Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR SURVEI PERHITUNGAN BEBAN EMISI

CALON SEKOLAH ADIWIYATA PROVINSI,NASIONAL & CALON SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI

(dalam bentuk softfile)

Nama sekolah : …………………………………………………………………………………………..


Alamat : …………………………………………………………………………………………..

1. Survei volume timbulan sampah di sekolah :

Nama Sekolah :
Alamat :
Kapasitas TPS :

Volume
Sampah/Hari        
Volume sampah
diangkut /Hari        
Jenis pengangkut
dan Lama
Penurunan Sampah        
Kendaraan Lain X1 X2 X3 X3
(sebut Jenis)
Jumlah        
Lama Berhenti        
Peralatan X1 X2 X3 X4
Digunakan
Jumlah        
Daya        
Jenis Bahan Bakar        
Volume Bahan
Bakar/Bulan        

Keterangan :

TPS : (Tempat pengumpulan Sampah Sementara) di sekolah


X1 – x4 : Jenis kendaraan angkut berdasarkan jenisnya (bermotor, gerobak, truk dll)
2. Survei informasi/ data beban emisi di sekolah

Nama Sekolah :
Alamat :
Tingkatan : SD SMP SMA SMK

Lainnya (Sebut jenis nya


Perlengkapan Dimiliki Genset Boiler Kompor Gas
misal : AC dll)
Jumlah        
Daya        
Jenis Bahan Bakar        
Volume Bahan
Bakar/Bulan        
Perparkiran
Kapasitas Maks        

Jumlah Kendaraan
(Mobil/Motor)
Parkir/Hari        
Rata-rata Lama Parkir        

Keterangan :
Lingkari tingkat sekolah sesuai jenjang pendidikan

Anda mungkin juga menyukai