DATA KONTRIBUSI SEKOLAH TERHADAP PENGELOLAAN

LINGKUNGAN HIDUP DI SEKOLAH

Nama Sekolah : MAN 2 PROBOLINGGO
Alamat : Jl.Soekarno Hatta 255 Probolinggo
No Telp./fax : Telp./Fax (0335) 421842
Jumlah peserta didik .... Murid
Jumlah Tenaga Kependidikan 4....2 Guru
Jumlah Tenaga Non Kependidikan 1....6 Orang
Jumlah Pembina Adiwiyata ....45 Orang
Jumlah Sampah yang Ditimbulkan 8 ....kg/ hari
Jumlah sampah yang diolah 5 ....kg/ hari
menjadi kegiatan 3 R
Produksi Kompos Padat 12.... kg/ bulan
Produksi Kompos Cair 15 ....kg/ bulan
Jumlah Biopori 90.... buah
Jumlah Sumur resapan 5 .... sumur
Jumlah Tanaman Penghijauan 3 Th. 2014 = ...60 pohon
tahun terakhir disertakan bukti Foto Th. 2015 = ...90 pohon
Th. 2016 = ...5 pohon
Th 2017 = ... pohon
Jenis tanaman yang dimiliki di
lingkungan sekolah Nama Usia/ Jumlah
Tahun
 FORMULIR SURVEI PERHITUNGANBEBAN EMISI

CALON SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL & CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI

Nama sekolah : ………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………..

1. Survey volume timbulan sampah di sekolah :

Nama
Alamat
Kapasitas TPS

Volume
Sampah/Hari

Volume sampah
diangkut /Hari
Jenis pengangkut
dan Lama
Penurunan Sampah
Kendaraan Lain X1 X2 X3 X3
(sebut Jenis)
Jumlah
Lama Berhenti
Peralatan X1 X2 X3 X4
Digunakan
Jumlah
Daya
Jenis Bahan Bakar
Volume Bahan
Bakar/Bulan
Keterangan :

TPS :(TempatpengumpulanSampahSementara) di sekolah

X1 – x4 :Jeniskendaraanangkutberdasarkanjenisnya (bermotor, gerobak, trukdll)
2. Survei informasi/ data beban emisi di sekolah
Nama Sekolah :
Alamat :
Tingkatan : SD SMP SMA SMK

Perlengkapan Lainnya (Sebut

Genset Boiler Kompor Gas
Dimiliki jenisnyamisal : AC dll)
Jumlah
Daya
Jenis Bahan Bakar
Volume Bahan
Bakar/Bulan
Perparkiran
Kapasitas Maks

Jumlah Kendaraan
(Mobil/Motor)
Parkir/Hari
Rata-rata Lama Parkir

Keterangan :
Lingkari tingkat sekolah sesuai jenjang pendidikan