Pemeriksaan Radiograf TMJ

Konvensional
a. Transcranial
Indikasi:
- Untuk sindrom rasa sakit yang menyebabkan disfungsi TMJ dan adanya gangguan
internal pada sendi yang menyebabkan rasa sakit, clicking dan limitasi pada saat
membuka mulut
- Untuk mengetahui ukuran dan posisi diskus
- Untuk mengetahui range of movement pada sendi
Teknik:
- Kepala pasien membentuk sudut 900 dan TMJ yang akan
diperiksa menempel pada film dan bidang sagital kepala pasien
sejajar dengan film. Awalnya pasien difoto dengan mulut
tertutup
- Tube x-ray diposisikan dengan sudut 250 terhadap horizontal,
melalui cranium dan menuju TMJ yang akan diperiksa
- Selanjutnya pasien diperintahkan untuk membuka mulut
sebesar dan senyaman mungkin. Dapat digunakan bite-block
untuk stabilitas, kemudian tube X-ray diposisikan dengan sudut
yang sama
- Selanjutnya dilakukan prosedur yang sama pada TMJ sisi
yang berlawanan dengan mulut tertutup dan terbuka untuk
perbandingan.
Informasi diagnostik
- Pada saat mulut tertutup:
a. Ukuran joint space, yaitu zona radiolusen diantara kepala kondyl dan fossa glenoid
termasuk disc dan upper dan lower joint space
b. Posisi kepala kondyl terhadap fossa
c. Bentuk dan kondisi fossa glenoid dan articular eminence dilihat dari aspek lateral d.
Bentuk kepala kondyl dan kondisi permukaan articular dilihar dari aspek lateral
 d. Perbandingan kedua sisi

b. Transpharyngeal
 Indikasi:
- Untuk mengetahui syndrom disfungsi TMJ yang menyebabkan rasa sakit
- Untuk mengetahui apakah terdapat penyakit sendi yaitu osteoarthritis dan
rheumatoid arthritis
- Untuk mengetahui kondisi patologis pada kepala kondyl termasuk kista dan tumor
- Untuk mengetahui fraktur pada leher dan kepala kondyl

 Teknik:
- Pasien memegang film dan menempelkan pada sisi TMJ yang akan diperiksa.
- Film dan bidang sagital kepala sejajar. Mulut pasien dalam keadaan terbuka dan bite-
block digunakan untuk stabilitas
- Tube X-ray diposisikan didepan kondyl yang berlawanan diantara zygomatic arch
- Sinar X-ray melewati sigmoid notch sedikit ke posterior kemudian melalui faring dan
mengenai kondyl yang akan diperiksa.
- Teknik digunakan pada kedua kondyl untuk perbandingan

 Informasi diagnostik:
- Bentuk kepala kondyl dan
kondisi permukaan articular
dari aspek lateral
- Perbandingan kedua kepala
kondyl
c. Panoramik tomografi
 Indikasi:
- Untuk mengetahui syndrom disgungsi TMJ
- Untuk mengetahui penyakit pada sendi
- Untuk mengetahui kondisi patologis pada kepala kondyl
- Untuk mengetahui fraktur pada kepala kondyl atau leher
- Untuk mengetahui apakah kondyl mengalami hypo/hyperplasia
 Teknik
- Sama seperti teknik panoramik biasanya tapi dapat dimodifikasi dengan
memposisikan tube X-ray dan film pada posisi yang lebih tinggi terhadap pasien disebut
dengan high panoramic

 Informasi diagnostik
- Bentuk kepala kondyl dan kondisi permukaan articular dari aspek lateral
- Perbandingan antara kedua kepala kondyl

d. Reverse towne’s
 Indikasi:
- Untuk mengetahui permukaan artikular kondyl dan penyakit pada sendi
- Untuk mengetahui fraktur pada kepala kondyl dan leher
- Condylar hypo/hyperplasia

 Teknik
- Posisi dahi dan mulut pasien menempel pada film dengan mulut pasien terbuka dan tube
X-ray diposisikan pada sudut 30® dari belakang
 Informasi diagnostik
- Bentuk kepala kondyl dan kondisi permukaan artikular dari aspek posterior
- Perbedaan kedua kondyl

e. Tomography
 Indikasi
- Pemeriksaan menyeluruh pada sendi untuk menentukan adanya penyakit pada
tulang atau abnormalitas
- Untuk mengetahui kondyl dan fossa articular ketika pasien tidak dapat membuka
mulut
- Pemeriksaan fraktur pada fossa articular dan fraktur intracapsular

 Teknik
Prinsip tomografi:
- Tomografi yaitu teknik radiograf dimana tube X-ray dan film bergerak ke arah
yang berbeda
- Pusat rotasi (poin O) akan terlihat jelas pada radiograf sedangkan struktur lain
disekitar pusat rotasi akan terlihat blur

 Tube X-ray yang besar akan menghasilkan sinar yang lebih luas sehingga akan
menghasilkan lebih dari satu pusat rotasi pada focal plane (jika dibutuhkan
lebih dari satu pusat rotasi)

 Lebar dan ketebalan focal plane ditentukan dari

banyaknya pergerakan dan
sudut pergerakan. Semakin besar sudut
pergerakan, semakin kecil focal planenya.
Semakin kecil sudut pergerakan, semakin besar
focal planenya.
 Teknik tomografi yang digunakan untuk pemeriksaan radiograf TMJ adalah
linear tomografi, multidirectional hypocycloidal tomografi dan multidirectional
computer-controlled spiral tomografi.

 Linear tomography
Linear tomografi merupakan tomografi yang paling sederhana karena
menghasilkan garis blur lurus struktur yang tidak diinginkan, tetapi hal ini
justru menyebabkan kualitas dan resolusi foto yang buruk karena angulasi
sendi terhadap bidang koronal mengharuskan pergerakan/rotasi kepala pasien
sesedikit mungkin ke bagian yang akan difoto dari bidang sagital.

 Multidirectional hypocloidal tomography

Teknik ini menghasilkan kualitas dan resolusi foto yang lebih baik
namun posisi pasien terhadap pengambilan foto secara cross-sectional masih
subjektif

 Multidirectional spiral tomography

 Teknik ini merupakan yang paling objektif dengan menggunakan
Scanora multifungsional unit tomografi spiral.

o Dengan menggunakan program komputer yang dapat menentukan

angulasi yang tepat untuk teknik cross-sectional yang akan dilakukan,
dengan menggunakan focal plane berukuran 16mm pada 4 sudut yang
berbeda
o Kemudian setelah angulasi yang optimal ditentukan, foto tomografi
spiral dihasilkan bisa menggunakan yang 2-4mm
 Informasi diagnostik:
o Mengetahui ukuran joint space
o Posisi kepala kondyl pada fossa
o Mengetahui bentuk kepala kondyl dan kondisi permukaan artikular
termasuk aspek medial dan lateral
o Mengetahui informasi semua aspek sendi
o Mengetahui posisi dan orientasi fragmen yang fraktur
a. Pemeriksaan lain
- Arthrography
 Indikasi:
o Rasa sakit dan disfungsi pada TMJ yang telah berlangsung lama yang tidak
merespon pada perawatan sederhana
o Riwayat persisten adanya locking
o Keterbatasan saat membuka mulut dengan etiologi yang tidak diketahui
 Kontraindikasi:
o Infeksi sendi akut
o Alergi pada iodine atau medium kontras
 Teknik:
o Menggunakan cairan medium kontras
non-ionik yaitu iopamidol-Niopam
yang diinjeksikan pada lower joint
soace dengan fluoroscopy untuk
membantu akurasi injeksi.
o Foto didapatkan melalui video dengan
fluorography atau cinefluorography
dan hanya dapat dilihat bagian lateral
dari sendi
o Dapat ditambahkan teknik
multidirectional/hypocloidal tomografi
untuk mengetahui aspek lateral dan
medial sendi
 o Jika dibutuhkan informasi lebih lanjut, medium kontras dapat diinjeksikan
pada upper joint space

 Informasi diagnostik:
o Memberikan informasi dinamis mengenai posisi komponen sendi dan diskus
ketika bergerak dan relasinya satu dengan yang lain
o Foto statis komponen sendi ketika mulut dalam keadaan tertutup dan mulut
dalam keadaan terbuka untuk mengobservasi displacement pada anterior atau
anteromedial pada diskus
o Integritas diskus untuk mengetahui adanya perforasi

b. CT (Computed Tomography)
Keuntungan dapat memberikan gambaran jaringan lunak dan keras pada sendi
termasuk diskus pada berbagai bidang:
 Informasi diagnostik:
o Bentuk kondyl da kondisi permukaan articular
o Kondisi fossa glenoid dan eminence
o Posisi dan bentuk diskus
o Integritas diskus dan perlekatan jaringan lunaknya
o Penyakit pada kepala kondyl

c. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

MRI dapat digunakan untuk pemeriksaan radiograf TMJ untuk menentukan posisi
dan bentuk diskus ketika mulut dalam keadaan terbuka dan tertutup. Digunakan
ketika diagnosis meragukan dan sebagai pemeriksaan preoperatif sebelum bedah
diskus.
 d. Arthroscopy
Arthroscopy memberikan visualisasi secara langsung pada TMJ serta dilakukan juga prosedur
intervensi pada TMJ dengan mencuci sendi dengan saline, pengenalan steroid secara langsung
pada sendi, menghilangkan loose body dari sendi. Arthroscopy merupakan pilihan terakhir
sebelum dilakukan eksplorasi bedah secara menyeluruh pada sendi.

2. Gambaran Radiograf Kelainan TMJ

A. Abnormalitas Developmental
 Condylar Hyperplasia  kelainan perkembangan yang menyebabkan pembesaran
dan kadang deformitas dari kepala condyle
Gambaran radiograf: condyle relative normal namun mengalami pembesaran atau
perubahan bentuk (conical, spherical, elongated, lobulated) atau outline menjadi
irregular, semakin radiopak karena penambahan struktur tulang. Terdapat variasi
bentuk berupa elongasi kepala dan leher kondil dengan arah menekuk ke depan dan
membentuk L terbalik. Kadang juga leher condyle terelongasi dan menebal dan
menekuk ke lateral saat dilihat dari arah anteroposterior (gambar 26-10). Ketebalan
kortikal dan pola trabelkular biasanya normal ini yang membedakan dengan
 neoplasma condylar. Fossa glenoid membersar begitu juga ramus dan badan
mandibular sehingga meninmbulkan depresi inferior mandibular border pada midline.
 DD: condylar tumor  lebih ireegular bentuknya dan akan terus berkembang setelah
pertumbuhan tulang .

 Condylar Hipoplasia  kegagalan condyle untuk mencapai ukuran normal

dikarenakan gangguan perkembangan atau penyakit bawaan yang mempengaruhi
pertumbuhan condyle.
Gambaran radiograf: struktur dan bentuk condyle normal namun ukurannya kecil
begitu juga mandibular fossa nya. Leher condyle dan prosesus coronoid biasa nya juga
tipis danFIG. 26-10 A, A panoramic
terelongasi image of condylar
pada beberapa kasus.hyperplasia
Batas tepi involving the right
posterior ramus dan leher condyle
condyle; the resulting asymmetry of the mandible is apparent in the
posterior-anterior skull view (B).
memiliki inklinasi ke posterior. Ramus dan badan mandibular kecil pada daerah yang
abnormal sehingga menyebabkan asimetris dan crowding bergantung keparahan dari
under developmentnya.

DD: juvenile rheumatoid arthritis

 FIG. 26-11 A panoramic image revealing hypoplasia of the left condyle. In this case
the hypoplasia is restricted to the condylar head and neck with
minimum involvement of the mandibular ramus and body.

 Juvenile Arthrosis  Boering’s arthrosis & arthrosis deformans juvenilis

Gambaran radiograf: kepala kondil berkembang membentuk gambaran seperti

toadstool/jamur payung, dengan articulating condylar surfacenya rata dan elongasi
dan dorsal inclination daari leher condyle. Leher kondyle memendek dan kadang
hilang pada beberapa kasus. Permukaan pada komponen temporal juga rata.
Pemendekan pada ramus juga dapat terjadi.

DD: condyle hypoplasia, rheumatoid artritis

FIG. 26-13 Panoramic Image of Juvenile Arthrosis.The condylar

heads have a “ toadstool ”appearance and are posteriorly inclined.
The condylarnecks are absent.
 Coronoid Hyperplasia  elongasi prosesus koronoid, bilateral bila gangguan
pertumbuhan, bila kelainan bawaan bisa unilateral atau bilateral dan merupakan
respon dari terbatasnya gerakan condylar yang disebabkan oleh ankylosis
Gambaran radiograf: kelainan ini paling baik dilihat dari proyeksi panoramic,
waters, dan lateral tomographic dan pada CT Scan. Prosesus koronoid terelongasi
dan ujungnya memanjang paling sedikit 1cm diatas inferior lengkung zygomatic
 berbenturan dengan permukaan medial dari lengkung zygomatik saat
membuka dan menghalangi translasi condyle (dikonfirmasi menggunakan CT).
Prosesus coronoid memiliki ikuran besar namun bentuknya normal atau dapat
melengkung kea rah anterior dan gambarannya sangat radiopak. Permukaan
posterior dari prosesus zygomatik maxilla berubah bentuk untuk mengakomodasi
pembesaran dari prosesus koronoid saat berfungsi.
DD: unilateral  tumor prosesus coronoid (osteochondroma/osteoma)  bentuk
irregular, ankylosis

FIG. 26-14 Sagittal Tomogram of Coronoid

Hyperplasia.The coronoid process is elongated and
extends above the inferior rim of the zygomatic arch
(arrow) but otherwise is shaped normally.
 FIG. 26-15 Two axial CT images taken in the closed mouth (A) and open mouth (B)
positions showing impingement of hyperplastic coronoid processes with the medial
aspect of the zygomatic arch (arrows). Note the hyperostosis on the medial surface of
the zygomatic process at the point of impingement.

 Bifid Condyle  depresi vertical atau celah dalam pada tengah kepala kondyle yang
terlihat pada bidang frontal atau sagittal yang menyebabkan penampakan seperti dua
kondyle. Kondisi ini jarang terjadi dan seirng unilateral.
Gambaran radiograf: terdapat depresi pada permukaan superior condyle, silhouette
berbentuk hati pada anteroposterior, pada kasus yang parah terdapat duplikat kepala
condyle pada bidang mediolateral. Bentuk mandibular fossa berubah untuk
mengakomodasi perubahan bentuk condyle.
DD: fraktur vertical kepala condyle

FIG. 26-16 Bifi d Condyle.A, Sagittal tomogram showing a deep central notch
with duplication of the condylar head (arrows).The glenoid fossa has remodeled
(enlarged) to accommodate the abnormal condyle. B, Coronal tomogram showing
a depression in the center of the condylar head.
 2. Remodeling dan Arthritic Conditions
 Remodeling  respon adaptif kartilago dan jaringan osseous terhadap gaya
yang berebih pada sendi sehingga bentuk condyle dan articular eminence
berubah.
Gambaran radiograf: perubahan terlihat pada condyle, komponen temporal,
atau keduanya. Pertama terjadi pada permukaan anteroposterior kondil dan slope
posterior dari articular eminence. Aspek lateral sendi mengalami perubahan pada
fase awal dan central dan medial berubah seiring progress remodeling. Tampilan
radiograf menunjukkan kombinasi dari penebalan kortikal permukaan
articulating dan subchondral sclerosis.
DD: early degenerative joint disease/osteoarthritis

FIG. 26-21 Cone-beam CT, sagittal (A) and coronal (B) reformat images of the right TMJ showing
remodeling. A, The right temporal component shows subchondral sclerosis and fl attening (arrow).
B, The right condyle shows mild fl attening of the lateral aspect and subchondral sclerosis of the medial
aspect(arrow). The right temporal component is also fl attened (arrowhead). C, A cadaver specimen.
Note the fl attening of the temporal component (black arrows) and large perforation posterior to a
residual deformed disk (white arrow).

 Degenerative Joint Disease/Osteoarthritis

Gambaran radiograf  perubahan tulang dapat dilihat secara akurat menggunakan

gambaran CT namun bisa juga menggunakan MRI. Saat pasien dalam keadaan
maksimal intercupation, ruang sendi kadang sempit bahkan tidak ada yang seringkali
berkorelasi dengan kerusakan internal dan kadang perforasi dari disk dan perlekatan
posterior yang menyebabkan bone to bone contact dari komponen sendi. Selain itu
 kehilangan korteks atau erosi dari permukaan condyle adalah karakteristik penyakit
ini.

DD  subchondral sclerosis dan formasi osteophyte , rheumatoid arthritis,

osteoma/osteocondhrosarcoma

 Rheumatoid Arthritis
Gambaran radiograf  perubahan yang paling penting adalah penurunan densitas
dari kondil dan komponen temporal. Terjadi erosi tulang dan pengurangan ruang
sendi. Erosi tulang yang terjadi mempengaruhi articular eminence dan aspek anterior
dari kepala kondil yang membuat condyle berada pada posisi anteroposterior saat gigi
ada di posisi intercupationg maksimal dan menghasilkan anterior open bite. Erosi dari
permukaan condyle anterior dan posterior pada perlekatan synovial menghasilkan
gambaran sharpened pencil pada condyle.
DD  DJD, osteopenia dan severe erosions

FIG. 26-25 Rheumatoid arthritis.A, Lateral cephalometric view illustrating a steep mandibular plane and anterior open bite.B,
Lateral tomogram (closed position) illustrating a large erosion of the anterosuperior condylar head accompanied by severe
erosions of the temporal component, including the articular eminence.

 Juvenile Arthritis  terjadi pada usia sebelum 16

Gambaran radiograf  osteopenia (penurunan densitas) komponen TMJ. Mirip

dengan arthritis pada dewasa kecuali terdapat mandibular growth tambahan.
 FIG. 26-27 A and B, Sagittal CT reformat
images of a case of juvenile arthritis. Note
the severe erosion of the articular
eminence and the condyles and the
abnormal anterior positioning of both
condyles. C, This coronal CT image of the
same case shows small remnants of the
condylar heads after severe erosion.

 Septic Arthritis  infectious Arthritis

Definisi: infeksi atau inflamasi pada sendi yang dapat menyebabkan destruksi sendi.
Jarang terjadi dibanding DJD dan RA pada TMJ.

Gambaran Radiograf: tidak ada tanda-tanda perubahan yang terjadi pada fase awal
walaupun ruang antara condyle dan atap mandibular fossa melebar karena exudate
inflamasi pada ruang sendi. Perubahan menjadi radiolusen dapat terjadi pada
komponen sendi dan ramus mandibular. Perubahan yang lebih terlihat kira-kira 7-10
hari setelah onset dari gejala klinis. Karena efek inflamasi kortex kondyle menjadi
sedikit radiolusen, erosi dari permukaan kondyle dan articular eminence terlihat, dan
terjadi pembentukan periosteal baru. Seiring dengan perkembangannya, condyle,
articular eminence termasuk disk dapat hancur.

DD  bisa dideteksi dengan identifikasi mikroorganisme namun perubahan

radiografnya hampir sama dengan DJD atau RA walaupun biasanya septic arthritis
unilateral.
FIG. 26-28 A, Axial CT image.B, Sagittal reformat CT image. C, Coronal reformat CT image of a
case of septic arthritis involving the right joint. Note the erosions, sclerosis and periosteal
reaction that extends along the back of the condyle and lateral neck of the condyle (arrows).