INSTRUMEN PEMANTAUAN KEGIATAN PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK (PSN)

Nama Sekolah : .................................................................

Alamat Sekolah : .................................................................
Akreditasi Sekolah : A /B /C /TA

No Komponen Ada Tidak Keterangan

. Ada
1 Sekolah memiliki program
kerja/kegiatan PSN
2 SK/Surat Tugas Kepanitiaan PSN
3 MOU Sekolah dengan
Puskesmas/pihak terkait, RT/RW,
Kader Jumantik
4 Kegiatan Pemanfaatan Barang Bekas
5 Jadwal kegiatan menaburkan bubuk
Abate di sekolah
6 Sosialisasi PSN kepada warga
sekolah oleh Kader
UKS/PMR/Sekolah (Foto kegiatan,
notulen)
7 Pelaksanaan Kegiatan 3 M Plus
(Menguras/Menutup/Mengubur)
8 Tulisan Himbauan untuk
Pemberantasan Sarang Nyamuk
9 Menanam tanaman pengusir nyamuk
(serai, lavender, daun selasih/basil,
zodia, kamboja, catnip, cengkeh, dll)

Catatan :...........................................................................................................................
Tindak lanjut : ..........................................................................................................................

.................................... 20....
KEPALA SEKOLAH, PENGAWAS
SEKOLAH,

............................ .......................................