) .
Dokumentasi keperawatan memiliki kegunaan lain seperti jaminan
kualitas, tujuan hukum, perencanaan kesehatan, alokasi sumber daya dan
pengembangan dan penelitian keperawatan, dan sesuai dokumentasi
keperawatan harus memiliki informasi yang valid dan dapat diandalkan dan
agar kompatibel dengan standar kerja (Idvall dan Ehrenberg 2002, Karkkainen
dan Eriksson 2003, Urquhart et al. 2009). Sejarah dokumentasi keperawatan
telah dimulai sejak awal Nightingale (Gogler et al. 2008). Perlu disebutkan
bahwa dokumentasi keperawatan ditingkatkan dengan diperkenalkannya
proses keperawatan ke dalam pengaturan klinis (Oroviogoicoechea et al.
2008). Proses keperawatan dianggap sebagai pendekatan ilmiah di mana
pemikiran kritis digunakan untuk menyelesaikan masalah dan pendekatan ini
diperkenalkan ke dalam praktik keperawatan dan pendidikan Yura dan Walsh
pada tahun 1967 (Wang et al., 2011).
Catatan keperawatan biasanya berkualitas rendah (Wan et al., 2011).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa catatan dokumentasi keperawatan
tidak mencukupi mengenai perawatan yang diberikan kepada pasien
(Ehrenberg dan Birgersson, 2003; Voutilainen et al., 2004; Irving et al., 2006;
Mahler et al., 2007; Oroviogoicoechea, Elliott, dan Watson, 2008). Itu juga
menunjukkan bahwa data tidak disajikan secara ringkas dan jelas (Whyte,
2005).

103
 European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, No.3 ISSN: 1857 – 7881 (Print) e - ISSN 1857- 7431

Telah diakui bahwa dokumentasi berbasis kertas tradisional tidak

memenuhi persyaratan kesehatan modern, dan ini mungkin disebabkan oleh
sifat proses dokumentasi manual di mana dokumentasi sering berulang dan
manipulasi data bukanlah proses yang mudah (Cheevakasemsook et al., 2006;
Yu et al., 2008). Studi lain menunjukkan untuk menarik kembali catatan
berbasis kertas di mana dokumentasi tidak terbaca, kurang informasi tentang
perawatan pasien individual, mengandung informasi yang tidak berguna dan
kehilangan tanda tangan staf perawatan (Ammenwerth et al., 2001; Whyte,
2005; Urquhart et al. , 2009).
Penggunaan teknologi informasi telah menyaksikan banyak digunakan
oleh organisasi perawatan kesehatan untuk mendukung pengiriman perawatan
karena sistem dokumentasi elektronik membantu dalam menangkap data
melalui penggunaan entri tanggal terstruktur dan bahasa keperawatan formal
(Ehrenberg dan Ehnfors, 2001). Sistem dokumentasi elektronik memiliki
keunggulan dalam menawarkan profesional kesehatan dengan peningkatan
akses ke informasi pasien yang lebih lengkap, jelas, akurat, dapat dibaca, dan
terkini (Helleso dan Ruland, 2001; Oroviogoicoechea, Elliott, dan Watson,
2008).
Kesimpulan
Dokumentasi keperawatan sangat penting dalam pengaturan perawatan
kesehatan dan mencerminkan berbagai aspek termasuk tingkat kesadaran
perawat dalam peran mereka dalam menyediakan layanan kesehatan dalam
kualitas yang baik. Dokumentasi keperawatan memiliki dua bentuk utama:
dokumentasi berbasis kertas dan dokumentasi berbasis elektronik.
Dokumentasi berbasis kertas memiliki kelemahan tertentu seperti kurang
kelengkapan dan kejelasan. Dengan demikian, kecenderungan yang kuat untuk
mengalihkan dokumentasi berbasis kertas ke dokumentasi elektronik telah
disaksikan.

104
 European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, No.3 ISSN: 1857 – 7881 (Print) e - ISSN 1857- 7431

References:
Agneta Öhlén (2015). ADVANCED HOME CARE NURSES' EVERYDAY
PRACTICE. PhD thesis, Karolinska Institute, Stockholm, Sweden.
Ammenwerth E, Eichstadter R, Haux R, Pohl U, Rebel S, Ziegler S. A (2001).
Randomized Evaluation of a Computer-Based Nursing
Documentation System. Methods inf. med., 40: 61-68.
Ammenwerth, E., Mansmann, M., Iller, C., Eichstädter, R. (2003). Factors
affecting and affected by user acceptance of computer-based nursing
documentation: results of a two-year study. Journal of the American Medical
Informatics Association, 10(1), 69-84.
Bakken, S. (2007). Building standard-based nursing information systems.
Washington, DC: Pan American Health Organization.
Bjo¨ rvell C., Thorell-Ekstrand I and Wredling R (2000). Development of an
audit instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in Health
Care 9, 6–13.
Bjorvell, C., Thorell-Ekstrand, I., Wredling, R. (2003). Prerequisites and
consequences of patient records as perceived by a group of registered nurses.
Journal Of Clinical Nursing, 12, 206-214.
Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davis C (2006). The study of
nursing documentation complexities, Int J Nurs Pract., 12:366 -374.
CRNBC (2007). Nursing Documentation. Crnbc, 151, 1-24.
Dinah Chelagat, Tecla Sum, Millicent obel, Alex Chebor, Robert Kiptoo,
Priscah Bundotich-Mosol (2013). Documentation: Historical Perspectives,
Purposes, Benefits and Challenges as Faced by Nurses. International Journal
of Humanities and Social Science, 3 (16): 236-240.
Ehrenberg A, Birgersson C (2003). Nursing documentation of leg ulcers:
adherence to clinical guidelines in a Swedish primary health care district.
Scand J Caring Sci., 17: 278-284.
Ehrenberg A, Ehnfors M (2001). The accuracy of patient records in Swedish
nursing homes: congruence of record content and nurses' and patients'
descriptions. Scand J Caring Sci., 15: 303-310.
Ellingsen, G., Munkvold, G. (2007). Infrastructural arrangements for
integrated care: implementing an electronic nursing plan in a psychogeriatic
ward. International Journal of Integrated Care, 7, 1-11.
Gogler J., Hullin C., Monaghan V. Searle C (2008). The chaos in primary
nursing data: good information reduces risk. HIC 2008 Australia’s Health
Informatics Conference ISBN 978 0 9805520 0 3.
Hansebo, G., Kihlgren, M., Ljunggren, G. (1999). Review of nursing
documentation in nursing home wards-changes after intervention for
individualized care. Journal of Advanced Nursing, 29, 1462-1473. Hearthfield
M (1996). Nursing documentation and nursing practice: a discourse analysis.
Journal of Advanced Nursing, 24, 98–103.

105
 European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, No.3 ISSN: 1857 – 7881 (Print) e - ISSN 1857- 7431

Helleso R, Ruland CM (2001). Developing a module for nursing

documentation integrated in the electronic patient record. J Clin Nurs, 10: 799-
805.
Idvall E. and Ehrenberg A. (2002). Nursing documentation of postoperative
pain management. Journal of Clinical Nursing 11, 734–742.
Irving K, Treacy M, Scott A, Hyde A, Butler M, MacNeela P (2006).
Discursive practices in the documentation of patient assessments. J Adv Nurs,
53: 151-159.
Jefferies, D., Johnson, M., Griffiths, R. (2010). A meta-study of the essentials
of quality nursing documentation. International Journal of Nursing Practice,
16(2), 112-124.
Karkkainen O. and Eriksson K. (2003). Evaluation of patient records as part
of developing a nursing care classification. Journal of Clinical Nursing 12,
198–205.
Mahler C, Ammenwerth E, Wagner A, Tautz A, Happek T, Hoppe B,
Eichstadter R (2007). Effects of a computer-based nursing documentation
system on the quality of nursing documentation. J Med Syst, 31: 274-282.
Moody, L., Snyder, P. (1995). Hospital provider satisfaction with a new
documentation system. Nursing Economics, 13, 24-31.
Nilsson U.B. and Willman A (2000). Evaluation of nursing documentation.
Scandinavian Journal of Caring Sciences 14(3), 199–206.
Ning Wan, Ping Yu, David Hailey, Deborah Oxlade (2011). Developing
Measurements of Quality of Electronic versus Paper-based Nursing
Documentation in Australian Aged Care Homes. electronic Journal of Health
Informatics, 6(1): 1-6.
Ning Wang, David Hailey, Ping Yu (2011). Quality of nursing documentation
and approaches to its evaluation: a mixed-method systematic review. Journal
of Advanced Nursing 00(0), 000–000. doi: 10.1111/j.1365-
2648.2011.05634.x
Oroviogoicoechea C, Elliott B, Watson S (2008). Review: evaluating
information systems in nursing. J Clin Nurs, 17: 567-575.
Thoroddsen A, Saranto K, Ehrenberg A, Sermeus W. (2009) Models,
Standards and Structures of Nursing Documentation in European Countries.
Study of health care technology information;146:327-331.
Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR (2009). Nursing record
systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane
Database of Syst Revi. Issue 1.
Voutilainen P, Isola A, Muurinen S (2004). Nursing documentation in nursing
homes – state-of-the-art and implications for quality improvement. Sand J
Caring Sci., 18: 72-81.
Whyte M (2005). Computerised versus handwritten records. Paediatric
Nursing, 17:15-18.

106
 European Scientific Journal January 2016 edition vol.12, No.3 ISSN: 1857 – 7881 (Print) e - ISSN 1857- 7431

Yu P, Hailey D, Li H (2008). Caregivers’ acceptance of electronic

documentation in nursing homes, Journal of Telemedicine and Telecare., 14:
261-65.

107