DUPAK - ADI-WINARYO - PRWT - PENYELIA (3c-d) III D Jan 2017 - Des 2017

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN
BULAN JANUARI 0
NAMA : ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP : 19661019 198803 1 006
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I / III d UNIT ORGAN
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABU
UNIT KERJA : IRNA II / R.16 PROVINSI
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. 2 Implementasi keperawatan
b. Melakukan upaya preventif pada :
1) Individu
c) Melakukan isolasi pasien sesuai
kondisinya 0.24 Pertindakan
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute &

chronic care) dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

suhu tubuh :
c) Memfasilitasi lingkungan dengan
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan
kebutuhan
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien
c, Terampilan tindakan keperawatan 0.12 Perpasien
B. Pengelolan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen
IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang
pelayanan keperawatan
1. Mengikuti seminar/ lokakarya
international/nasional sbg :
c. Peserta 1 Kali
C. Keanggotaan dalam organisisasi profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

b. Anggota aktif 0.75 Kali
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang
TRI PRANAWANINGSIH, S.Kep.Ns

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1
UNIT ORGANISASI : RSUD Dr SAIFUL ANWAR

KOTA /KABUPATEN : MALANG
PROVINSI : Jawa Timur
- 165.885
AN, TANGGAL JML ANGKA
Jml
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 11
- 39
-
- - 80
- - 83
- - 86
- - 115
- - 119
- -
MALANG JANUARI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN PEBRUARI 0

NIP : 19661019 198803 1 006
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUP

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a. Melakukan upaya promotif, pada :

1) Individu
c) Mengidentfikasi kebutuhan
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan
2) Kelompok Pertindakan
a) Melaksanakan pendidikan
kesehatan 0.17 Pertindakan
b) Membentuk dan mempertahankan

keberadaan kelompok masyarakat
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan

1) Individu
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute

& chronic care) dalam rangka pemenuhan
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

rasa nyaman :
c) Mengatur posisi pasien dengan
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan
d) Mengatur posisi kepala, leher,

tulang punggung untuk
meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan
neurologis
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg
kasus cedera :
a) Melakukan isolasi pasien

innosupresa 0.1 Pertindakan
b) Memberikan pertolongan
kesehatan dalam situasi gawat
0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :
a) Melakukan komunitas terapeutik

dalam pemberian asuhan 0.05 Pertindakan
keperawatan
c) Melakukan terapi aktifitas

kelompok (TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan
d) Melakukan terapi aktifitas

kelompok (TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan
e) Melakukan komunikasi dengan

klien dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan
ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada
saat menjelang ajal (dying care) 0.11 Pertindakan

rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman 0.24 Pertindakan
12) Melakukan implentasi keperawatan

yang khusus :

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) Melakukan tindakan keperawatan
spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien.
1) Manajemen nyeri pada setiap

kondisi 0.18 Pertindakan
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan

4) Melakukan perawatan CVC
dan port a cach 0.18 Pertindakan
5) Melakukan perawatan pasien

transplantasi sumsm tulang 0.08 Pertindakan
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan
terapi)
7) Menyiapkan pasien untuk
tindakan Brachioterapi 0.18 Pertindakan
15) Melakukan tindakankeperawatan pd

pasien dengan intervensi pembedahan
dengan resiko tinggi (beda jantung,
bedah saraf,dll) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan

b) Post operasi 0.24 Pertindakan
e. Melakukan perawatan palitatif :
1) Memberikan perawatan pada pasien
menjelang ajal sampai meninggal 0.1 Pertindakan
2) Memberikan dukungan dalam proses

kehilangan, berduka dan kematian 0.07 Pertindakan

terminal 0.24 Perpasien

pada tahap:
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

C. Pengabdian masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan
0.5 per kali
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang per kali

kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bdiang
kesehatan
0.25 per kali
b. Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu
0.25 per kali
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali

III PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN
A. Pembuatan Karya Tulis / Karya Ilmiah di bidang
Keperawatan
1. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survei dan evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

12.5 buku
diedarkan secara nasional
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah

pengkajian, survei & evaluasi di bidang
pelayanan Keperawatan yg tdk dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku 8 buku
b) Dalam bentuk majalah 4 naskah
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan

Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
Keperawatan yang dipublikasikan

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan
diedarkan secara nasional 8 buku
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI

4 naskah
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan

Keperawatan yang tidak dipublikasikan

b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang
2 naskah
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan
melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah
pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1. Sebagai ketua peneliti setiap
12.5 penelitian
2. Sebagai anggota peneliti setiap
6 penelitian
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang di
publikasikan dalam bentuk :
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secara
nasional 7 buku
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI

3.5 majalah
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-

bahan lain di Bidang pelayanan Keperawatan
yang tidak di publikasikan dalam bentuk :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku
b) Makalah 1.5 naskah

3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
2 naskah
dalam penerbitan.
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan
terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

keperawatan 2 pedoman
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang

pelayanan keperawatan 2 juklak
3.
Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan Juknis
keperawatan
2
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang Produk

5 teknologi

A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

a. Pemasaran 3 Kali
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali
c. Peserta 1 Kali
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a. Pengurus aktif 1 Kali
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun
b. Anggota 0.75 Tahun
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam
bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah
c. Magister (S2) 10 Ijazah
d. Doktor (S3) 15 Ijazah

G. Keanggotaan komite keperawatan
1. Sebagai ketua 1 Tahun
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun

H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di
kelas atau laha praktek
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di Per orang/jam
kelas atau lahan praktek
0.15
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan
tugas pokok
Menjadi anggota tim kelompok kerja
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan
Menjalankan tugas dari kementerian
2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat dibawahnya (100%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
Melakukan kegiatan jenjang jabatan SATU tingkat diatasnya (80%)

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1
NIT ORGANISASI : RSUD Dr SAIFUL ANWAR

OTA /KABUPATEN : MALANG
ROVINSI : Jawa Timur
- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG PEBRUARI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN MARET 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:
c, Terampilan tindakan keperawatan 0.12 Perpasien

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG MARET 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN APRIL 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG APRIL 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN MEI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG MEI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN JUNI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG JUNI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN JULI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG JULI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN AGUSTUS 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG AGUSTUS 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN SEPTEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG SEPTEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
MALANG OKTOBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN NOPEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1) Individu

suhu tubuh :
kebutuhan

pada tahap:


JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1
ORGANISASI : RSUD Dr SAIFUL ANWAR

/KABUPATEN : MALANG
: Jawa Timur
-
GAL JML ANGKA
Jml
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG NOPEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN DESEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1) Individu

suhu tubuh :
kebutuhan
rekreasi :

pada tahap:


JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1
ORGANISASI : RSUD Dr SAIFUL ANWAR

/KABUPATEN : MALANG
: Jawa Timur
- 165.885
GAL JML ANGKA
Jml
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 11
39
- -
56
- -
- - 80
- - 83
- - 86
- - 119 12
- -
MALANG DESEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
LAPORAN KEGIATAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 0

NIP : 19661019 198803 1 006
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I / III d UNIT ORGANISASI
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABUPATEN
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRES

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL JAN PEBR MAR APRIL MEI JUNI JML A.K JULI
1) Individu
pendidikan kesehatan 0.24 Pertindakan - - - - - - - - -
b. Melakukan upaya preventif pada : - - - - - - - - -

1) Individu - - - - - - - - -
kondisinya 0.24 Pertindakan - - - - - - - - -

suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan - - - - - - - - -
kebutuhan
komunitas : - - - - - - - - -

dalam pemberian asuhan 0.05 Pertindakan - - - - - - - - -
keperawatan
rekreasi : - - - - - - - - -
yang tenang dan aman 0.24 Pertindakan - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien - - - - - - - - -
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien - - - - - - - - -

NO URAIAN KEGIATAN
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen - - - - - - - - -


b. Anggota aktif 0.75 Kali - - - - - - - - -
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
TAN
P-2
: RSUD Dr SAIFUL ANWAR

EN : MALANG
: Jawa Timur
- 165.885
165.885
JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
AGUST SEPT OKT NOP DES JML KREDIT
A.K
- - - - - - - - 6
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 11
- - - - - - - - 39
- - - - - - - -
- - - - - - - - 45
- - - - - - - -
- - - - - - - - 56
- - - - - - - -
- - - - - - - - 80
- - - - - - - - 83
0
A.K
- - - - - - - - 86
- - 0 0 0 0 - - 119 12
MALANG Desember 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN ASUHAN KEPERAWATAN
TAHUN 0

NIP : 19661019 198803 1 006
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I / III d
JABATAN : Perawat Penyelia
UNIT KERJA : IRNA II / R.16 AK=
1) Individu
pendidikan kesehatan Pertindakan - X 0.24 =
1) Individu
kondisinya Pertindakan - X 0.24 =
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu
tubuh :
suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan - X 0.43 =

komunitas :

dalam pemberian asuhan Pertindakan - X 0.05 =
keperawatan

rekreasi :
yang tenang dan aman Pertindakan - X 0.24 =

pada tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - X 0.12 =
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien - X 0.12 =
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - X 0.24 =
b. Anggota aktif Kali - X 0.75 =
JUMLAH
MENGETAHUI MALANG Desember
Kepala ruang Yang membuat
TRI PRANAWANINGSIH, S.Kep.Ns ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19620807 198303 2 015 NIP. 19661019 198803 1 006
TAN
-
-
-
0
98803 1 006
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IN
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWA
DAN ANGKA KREDITNYA.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA : TRI PRANAWANINGSIH, S.Kep.Ns
NIP : 19620807 198303 2 015
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Kepala Ruang
Unit kerja : IRNA II / R.16
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Tk. I / III d
UNIT KERJA : IRNA II / R.16
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL SATUAN VOL ANGKA
HASIL KEG. KREDIT

1) Individu
pendidikan kesehatan Pertindakan - 0.24
2) Kelompok
kesehatan
Pertindakan - 0.17
b) Membentuk dan mempertahan kan
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - 0.16

1) Individu
kondisinya Pertindakan - 0.24
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi

dan rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan - 0.2

JML
HASIL KEG. KREDIT
meminimalisasi gangguan Pertindakan - 0.12
neurologis

suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan Pertindakan - 0.43
kebutuhan
8) Tindakan keperawatan yg berkaitan
dg kasus cedera : -

innosupresa Pertindakan - 0.1
kesehatan dalam situasi gawat Pertindakan - 0.15
darurat/bencana

dg komunitas :

dalam pemberian asuhan Pertindakan - 0.05
keperawatan

kelompok (TAK) smulasi persepsi Pertindakan - 0.1
kelompok (TAK) simulasi Pertindakan - 0.1
sensorik

klien dengan hambatan Pertindakan - 0.15
komunikasi
dg ibadah : -

saat menjelang ajal (dying care) Pertindakan - 0.11

dg rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan Pertindakan - 0.24
aman

yang khusus :
a) Melakukan tindakan
keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien.
1) Manajemen nyeri pada

setiap kondisi Pertindakan - 0.18
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - 0.5
dan port a cach Pertindakan - 0.18

JML
HASIL KEG. KREDIT
5) Melakukan perawatan
pasien transplantasi sumsm Pertindakan - 0.08
tulang (intra, post)
pasien dengan resiko radio Pertindakan - 0.16
aktif (radio terapi)
tindakan Brachioterapi
Pertindakan - 0.18
pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko tinggi
(beda jantung, bedah saraf,dll) pada -
tahap :
a) Pre-operasi Pertindakan - 0.24

b) Post operasi Pertindakan - 0.24
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - 0.1

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - 0.07

terminal Perpasien - 0.24

pada tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - 0.12
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien - 0.12
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - 0.24

kesehatan
per kali - 0.5
kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25
per kali - 0.25
c. Melakukan supervisi per kali - 0.025

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
JML
HASIL KEG. KREDIT
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
OKRASI REPUBLIK INDONESIA
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 6
- 7
- 8
- 11
- 28
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 29
- 39
- 40
- 41
- 45
- 47
- 48
- 49
- 52
- 56
- 57
- 59
- 60
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 61
- 62
- 63
- 68
- 69
- 74
- 77
- 78
- 80
- 83
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
-
-
-
-
-
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0
a Ruang
RANAWANINGSIH, S.Kep.Ns
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19620807 198303 2 015
Pangkat/ Golongan Ruang/TMT : 0
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

JML
HASIL KEG. KREDIT
Keperawatan

buku - 12.5
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - 6

a) Dalam bentuk buku buku - 8
b) Dalam bentuk majalah naskah - 4
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan /
Ulasan Ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang

diedarkan secara nasional buku - 8
naskah - 4

JML
HASIL KEG. KREDIT
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan /
pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan

b) Dalam bentuk makalah makalah - 3.5
5.
naskah - 2
melalui media masa
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada naskah - 2.5
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5
penelitian - 6
1. Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-

bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional buku - 7
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
LIPI majalah - 3.5
a) buku buku - 3
b) Makalah naskah - 1.5
naskah - 2
dalam penerbitan.
kesehatan

keperawatan pedoman - 2
pelayanan keperawatan juklak - 2
3.
Membuat ketentuan teknis di bidang Juknis
- 2

JML
HASIL KEG. KREDIT
pelayanan keperawatan teknologi - 5
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 111
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang pelayanan keperawatan sebagai berikut :

JML
HASIL KEG. KREDIT
A. Pengajar / pelatih di bidang pelayanan

keperawatan
Mengajar /melatih di bidang pelayanan jpl

keperawatan
- 0.5

a. Pemasaran Kali - 3
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - 2
c. Peserta Kali - 1
a. Ketua Kali - 1.5
b. anggota Kali - 1

a. Pengurus aktif Kali - 1
b. Anggota aktif Kali - 0.75
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - 1

b. Anggota Tahun - 0.75

JML
HASIL KEG. KREDIT
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
Satyalencana Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - 3

b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - 2
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - 1
bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - 4
b. Sarjana (S1) Ijazah - 5
c. Magister (S2) Ijazah - 10
d. Doktor (S3) Ijazah - 15
1. Sebagai ketua Tahun - 1
2. Sebagai wakil ketua Tahun - 0.75
3. Sebagai angggota Tahun - 0.5
- 0.15
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan
dengan tugas pokok
1. keperawatan
Per kegiatan - 0.25
2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - 0.5
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
ATAN
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 122
- 123
- 124
- 125
- 125
- 125
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN FUNGSIONAL/TEKN

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT *)

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan Jabatan Fungsional Perawat sebagai berikut :
JML
HASIL KEG. KREDIT
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang
pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat - 15

2 Lamanya 641 - 960 jam Sertfikat - 9
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat - 0.5
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat - 1.5
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
*) Coret yang tidak perlu
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
SIONAL/TEKNIS
ai berikut :
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 0.000
- 165.885
- -165.885
-
-
-
-
-
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

JML
HASIL KEG. KREDIT
I. A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah - 60
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
SIONAL/TEKNIS
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : MALANG Desembe
1. Surat Pernyataan Melakukan kegiatan MENGETAHUI,
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGSIH, S.
NIP. 19620807 198303 2 01
IV. Catatan Pejabat Pengusul :

1. MALANG
2. DIREKTUR RSUD Dr.SAIFUL AN
3.
dr. RESTU KURNIA TJAH

Pembina Utama M
NIP. 19590829 1987
V. Catatan Anggota Tim Penilai :

MALANG
Rudi Handoko, S.Kep.Ns Muhali, S.Kep.Ns Anis Ekowati, S.Kep.Ns Ratna Susil
NIP.19720531 199312 1 001 NIP.19761001 200701 1 011 NIP.19711102 199702 2 002 NIP.19730318 19
VI. Catatan Ketua Tim Penilai :
MALANG
SITI MASAMAH, S. Kep.

NIP. 19580214 1982
Desember 0
NGSIH, S.Kep.Ns
8303 2 015
0
SAIFUL ANWAR MALANG
RNIA TJAHJANI, M.Kes

Utama Madya
829 198703 2 002
atna Susilowati, S.Kep.Ns

9730318 199703 2 002
, S. Kep. Ners,MM.Kes
214 198210 2 002
LAPORAN HARIAN ASUHAN
BULAN JANUA

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
1
komunitas :

keperawatan

pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien 1
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen 1


JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
SUHAN KEPERAWATAN
JANUARI 2017 P-1

2.413
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL JML ANGKA
Jml
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 2 0.48
1 2 0.86
1 1 0.05
1 2 0.24
1 1 2 0.24
1 2 0.48
0.083 0.083 0.06

- 2.413
MALANG JANUARI 2017
Yang bersangkutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN PEBRU

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
1
komunitas :

keperawatan 1
yang khusus :

pasien.

1
pada tahap:
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
SUHAN KEPERAWATAN
PEBRUARI 2017 P-1

2.403
Jml
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 1 3 0.72
1 2 0.86
1 2 0.10
1 0.18
1 0.12
1 1 0.12
1 0.24
0.083 0.083 0.06
- 2.403
MALANG PEBRUARI 2017

Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN MAR

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
1
komunitas :

keperawatan
2 1
yang khusus :

pasien.

1
pada tahap:
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien 1
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
SUHAN KEPERAWATAN
MARET 2017 P-1

2.423
Jml
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 1 3 0.72
1 0.43
1 1 5 0.25
1 2 0.36
1 1 0.12
1 2 0.24
1 0.24
0.083 0.083 0.06

- 2.423
MALANG MARET 2017

Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN APR

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
komunitas :

keperawatan
1
yang khusus :

1
pada tahap:
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
SUHAN KEPERAWATAN
APRIL 2017 P-1

2.403
Jml
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 0.24
1 1 2 0.86
1 2 0.10
1 1 3 0.54
1 1 0.12
1 2 0.24
1 0.24
0.083 0.083 0.06

- 2.403
MALANG APRIL 2017

Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN ME

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
1
komunitas :

keperawatan
1
yang khusus :

1
pada tahap:
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
SUHAN KEPERAWATAN
MEI 2017 P-1

2.413
Jml
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 2 0.48
1 2 0.86
1 0.05
1 2 0.36
1 1 0.12
1 1 2 0.24
1 0.24
0.083 0.083 0.06

- 2.413
MALANG MEI 2017
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN JUNI 2017

NIP : 19661019 198803 1 006
JABATAN : Perawat Penyelia KOTA /KABU

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
1 1 1
komunitas :

keperawatan
1 1
yang khusus :

pada tahap:
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien 1 1
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

2.413
N, TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 0.24
3 1.29
2 0.10
- -
1 2 0.24
2 0.24
1 0.24
0.083 0.083 0.06

- 2.413
MALANG JUNI 2017

Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN JUL

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
komunitas :

keperawatan
1 1
yang khusus :

1
pada tahap:
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
ASUHAN KEPERAWATAN
JULI 2017 P-1

2.423
Jml
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 1 3 0.72
- -
1 1 4 0.20
1 2 0.36
1 1 2 0.24
1 3 0.36
1 2 0.48
0.083 0.083 0.06

- 2.423
MALANG JULI 2017

Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN AGUS

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
komunitas :

keperawatan
1
yang khusus :


pada tahap:
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
SUHAN KEPERAWATAN
AGUSTUS 2017 P-1

2.403
Jml
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 1 3 0.72
1 1 0.43
1 0.05
1 1 0.18
1 2 0.24
1 1 2 0.24
1 2 0.48
0.083 0.083 0.06

- 2.403
MALANG AGUSTUS 2017
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN SEPTEM

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
komunitas :

keperawatan
2
yang khusus :

1
pada tahap:
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
SUHAN KEPERAWATAN
SEPTEMBER 2017 P-1

2.423
Jml
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 2 0.48
1 1 0.43
1 1 1 5 0.25
1 2 0.36
1 1 2 0.24
1 1 3 0.36
1 0.24
0.083 0.083 0.06

- 2.423
MALANG SEPTEMBER 2017
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP.19661019 198803 1 006
BULAN OKTOB

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8
1) Individu

suhu tubuh :
kebutuhan
komunitas :

keperawatan
1
yang khusus :


pada tahap:


JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
ASUHAN KEPERAWATAN
OKTOBER 2017 P-1

2.403
Jml
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 1 0.24
1 1 2 0.86
1 2 0.10
1 1 1 3 0.54
1 1 2 0.24
1 1 0.12
1 0.24
0.083 0.083 0.06

- 2.403
MALANG OKTOBER 2017

Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN NOPEM

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8
1) Individu

suhu tubuh :
kebutuhan
komunitas :

keperawatan
1 2
yang khusus :

1
pada tahap:


JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
ASUHAN KEPERAWATAN
NOPEMBER 2017 P-1

2.423
Jml
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 1 0.24
1 1 2 0.86
1 1 1 6 0.30
1 2 0.36
1 0.12
1 1 2 0.24
1 0.24
0.083 0.083 0.06

- 2.423
MALANG NOPEMBER 2017

Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN DESEM

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8
1) Individu
1
suhu tubuh :
kebutuhan
komunitas :

keperawatan
1
yang khusus :

1
pada tahap:


JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
ASUHAN KEPERAWATAN
DESEMBER 2017 P-1

2.433
Jml
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 1 3 0.72
1 1 0.43
1 1 1 4 0.20
1 1 3 0.54
1 1 0.12
1 1 0.12
1 1 0.24
0.083 0.083 0.06

- 2.433
MALANG DESEMBER 2017

Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
LAPORAN KEGIATAN BULANAN A
TAHUN

NIP : 19661019 198803 1 006
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMEST

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL JAN PEBR MAR APRIL
b. Melakukan upaya preventif pada : - - - -
1) Individu - - - -
kondisinya 0.24 Pertindakan 2 3 3 1

suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan 0.43 Pertindakan 2 2 1 2
kebutuhan
komunitas : - - - -

dalam pemberian asuhan 0.05 Pertindakan 1 2 5 2
keperawatan

yang khusus :

pasien.

kondisi 0.18 Pertindakan - 1 2 3

- - - -
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan 0.12 Perpasien 2 1 1 1
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.12 Perpasien 2 1 2 2
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen 2 1 1 1
ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA SEMEST
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL JAN PEBR MAR APRIL

c. Peserta 1 Kali - - - -
b. Anggota aktif 0.75 Kali 0.083 0.083 0.083 0.083
JUMLAH
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
LANAN ASUHAN KEPERAWATAN
2017 P-2

28.970
KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
MEI JUNI JML JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML KREDIT
A.K A.K
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
2 1 12 2.880 3 3 2 1 1 3 13 3.120 6.000
2 3 12 5.160 - 1 1 2 2 1 7 3.010 8.170
- - - - - - - - - - - - -
1 2 13 0.650 4 1 5 2 6 4 22 1.100 1.750
2 - 8 1.440 2 1 2 3 2 3 13 2.340 3.780
- - - - - - - - - - - - -
1 2 8 0.960 2 2 2 2 1 1 10 1.200 2.160

2 2 11 1.320 3 2 3 1 2 1 12 1.440 2.760
1 1 7 1.680 2 2 1 1 1 1 8 1.920 3.600

KERJA SEMESTER-1 JUMLAH JUMLAH PRESTASI KERJA SEMESTER-2 JUMLAH JML ANGKA
MEI JUNI JML JULI AGUST SEPT OKT NOP DES JML KREDIT
A.K A.K
- - - - - - - - - - - - -
0.083 0.083 0.50 0.375 0.083 0.083 0.083 0.083 0.083 0.083 0.50 0.375 0.750
28.970
MALANG Desember 2017

Yang bersangkutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
TAHUN 2017

NIP : 19661019 198803 1 006
UNIT KERJA : IRNA II / R.16 AK=

1) Individu
kondisinya Pertindakan 25 X 0.24 =
tubuh :
suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan 19 X 0.43 =

komunitas :
dalam pemberian asuhan Pertindakan 35 X 0.05 =
keperawatan
12) Melakukan implentasi keperawatan yang
khusus :

pasien.

kondisi Pertindakan 21 X 0.18 =

pada tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien 18 X 0.12 =
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien 23 X 0.12 =
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 15 X 0.24 =
b. Anggota aktif Kali 1 X 0.75 =
JUMLAH
MENGETAHUI MALANG Desember


NIP. 19620807 198303 2 015 NIP. 19661019 198803 1 006
TAN
28.970
6.000
8.170
1.750
3.780
2.160
2.760
3.600
0.750
28.970
2017
98803 1 006
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT

1) Individu
2) Kelompok
kesehatan
Pertindakan - 0.17

1) Individu
kondisinya Pertindakan 25 0.24

dan rasa nyaman :

JML
HASIL KEG. KREDIT
neurologis

suhu tubuh :
suhu yang sesuai dengan Pertindakan 19 0.43
kebutuhan
dg kasus cedera : -

darurat/bencana

dg komunitas :

dalam pemberian asuhan Pertindakan 35 0.05
keperawatan

sensorik

komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :
aman

yang khusus :

setiap kondisi Pertindakan 21 0.18

JML
HASIL KEG. KREDIT
Pertindakan - 0.18
tahap :




pada tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien 18 0.12
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien 23 0.12
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen 15 0.24

kesehatan
per kali - 0.5
kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25
per kali - 0.25

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
JML
HASIL KEG. KREDIT
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 6
- 7
- 8
6.000 11
- 28
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 29
8.170 39
- 40
- 41
1.750 45
- 47
- 48
- 49
- 52
- 56
3.780 57
- 59
- 60
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 61
- 62
- 63
- 68
- 69
- 74
- 77
- 78
2.160 80
2.760 83
3.600 86
- 87
- 88
- 89
- 90
-
-
-
-
-
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
28.22
2017
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT
Keperawatan

buku - 12.5
b.


naskah - 4

JML
HASIL KEG. KREDIT
dipublikasikan

5.
naskah - 2
melalui media masa
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5
penelitian - 6

keperawatan
LIPI majalah - 3.5
a) buku buku - 3
naskah - 2
dalam penerbitan.
kesehatan

3.
- 2

JML
HASIL KEG. KREDIT
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 111
0
2017
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT

keperawatan

keperawatan
- 0.5

c. Peserta Kali - 1
a. Ketua Kali - 1.5
b. anggota Kali - 1

b. Anggota aktif Kali 1 0.75
Perawat


JML
HASIL KEG. KREDIT

bidang tugasnya
- 0.15
dengan tugas pokok
1. keperawatan
Per kegiatan - 0.25
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
ATAN
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
0.750 119
- 120
- 121
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 122
- 123
- 124
- 125
- 125
- 125
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
0.75
2017
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006
JML
HASIL KEG. KREDIT

JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
*) Coret yang tidak perlu
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
SIONAL/TEKNIS
ai berikut :
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 0.000
- 165.885
- -165.885
-
-
-
-
-
0
2017
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
SIONAL/TEKNIS
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
0
2017
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN D
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONE
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PENYELIA
NOMOR :……………………
INSTITUSI: RSUD Dr SAIFUL ANWAR MASA PENILAIAN :
MALANG Bulan : 01 Januari -s/d- Bulan 31 Desember
KETERANGAN - PERORANGAN
1 NAMA : ADI WIARTO, AMd.Kep
2 NIP : 19661019 198803 1 006
3 NOMOR SERI KARPEG : E. 530331
4 TEMPAT & TANGGAL LAHIR : Malang, 19 Oktober 1966
5 JENIS KELAMIN : Laki-laki
6 PENDIDIKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan
PANGKAT & GOLONGAN RUANG /
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL : Penata Tk. I / III d
8 JABATAN PERAWAT :
Perawat Penyelia
9 Lama 21 : TAHUN 07
Masa Kerja Golongan
Baru 26 : TAHUN 00
10 Unit kerja IRNA II / R.16:
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PEN
LAMA BARU JUMLAH LAMA
2 Implementasi keperawatan
1) Individu
kondisinya 6.000 6.000
tubuh :
suhu yang sesuai dengan kebutuhan 8.170 8.170
komunitas :
dalam pemberian asuhan
keperawatan 1.750 1.750

khusus :
pasien.

kondisi 3.780 3.780
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a. Pengkajian keparawatan -
b. Diganosis keperawatan 2.160 2.160
c. Terampilan tidakan keperawatan 2.760 2.760

No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PEN
LAMA BARU JUMLAH LAMA
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 3.600 3.600
JUMLAH-2 - 28.220 28.220 -

pelayanan keperawatan -
1. Mengikuti seminar/ lokakarya international/nasional

sbg : -
c. Peserta - -
C. Keanggotaan dlm organisisasi profesi Perawat -
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai : -
b. Anggota aktif 0.750 0.750
JUMLAH PENUNJANG 0.750 0.750 -
JUMLAH UTAMA 28.220 28.220 -
TOTAL ANGKA KREDIT 28.970 28.970
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : MALANG Desember
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGSIH, S.Kep

NIP. 19620807 198303 2 015
IV. Catatan Pejabat Pengusul :

1. MALANG Desember
2. DIREKTUR RSUD Dr.SAIFUL ANWAR
3.
dr. RESTU KURNIA TJAHJAN
Pembina Utama Mad
NIP. 19590829 198703

MALANG Desember
Rudi Handoko, S.Kep.Ns Muhali, S.Kep.Ns Anis Ekowati, S.Kep.Ns Ratna Susilowati, S
NIP.19720531 199312 1 001 NIP.19761001 200701 1 011 NIP.19711102 199702 2 002 NIP.19730318 19970

MALANG Desember
( SARIATI, S.Kep.Ns
NIP. 19720417 199703 2
YAGUNAAN DAN
BLIK INDONESIA
AL PERAWAT
Desember 2017
BULAN
BULAN
URUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
URUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
- -
- -
- -
sember 2017
GSIH, S.Kep.Ns
8303 2 015
sember 2017
SAIFUL ANWAR MALANG
NIA TJAHJANI, M.Kes
Utama Madya
29 198703 2 002
sember 2017
Susilowati, S.Kep.Ns
730318 199703 2 002
sember 2017
TI, S.Kep.Ns )
417 199703 2 011
BULAN JANUARI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



transplantasi sumsm tulang (
intra, post) 0.08 Pertindakan

terapi)


menjelang ajal sampai meninggal
0.1 Pertindakan



pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan

3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
63
- -
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG JANUARI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN PEBRUARI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG PEBRUARI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN MARET 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG MARET 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN APRIL 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG APRIL 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN MEI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG MEI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN JUNI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG JUNI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN JULI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG JULI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN AGUSTUS 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG AGUSTUS 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN SEPTEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG SEPTEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN OKTOBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG OKTOBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN NOPEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG NOPEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN DESEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG DESEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
TAHUN 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN

1) Individu
2) Kelompok Pertindakan - - - - - - - - -
kesehatan 0.17 Pertindakan - - - - - - - - -
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan - - - - - - - - -

1) Individu - - - - - - - - -

& chronic care) dalam rangka pemenuhan - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan - - - - - - - - -

meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan - - - - - - - - -
neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - -

innosupresa 0.1 Pertindakan - - - - - - - - -
0.15 Pertindakan - - - - - - - - -
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - -

keperawatan

kelompok (TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan - - - - - - - - -

kelompok (TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan - - - - - - - - -

klien dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan - - - - - - - - -

ibadah : - - - - - - - - -

saat menjelang ajal (dying care) 0.11 Pertindakan - - - - - - - - -

rekreasi : - - - - - - - - -

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
pasien.

kondisi 0.18 Pertindakan - - - - - - - - -
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan - - - - - - - - -

dan port a cach 0.18 Pertindakan - - - - - - - - -

transplantasi sumsm tulang 0.08 Pertindakan - - - - - - - - -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan - - - - - - - - -
terapi)
tindakan Brachioterapi 0.18 Pertindakan - - - - - - - - -
bedah saraf,dll) pada tahap : - - - - - - - - -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - - - - - - - - -

b) Post operasi 0.24 Pertindakan - - - - - - - - -
e. Melakukan perawatan palitatif : - - - - - - - - -
menjelang ajal sampai meninggal 0.1 Pertindakan - - - - - - - - -

kehilangan, berduka dan kematian 0.07 Pertindakan - - - - - - - - -

terminal 0.24 Perpasien - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN

kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - -

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - -
0.25 per kali - - - - - - - - -
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali - - - - - - - - -

Keperawatan

12.5 buku - - - - - - - - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - - - - - -

a) Dalam bentuk buku 8 buku - - - - - - - - -
b) Dalam bentuk majalah 4 naskah - - - - - - - - -

NO URAIAN KEGIATAN
diedarkan secara nasional 8 buku - - - - - - - - -

4 naskah - - - - - - - - -


b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - - - - - - - - -
5.
2 naskah - - - - - - - - -
melalui media masa
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - -
1.

nasional 7 buku - - - - - - - - -

3.5 majalah - - - - - - - - -


NO URAIAN KEGIATAN
a) buku 3 buku - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - -
2 naskah - - - - - - - - -
dalam penerbitan.
kesehatan

keperawatan 2 pedoman - - - - - - - - -

pelayanan keperawatan 2 juklak - - - - - - - - -
3.
keperawatan
2 - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - -

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl - - - - - - - - -

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - -

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
a. Pengurus aktif 1 Kali - - - - - - - - -
Perawat - - - - - - - - -
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun - - - - - - - - -

b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam - - - - - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam - - - - - - - - -

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - - - - - - - - -
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - - - - - - - - -
c. Magister (S2) 10 Ijazah - - - - - - - - -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - -
1. Sebagai ketua 1 Tahun - - - - - - - - -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - - - - - - - - -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
0.15 - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - -

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan - - - - - - - - -

NO URAIAN KEGIATAN

1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
TAN
P-1

EN : MALANG
: Jawa Timur
0 165.885
165.885
A.K
- - - - - - - - 6
- - - - - - - -
- - - - - - - - 7
- - - - - - - - 8
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 11
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 28
- - - - - - - - 29
P-2
A.K
- - - - - - - - 39
- - - - - - - -
- - - - - - - - 40
- - - - - - - - 41
- - - - - - - -
- - - - - - - - 45
- - - - - - - - 47
- - - - - - - - 48
- - - - - - - - 49
- - - - - - - -
- - - - - - - - 52
- - - - - - - -
- - - - - - - - 56
P-2
A.K
- - - - - - - - 57
- - - - - - - - 59
- - - - - - - - 60
- - - - - - - - 61
- - - - - - - - 62
- - - - - - - - 63
- - - - - - - -
- - - - - - - - 68
- - - - - - - - 69
- - - - - - - -
- - - - - - - - 74
- - - - - - - - 77
- - - - - - - - 78
- - - - - - - -
- - - - - - - - 80
- - - - - - - - 83
P-2
A.K
- - - - - - - - 86
- - - - - - - - 87
- - - - - - - - 88
- - - - - - - - 89
- - - - - - - - 90
- - - - - - - - 91
- - - - - - - - 92
- - - - - - - - 93
- - - - - - - - 94
P-2
A.K
- - - - - - - - 95
- - - - - - - - 96
- - - - - - - - 97
- - - - - - - - 98
- - - - - - - - 99
- - - - - - - - 100
- - - - - - - - 101
- - - - - - - - 102
- - - - - - - - 103
- - - - - - - - 104
P-2
A.K
- - - - - - - - 105
- - - - - - - - 106
- - - - - - - - 107
- - - - - - - - 108
- - - - - - - - 109
- - - - - - - - 110
- - - - - - - - 111
- - - - - - - - 112
- - - - - - - - 113
- - - - - - - - 114
- - - - - - - - 115
- - - - - - - -
- - - - - - - - 116
- - - - - - - - 117
P-2
KREDIT
JML ANGKA
A.K
- - - - - - - - 118
- - - - - - - - 119
- - - - - - - -
- - - - - - - - 120
- - - - - - - - 121
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 122
- - - - - - - - 123
- - - - - - - - 124
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 125
- - - - - - - - 125
- - - - - - - - 125
- - - - - - - - 125
- - - - - - - - 126
- - - - - - - - 127
- - - - - - - - 128
- - - - - - - -
- - - - - - - - 129
- - - - - - - -
- - - - - - - - 130
- - - - - - - - 131
0
P-2
A.K
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
MALANG 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
TAHUN 0

NIP : 19661019 198803 1 006
JABATAN : Perawat Penyelia AK=
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)

I.
1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah x 60 =
B. Pendidikan dan Latihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat x 15 =
2 Lamanya 641 - 960 jam Sertfikat x 9 =
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat x 0.5 =

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat x =
1.5

1) Individu
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan
Pertindakan - X 0.17 =
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - X 0.16 =

1) Individu

rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan - X 0.2 =
d) Mengatur posisi kepala, leher, tulang

punggung untuk meminimalisasi
gangguan neurologis Pertindakan - X 0.12 =

tubuh :

kasus cedera : -

innosupresa Pertindakan - X 0.1 =
b) Memberikan pertolongan kesehatan

dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan
- X 0.15 =

komunitas :

keperawatan
c) Melakukan terapi aktifitas kelompok

(TAK) smulasi persepsi Pertindakan - X 0.1 =
d) Melakukan terapi aktifitas kelompok

(TAK) simulasi sensorik Pertindakan - X 0.1 =
e) Melakukan komunikasi dengan klien

dengan hambatan komunikasi Pertindakan - X 0.15 =

ibadah : -
a) Melakukan pendampingan pada saat

menjelang ajal (dying care) Pertindakan - X 0.11 =
rekreasi :

khusus :

pasien.

kondisi Pertindakan - X 0.18 =
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - X 0.5 =

4) Melakukan perawatan CVC dan
port a cach Pertindakan - X 0.18 =

transplantasi sumsm tulang Pertindakan - X 0.08 =
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio Pertindakan - X 0.16 =
terapi)

bedah saraf,dll) pada tahap : -
a) Pre-operasi Pertindakan - X 0.24 =

b) Post operasi Pertindakan - X 0.24 =
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - X 0.1 =

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - X 0.07 =

terminal Perpasien - X 0.24 =

pada tahap:
c, Terampilan tidakan keperawatan
Perpasien - X 0.12 =

kesehatan
per kali - X 0.5 =

kesehatan
kesehatan
per kali - X 0.25 =
per kali - X 0.25 =
c. Melakukan supervisi per kali - X 0.025 =

Keperawatan

buku - X 12.5 =
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - X 6 =

pengkajian, survei & evaluasi di bidang pelayanan
Keperawatan yg tdk dipublikasikan
a) Dalam bentuk buku buku - X 8 =
b) Dalam bentuk majalah naskah - X 4 =


diedarkan secara nasional buku - X 8 =
naskah - X 4 =


b) Dalam bentuk makalah makalah - X 3.5 =
5.
naskah - X 2 =
melalui media masa
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah
di bidang pelayanan Keperawatan pada naskah - X 2.5 =
pertemuan ilmiah

penelitian - X 12.5 =
penelitian - X 6 =
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk :
1.

nasional buku - X 7 =

majalah - X 3.5 =
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan

lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak
di publikasikan dalam bentuk :
a) buku buku - X 3 =
b) Makalah naskah - X 1.5 =
naskah - X 2 =
dalam penerbitan.

kesehatan
keperawatan pedoman - X 2 =

pelayanan keperawatan juklak - X 2 =
3.
keperawatan
- X 2 =

pelayanan keperawatan teknologi - X 5 =

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl - X 0.5 =

a. Pemasaran Kali - X 3 =
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - X 2 =
c. Peserta Kali - X 1 =
a. Ketua Kali - X 1.5 =
b. anggota Kali - X 1 =

a. Pengurus aktif Kali - X 1 =
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - X 1 =

b. Anggota Tahun - X 0.75 =
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - X 3 =
b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - X 2 =
c 10 (sepuluh) tahun Piagam - X 1 =

Memperoleh Ijazah/ gelar yg tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - X 4 =
b. Sarjana (S1) Ijazah - X 5 =
c. Magister (S2) Ijazah - X 10 =
d. Doktor (S3) Ijazah - X 15 =

1. Sebagai ketua Tahun - X 1 =
2. Sebagai wakil ketua Tahun - X 0.75 =
3. Sebagai angggota Tahun - X 0.5 =
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas Per orang/jam
atau lahan praktek
- X 0.15 =

tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - X 0.25 =

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - X 0.5 =

1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =

1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
JUMLAH
MENGETAHUI MALANG

NIP. 19620807 198303 2 015 NIP. 19661019 198803 1 006
TAN
0 165.885
-165.885
-
-
-
-
-
-
-
-
- 6
- 7
- 8
- 11
- 28
- 29
- 39
- 40
- 41
- 45
- 47
- 48
- 49
- 52
- 56
- 57
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 68
- 69
- 74
- 77
- 78
- 80
- 83
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 125
- 125
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8803 1 006
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT

1) Individu
2) Kelompok
kesehatan
Pertindakan - 0.17

1) Individu

dan rasa nyaman :

JML
HASIL KEG. KREDIT
neurologis

suhu tubuh :
kebutuhan
dg kasus cedera : -

darurat/bencana

dg komunitas :

keperawatan

sensorik

komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :
aman

yang khusus :


JML
HASIL KEG. KREDIT
Pertindakan - 0.18
tahap :




pada tahap:

kesehatan
per kali - 0.5
kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25
per kali - 0.25

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
JML
HASIL KEG. KREDIT
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 6
- 7
- 8
- 11
- 28
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 29
- 39
- 40
- 41
- 45
- 47
- 48
- 49
- 52
- 56
- 57
- 59
- 60
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 61
- 62
- 63
- 68
- 69
- 74
- 77
- 78
- 80
- 83
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
-
-
-
-
-
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT
Keperawatan

buku - 12.5
b.


naskah - 4

JML
HASIL KEG. KREDIT
dipublikasikan

5.
naskah - 2
melalui media masa
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5
penelitian - 6

keperawatan
LIPI majalah - 3.5
a) buku buku - 3
naskah - 2
dalam penerbitan.
kesehatan

3.
- 2

JML
HASIL KEG. KREDIT
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 111
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT

keperawatan

keperawatan
- 0.5

c. Peserta Kali - 1
a. Ketua Kali - 1.5
b. anggota Kali - 1

Perawat


JML
HASIL KEG. KREDIT

bidang tugasnya
- 0.15
dengan tugas pokok
1. keperawatan
Per kegiatan - 0.25
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
ATAN
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 122
- 123
- 124
- 125
- 125
- 125
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006
JML
HASIL KEG. KREDIT

JUMLAH
MALANG
*) Coret yang tidak perlu Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
SIONAL/TEKNIS
ai berikut :
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 0.000
- 165.885
- -165.885
-
-
-
-
-
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
SIONAL/TEKNIS
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IND
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERA

NOMOR :……………………
MALANG Bulan : Januari -s/d- Bulan Desember
2 NIP : 19661019 198803 1 006
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL
: Penata Tk. I / III d
8 JABATAN PERAWAT :Perawat Penyelia

9 Lama : 22 TAHUN
Masa Kerja Golongan
Baru : 22 TAHUN
10 Unit kerja :IRNA II / R.16
UNSUR YANG DINILAI
No UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan

- -
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
- -
JUMLAH-1 - - -
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
1). Individu -
2). Keluarga -

LAMA BARU JUMLAH
3). Kelompok -
2
Implementasi keperawatan
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat -
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat -
pendidikan kesehatan - -
2) Kelompok
- -
pemerhati masalah kesehatan - -

1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi -
b) Melakukan restrain/ fiksasi pada
pasien -
kondisinya - -
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan dan perlindungan fisik
pada pasien untuk mencegah resiko
cidera -
e) Memantau perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, -
mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan
pelindung diri -
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute &
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :

a) Oksigen sederhana -
b) Memberikan bantuan hidup dasar -
c) Oksigenasi kompleks -
2) Pemenuhan kebutuhan Nutrisi :
a) Melakukan pengukuran -
antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral -
c) Memberikan nutrisi parenteral -
d) Manajemen mual muntah -

LAMA BARU JUMLAH
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
-
b) Memantau (menghitung)
keseimbangan cairan dan elektrolit -
c) Melakukan bladder training
-
d) Melakukan bladder re- training
-
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman :
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien -
b) Memasang alat bantu khusus lain
sesuai dengan kondisi -
rencana tindakan pembedahan
- -

gangguan neurologis - -
e) Mempertahankan posisi anatomis

pasien -
f) Melakukan fiksasi fisik. -
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan
5) tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang
mendukung istirahat -
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

-
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian

yang mendukung kenyamanan pada
pasien -
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien

-
c) Mamandikan pasien
-
d) Memberihkan mulut pasien

tubuh :
a) Melakukan kegiatan kompres

hangat/dingin -
b) Mempertahan suhu tubu saat
tindakan memasang warning
blanket -

suhu yang sesuai dengan kebutuhan
- -

LAMA BARU JUMLAH
kasus cedera :

innosupresa - -
dalam situasi gawat
darurat/bencana - -
c) Melakukan massage pada kulit

tertekan -
komunitas :

keperawatan -
-
- -
b) Memfasilitasi keluarga untuk
mengekpresikan perasaan -
(TAK) smulasi persepsi - -
(TAK) simulasi sensorik - -
dengan hambatan komunikasi - -
ibadah :

menjelang ajal (dying care)
-
-
- -
b) Memfasilitasi kebutuhan speritual
klien menjelang ajal -
rekreasi :

yang tenang dan aman
-
-
- -
khusus :
pasien.

kondisi - -
2) Perawatan luka -
3) Melakukan interfensi krisis - -

LAMA BARU JUMLAH
4) Melakukan perawatan CVC dan port
a cach - -
transplantasi sumsm tulang
( intra, post) - -

dengan resiko radio aktif (radio
terapi) - -
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi - -
8) Mendapingi pasien untuk tindakan
BMP ( Bone Morrow Punction) dan
LP (Lumbal punction) -
13)
Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : -

dengan resiko rendah (bedah minor) pd
tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
Melakukan tindakankeperawatan pd
dengan resiko tinggi (beda jantung, bedah
saraf,dll) pada tahap :
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
d. Melakukan upaya rehablitatif, pada individu :
a)
Melakukan Range of motion (ROM) pada
psien dengan berbagai kondisi -
b)
Melatih mobilisasi pada psien dengan
berbagai kondisi -
e. Melakukan perawatan paliatif :

menjelang ajal sampai meninggal -
-
- -
2)
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian -
-
- -

LAMA BARU JUMLAH
3)
Memberikan perawatan pada pasien
terminal - -
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
b. Diganosis keperawatan - -
c, Terampilan tidakan keperawatan -
-
- -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat -
-
- -
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan - -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

kesehatan - -
b.
Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu - -
c. Melakukan supervisi
- -
JUMLAH-2 0.000 - -

Keperawatan

pengkajian, survei dan evaluasi di bidang pelayanan

diedarkan secara nasional - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI - -

-
a. Dalam bentuk buku - -

b. Dalam bentuk majalah - -

LAMA BARU JUMLAH
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
LIPI - -
-
a) Dalam bentuk buku - -

b) Dalam bentuk makalah - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang - -
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah - -
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -

1. Sebagai ketua peneliti - -
2. Sebagai anggota peneliti - -
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain di
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk :
1.

nasional - -

- -
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di -
a) buku - -
b) Makalah - -
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam
penerbitan. - -
kesehatan - -
keperawatan - -
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang - -

LAMA BARU JUMLAH
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan
keperawatan - -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan - -
JUMLAH-2 0.000 0.000 0.000

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan - -


sbg : -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua - -
b. anggota - -
a. Pengurus aktif - -
b. Anggota aktif - -
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional -
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satyalencana Karya
Satyu : -
30 (tiga puluh tahun) - -

a.
20 (dua puluh tahun) - -
b.
10 (sepuluh) tahun - -
c
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
tugasnya -
a. Diploma III(D.III) - -
b. Sarjana (S1) - -
c. Magister (S2) - -
d. Doktor (S3) - -
G. Keanggotaan komite keperawatan -
1. Sebagai ketua - -
2. Sebagai wakil ketua - -
3. Sebagai angggota - -

LAMA BARU JUMLAH
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau laha praktek -
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas

atau lahan praktek - -
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan - -

2. kesehatan/kementerian terkait - -
JUMLAH PENUNJANG 0.000 0.000

JUMLAH UTAMA 0.000 0.000

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - -
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : MALANG

Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGSIH, S
NIP. 19620807 198303 2 0
IV. Catatan Pejabat Pengusul : MALANG

1.
2.
3.
(………………………………………
NIP.
MALANG
Ketua Tim Penilai
(………………………………………
NIP.
MALANG
(………………………………………
NIP.
ERI PENDAYAGUNAAN DAN
RASI REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2014
FUNGSIONAL PERAWAT
- Bulan Desember 0
N
2 BULAN
2 BULAN
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
KONTROL
SMT -
REK -
LAMP -
DUPAK -
- - -
1
2
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
3
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
- - -
91
92
93
94
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
110
111
- - -
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
129
130
131
- - -
- - -
0.000
0
TAHUI,
ANAWANINGSIH, S.Kep.Ns
620807 198303 2 015
……………………………….)
0
m Penilai
……………………………….)
……………………………….)
BULAN JANUARI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



transplantasi sumsm tulang (
intra, post) 0.08 Pertindakan

terapi)


menjelang ajal sampai meninggal
0.1 Pertindakan



pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan

3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
63
- -
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG JANUARI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN PEBRUARI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG PEBRUARI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN MARET 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG MARET 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN APRIL 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG APRIL 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN MEI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG MEI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN JUNI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG JUNI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN JULI 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG JULI 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN AGUSTUS 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG AGUSTUS 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN SEPTEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG SEPTEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN OKTOBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG OKTOBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN NOPEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG NOPEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
BULAN DESEMBER 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1) Individu


1) Individu


rasa nyaman :

neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera :

0.15 Pertindakan
darurat/bencana

komunitas :

keperawatan




ibadah :

rekreasi :

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
pasien.



(intra, post)
terapi)





pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

kesehatan
0.5 per kali

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali
0.25 per kali

Keperawatan

12.5 buku
b.


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

4 naskah


5.
2 naskah
melalui media masa
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian
6 penelitian
1.

nasional 7 buku

3.5 majalah


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
a) buku 3 buku

2 naskah
dalam penerbitan.
kesehatan


3.
keperawatan
2

5 teknologi


a. Pemasaran 3 Kali
c. Peserta 1 Kali
a. Ketua 1.5 Kali
b. anggota 1 Kali

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
D.
Perawat

Karya SatyA :

bidang tugasnya


0.15
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan


NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT HASIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
P-1

- 165.885
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 6
- - 7
8
- -
- - 11
- -
28
29
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
39
- -
40
- -
41
- -
45
- -
47
- -
48
- -
49
- -
52
- -
56
- -
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 57
- - 59
- - 60
61
- -
62
- -
- - 63
- - 68
- - 69
74
- -
77
- -
78
- -
- - 80
- - 83
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 86
- - 87
- -
- - 88
- - 89
- - 90
- - 91
- -
92
- - 93
- - 94
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
95
-
96
-
- - 97
- - 98
99
- -
100
- -
- - 101
- - 102
- -
103
- -
104
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 KREDIT
- - 105
- - 106
- -
107
-
108
-
-
109
-
110
- -
- -
111
112
- -
- - 113
- - 114
- - 115
- - 116
- - 117
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
KREDIT
JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- - 118
- - 119
- - 120
- - 121
- - 122
- - 123
- - 124
- - 125
- - 125
- - 125
- - 125
- - 126
- - 127
- - 128
- -
129
-
130
-
-
131
-
0
P-1
TANGGAL JML ANGKA
Jml
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
MALANG DESEMBER 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
TAHUN 0

NIP : 19661019 198803 1 006

NO URAIAN KEGIATAN

1) Individu
2) Kelompok Pertindakan - - - - - - - - -
kesehatan 0.17 Pertindakan - - - - - - - - -
pemerhati masalah kesehatan 0.16 Pertindakan - - - - - - - - -

1) Individu - - - - - - - - -

& chronic care) dalam rangka pemenuhan - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan 0.2 Pertindakan - - - - - - - - -

meminimalisasi gangguan 0.12 Pertindakan - - - - - - - - -
neurologis

NO URAIAN KEGIATAN
suhu tubuh :
kebutuhan
kasus cedera : - - - - - - - - -

innosupresa 0.1 Pertindakan - - - - - - - - -
0.15 Pertindakan - - - - - - - - -
darurat/bencana

komunitas : - - - - - - - - -

keperawatan

kelompok (TAK) smulasi persepsi 0.1 Pertindakan - - - - - - - - -

kelompok (TAK) simulasi sensorik 0.1 Pertindakan - - - - - - - - -

klien dengan hambatan komunikasi 0.15 Pertindakan - - - - - - - - -

ibadah : - - - - - - - - -

saat menjelang ajal (dying care) 0.11 Pertindakan - - - - - - - - -

rekreasi : - - - - - - - - -

yang khusus :
NO URAIAN KEGIATAN
pasien.

kondisi 0.18 Pertindakan - - - - - - - - -
3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan - - - - - - - - -

dan port a cach 0.18 Pertindakan - - - - - - - - -

transplantasi sumsm tulang 0.08 Pertindakan - - - - - - - - -
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio 0.16 Pertindakan - - - - - - - - -
terapi)
tindakan Brachioterapi 0.18 Pertindakan - - - - - - - - -
bedah saraf,dll) pada tahap : - - - - - - - - -
a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan - - - - - - - - -

b) Post operasi 0.24 Pertindakan - - - - - - - - -
e. Melakukan perawatan palitatif : - - - - - - - - -
menjelang ajal sampai meninggal 0.1 Pertindakan - - - - - - - - -

kehilangan, berduka dan kematian 0.07 Pertindakan - - - - - - - - -

terminal 0.24 Perpasien - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
pada tahap:

NO URAIAN KEGIATAN

kesehatan
0.5 per kali - - - - - - - - -

kesehatan
kesehatan
0.25 per kali - - - - - - - - -
0.25 per kali - - - - - - - - -
c. Melakukan supervisi 0.025 per kali - - - - - - - - -

Keperawatan

12.5 buku - - - - - - - - -
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6 naskah - - - - - - - - -

b) Dalam bentuk majalah 4 naskah - - - - - - - - -

NO URAIAN KEGIATAN
diedarkan secara nasional 8 buku - - - - - - - - -

4 naskah - - - - - - - - -


b) Dalam bentuk makalah 3.5 makalah - - - - - - - - -
5.
2 naskah - - - - - - - - -
melalui media masa
ilmiah di bidang pelayanan Keperawatan pada 2.5 naskah - - - - - - - - -
pertemuan ilmiah

12.5 penelitian - - - - - - - - -
6 penelitian - - - - - - - - -
1.

nasional 7 buku - - - - - - - - -

3.5 majalah - - - - - - - - -


NO URAIAN KEGIATAN
a) buku 3 buku - - - - - - - - -
b) Makalah 1.5 naskah - - - - - - - - -
2 naskah - - - - - - - - -
dalam penerbitan.
kesehatan

keperawatan 2 pedoman - - - - - - - - -

pelayanan keperawatan 2 juklak - - - - - - - - -
3.
keperawatan
2 - - - - - - - - -

5 teknologi - - - - - - - - -

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl - - - - - - - - -

a. Pemasaran 3 Kali - - - - - - - - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2 Kali - - - - - - - - -
c. Peserta 1 Kali - - - - - - - - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 Kali - - - - - - - - -
b. anggota 1 Kali - - - - - - - - -

NO URAIAN KEGIATAN
NO URAIAN KEGIATAN
a. Pengurus aktif 1 Kali - - - - - - - - -
Perawat - - - - - - - - -
a. Ketua/ Wakil ketua 1 Tahun - - - - - - - - -

b. Anggota 0.75 Tahun - - - - - - - - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa - - - - - - - - -
Karya SatyA : - - - - - - - - -
a. 30 (tiga puluh tahun) 3 Piagam - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam - - - - - - - - -
c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam - - - - - - - - -

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
bidang tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4 Ijazah - - - - - - - - -
b. Sarjana (S1) 5 Ijazah - - - - - - - - -
c. Magister (S2) 10 Ijazah - - - - - - - - -
d. Doktor (S3) 15 Ijazah - - - - - - - - -
1. Sebagai ketua 1 Tahun - - - - - - - - -
2. Sebagai wakil ketua 0.75 Tahun - - - - - - - - -
3. Sebagai angggota 0.5 Tahun - - - - - - - - -
- - - - - - - - -
0.15 - - - - - - - - -

- - - - - - - - -
tugas pokok
1. keperawatan
0.25 Per kegiatan - - - - - - - - -

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5 Per kegiatan - - - - - - - - -

NO URAIAN KEGIATAN

1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - - - - -
JUMLAH
PARAF ATASAN
MENGETAHUI
Kepala ruang

NIP. 19620807 198303 2 015
TAN
P-1

EN : MALANG
: Jawa Timur
0 165.885
165.885
A.K
- - - - - - - - 6
- - - - - - - -
- - - - - - - - 7
- - - - - - - - 8
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 11
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 28
- - - - - - - - 29
P-2
A.K
- - - - - - - - 39
- - - - - - - -
- - - - - - - - 40
- - - - - - - - 41
- - - - - - - -
- - - - - - - - 45
- - - - - - - - 47
- - - - - - - - 48
- - - - - - - - 49
- - - - - - - -
- - - - - - - - 52
- - - - - - - -
- - - - - - - - 56
P-2
A.K
- - - - - - - - 57
- - - - - - - - 59
- - - - - - - - 60
- - - - - - - - 61
- - - - - - - - 62
- - - - - - - - 63
- - - - - - - -
- - - - - - - - 68
- - - - - - - - 69
- - - - - - - -
- - - - - - - - 74
- - - - - - - - 77
- - - - - - - - 78
- - - - - - - -
- - - - - - - - 80
- - - - - - - - 83
P-2
A.K
- - - - - - - - 86
- - - - - - - - 87
- - - - - - - - 88
- - - - - - - - 89
- - - - - - - - 90
- - - - - - - - 91
- - - - - - - - 92
- - - - - - - - 93
- - - - - - - - 94
P-2
A.K
- - - - - - - - 95
- - - - - - - - 96
- - - - - - - - 97
- - - - - - - - 98
- - - - - - - - 99
- - - - - - - - 100
- - - - - - - - 101
- - - - - - - - 102
- - - - - - - - 103
- - - - - - - - 104
P-2
A.K
- - - - - - - - 105
- - - - - - - - 106
- - - - - - - - 107
- - - - - - - - 108
- - - - - - - - 109
- - - - - - - - 110
- - - - - - - - 111
- - - - - - - - 112
- - - - - - - - 113
- - - - - - - - 114
- - - - - - - - 115
- - - - - - - -
- - - - - - - - 116
- - - - - - - - 117
P-2
KREDIT
JML ANGKA
A.K
- - - - - - - - 118
- - - - - - - - 119
- - - - - - - -
- - - - - - - - 120
- - - - - - - - 121
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 122
- - - - - - - - 123
- - - - - - - - 124
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - - 125
- - - - - - - - 125
- - - - - - - - 125
- - - - - - - - 125
- - - - - - - - 126
- - - - - - - - 127
- - - - - - - - 128
- - - - - - - -
- - - - - - - - 129
- - - - - - - -
- - - - - - - - 130
- - - - - - - - 131
0
P-2
A.K
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
- - - - - - - -
MALANG 0
Yang bersankgutan
ADI WIARTO, AMd.Kep

NIP. 19661019 198803 1 006
TAHUN 0

NIP : 19661019 198803 1 006
JABATAN : Perawat Penyelia AK=
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)

I.
1. Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah x 60 =
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat
1 Lamanya Lebih dari 960 jam Sertfikat x 15 =
7 Lamanya kurang dari 30 jam Sertfikat x 0.5 =

C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan Sertfikat x =
1.5

1) Individu
2) Kelompok
pemerhati masalah kesehatan Pertindakan - X 0.16 =

1) Individu

rasa nyaman :
rencana tindakan pembedahan Pertindakan - X 0.2 =

gangguan neurologis Pertindakan - X 0.12 =

tubuh :

kasus cedera : -

innosupresa Pertindakan - X 0.1 =

dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan
- X 0.15 =

komunitas :

keperawatan

(TAK) smulasi persepsi Pertindakan - X 0.1 =

(TAK) simulasi sensorik Pertindakan - X 0.1 =

dengan hambatan komunikasi Pertindakan - X 0.15 =

ibadah : -

menjelang ajal (dying care) Pertindakan - X 0.11 =
rekreasi :

khusus :

pasien.

kondisi Pertindakan - X 0.18 =
3) Melakukan interfensi krisis Pertindakan - X 0.5 =

4) Melakukan perawatan CVC dan
port a cach Pertindakan - X 0.18 =

transplantasi sumsm tulang Pertindakan - X 0.08 =
(intra, post)
dengan resiko radio aktif (radio Pertindakan - X 0.16 =
terapi)

bedah saraf,dll) pada tahap : -
a) Pre-operasi Pertindakan - X 0.24 =

b) Post operasi Pertindakan - X 0.24 =
menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan - X 0.1 =

kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan - X 0.07 =

terminal Perpasien - X 0.24 =

pada tahap:
c, Terampilan tidakan keperawatan
Perpasien - X 0.12 =

kesehatan
per kali - X 0.5 =

kesehatan
kesehatan
per kali - X 0.25 =
per kali - X 0.25 =
c. Melakukan supervisi per kali - X 0.025 =

Keperawatan

buku - X 12.5 =
b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI naskah - X 6 =

b) Dalam bentuk majalah naskah - X 4 =

diedarkan secara nasional buku - X 8 =

naskah - X 4 =


b) Dalam bentuk makalah makalah - X 3.5 =
5.
naskah - X 2 =
melalui media masa
gagasan dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah
di bidang pelayanan Keperawatan pada naskah - X 2.5 =
pertemuan ilmiah

penelitian - X 12.5 =
penelitian - X 6 =
C. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk :
1.
nasional buku - X 7 =

majalah - X 3.5 =
2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan

lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak
di publikasikan dalam bentuk :
a) buku buku - X 3 =
b) Makalah naskah - X 1.5 =
naskah - X 2 =
dalam penerbitan.
kesehatan

keperawatan pedoman - X 2 =

pelayanan keperawatan juklak - X 2 =
3.
keperawatan
- X 2 =

pelayanan keperawatan teknologi - X 5 =

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan jpl - X 0.5 =

a. Pemasaran Kali - X 3 =
b. Pembahas/Moderator/narasumber Kali - X 2 =
c. Peserta Kali - X 1 =
a. Ketua Kali - X 1.5 =
b. anggota Kali - X 1 =

a. Pengurus aktif Kali - X 1 =
D. Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua Tahun - X 1 =

b. Anggota Tahun - X 0.75 =
Karya SatyA :
a. 30 (tiga puluh tahun) Piagam - X 3 =
b. 20 (dua puluh tahun) Piagam - X 2 =

c 10 (sepuluh) tahun Piagam - X 1 =
tugasnya
a. Diploma III(D.III) Ijazah - X 4 =
b. Sarjana (S1) Ijazah - X 5 =
c. Magister (S2) Ijazah - X 10 =

d. Doktor (S3) Ijazah - X 15 =
1. Sebagai ketua Tahun - X 1 =
2. Sebagai wakil ketua Tahun - X 0.75 =
3. Sebagai angggota Tahun - X 0.5 =
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas Per orang/jam
atau lahan praktek
- X 0.15 =

tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan - X 0.25 =

2. kesehatan/kementerian terkait Per kegiatan - X 0.5 =

1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =

1 - - - X - =
2 - - - X - =
3 - - - X - =
4 - - - X - =
5 - - - X - =
6 - - - X - =
7 - - - X - =
8 - - - X - =
9 - - - X - =
JUMLAH
MENGETAHUI MALANG

NIP. 19620807 198303 2 015 NIP. 19661019 198803 1 006
TAN
0 165.885
-165.885
-
-
-
-
-
-
-
-
- 6
- 7
- 8
- 11
- 28
- 29
- 39
- 40
- 41
- 45
- 47
- 48
- 49
- 52
- 56
- 57
- 59
- 60
- 61
- 62
- 63
- 68
- 69
- 74
- 77
- 78
- 80
- 83
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
- 111
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
- 122
- 123
- 124
- 125
- 125
- 125
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8803 1 006
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT

1) Individu
2) Kelompok
kesehatan
Pertindakan - 0.17

1) Individu

dan rasa nyaman :

JML
HASIL KEG. KREDIT
neurologis

suhu tubuh :
kebutuhan
dg kasus cedera : -

darurat/bencana

dg komunitas :

keperawatan

sensorik

komunikasi
dg ibadah : -


dg rekreasi :
aman

yang khusus :


JML
HASIL KEG. KREDIT
Pertindakan - 0.18
tahap :




pada tahap:

kesehatan
per kali - 0.5
kesehatan
kesehatan
per kali - 0.25
per kali - 0.25

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
JML
HASIL KEG. KREDIT
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -

1 - - - -
2 - - - -
3 - - - -
4 - - - -
5 - - - -
6 - - - -
7 - - - -
8 - - - -
9 - - - -
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 6
- 7
- 8
- 11
- 28
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 29
- 39
- 40
- 41
- 45
- 47
- 48
- 49
- 52
- 56
- 57
- 59
- 60
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 61
- 62
- 63
- 68
- 69
- 74
- 77
- 78
- 80
- 83
- 86
- 87
- 88
- 89
- 90
-
-
-
-
-
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN IV
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT
Keperawatan

buku - 12.5
b.


naskah - 4

JML
HASIL KEG. KREDIT
dipublikasikan

5.
naskah - 2
melalui media masa
pertemuan ilmiah

penelitian - 12.5
penelitian - 6

keperawatan
LIPI majalah - 3.5
a) buku buku - 3
naskah - 2
dalam penerbitan.
kesehatan

3.
- 2

JML
HASIL KEG. KREDIT
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
- 96
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 97
- 98
- 99
- 100
- 101
- 102
- 103
- 104
- 105
- 106
- 107
- 108
- 109
- 110
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 111
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN V
NOMOR 25 TAHUN 2014
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT

keperawatan

keperawatan
- 0.5

c. Peserta Kali - 1
a. Ketua Kali - 1.5
b. anggota Kali - 1

Perawat


JML
HASIL KEG. KREDIT

bidang tugasnya
- 0.15
dengan tugas pokok
1. keperawatan
Per kegiatan - 0.25
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
ATAN
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 112
- 113
- 114
- 115
- 116
- 117
- 118
- 119
- 120
- 121
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 122
- 123
- 124
- 125
- 125
- 125
- 125
- 126
- 127
- 128
- 129
- 130
- 131
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006
JML
HASIL KEG. KREDIT

JUMLAH
MALANG
*) Coret yang tidak perlu Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
SIONAL/TEKNIS
ai berikut :
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
- 0.000
- 165.885
- -165.885
-
-
-
-
-
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
NOMOR 25 TAHUN 2014


NIP : 19620807 198303 2 015
Menyatakan bahwa
NIP : 19661019 198803 1 006

JML
HASIL KEG. KREDIT
JUMLAH
MALANG
Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGS
NIP. 19620807 1983
PENDAYAGUNAAN
HUN 2014
UNGSIONAL PERAWAT
SIONAL/TEKNIS
JUMLAH
ANGKA KET/
KREDIT BUKTI FISIK
-
0
0
a Ruang
19620807 198303 2 015
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IND
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERA

NOMOR :……………………
MALANG Bulan : Januari -s/d- Bulan Desember
2 NIP : 19661019 198803 1 006
7
TERHITUNG MULAI TANGGAL
:
Penata Tk. I / III d
8 JABATAN PERAWAT :Perawat Penyelia
9 Lama : 22 TAHUN
Masa Kerja Golongan
Baru : 22 TAHUN
10 Unit kerja :IRNA II / R.16
UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU JUMLAH
I A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ( Ijazah/gelar)
1. Diploma III (D.III) Keperawatan

- -
Pendidikan (STPP) atau Sertifikat -
1 Lamanya Lebih dari 960 jam - -

2 Lamanya 641 - 960 jam - -
3 Lamanya 481 - 640 jam - -
4 Lamanya 161 - 480 jam - -
5 Lamanya 81 - 480 jam - -
6 Lamanya 30 - 80 jam - -
7 Lamanya kurang dari 30 jam - -
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
- -
JUMLAH-1 - - -
A. 1
Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar pada :
1). Individu -
2). Keluarga -

LAMA BARU JUMLAH
3). Kelompok -
2
Implementasi keperawatan
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih
dan sehat -
b) Membuat media untuk peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat -
pendidikan kesehatan - -
2) Kelompok
- -
pemerhati masalah kesehatan - -

1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi -
pasien -
kondisinya - -
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan dan perlindungan fisik
pada pasien untuk mencegah resiko
cidera -
e) Memantau perkembangan pasien

sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, -
mengamati keadaan pasien)
2) Kelompok
pelindung diri -
c. Melakukan intervensi keperawatan ( acute &

a) Oksigen sederhana -
b) Memberikan bantuan hidup dasar -
c) Oksigenasi kompleks -
a) Melakukan pengukuran -
antropometri
b) Memberikan nutrisi enteral -
c) Memberikan nutrisi parenteral -
d) Manajemen mual muntah -

LAMA BARU JUMLAH
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
-
keseimbangan cairan dan elektrolit -
c) Melakukan bladder training
-
d) Melakukan bladder re- training
-
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa
nyaman :
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien -
b) Memasang alat bantu khusus lain
sesuai dengan kondisi -
rencana tindakan pembedahan
- -

gangguan neurologis - -
e) Mempertahankan posisi anatomis

pasien -
f) Melakukan fiksasi fisik. -
5) tidur :
mendukung istirahat -
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien

-
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri :
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian

yang mendukung kenyamanan pada
pasien -
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien

-
-

tubuh :

hangat/dingin -
tindakan memasang warning
blanket -

suhu yang sesuai dengan kebutuhan
- -

LAMA BARU JUMLAH
kasus cedera :

innosupresa - -
dalam situasi gawat
darurat/bencana - -

tertekan -
komunitas :

keperawatan -
-
- -
mengekpresikan perasaan -
(TAK) smulasi persepsi - -
(TAK) simulasi sensorik - -
dengan hambatan komunikasi - -
ibadah :

menjelang ajal (dying care)
-
-
- -
b) Memfasilitasi kebutuhan speritual
klien menjelang ajal -
rekreasi :

yang tenang dan aman
-
-
- -
khusus :
pasien.

kondisi - -
2) Perawatan luka -
3) Melakukan interfensi krisis - -

LAMA BARU JUMLAH
4) Melakukan perawatan CVC dan port
a cach - -
transplantasi sumsm tulang
( intra, post) - -

dengan resiko radio aktif (radio
terapi) - -
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan

Brachioterapi - -
8) Mendapingi pasien untuk tindakan
BMP ( Bone Morrow Punction) dan
LP (Lumbal punction) -
13)
Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikanl : -

dengan resiko rendah (bedah minor) pd
tahap :
a) Pre-operasi -
b) Post operasi -
15)
dengan resiko tinggi (beda jantung, bedah
saraf,dll) pada tahap :
a) Pre-operasi - -
b) Post operasi - -
a)
Melakukan Range of motion (ROM) pada
psien dengan berbagai kondisi -
b)
Melatih mobilisasi pada psien dengan
berbagai kondisi -
e. Melakukan perawatan paliatif :

menjelang ajal sampai meninggal -
-
- -
2)
Memberikan dukungan dalam proses
kehilangan, berduka dan kematian -
-
- -

LAMA BARU JUMLAH
3)
Memberikan perawatan pada pasien
terminal - -
3
Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
b. Diganosis keperawatan - -
c, Terampilan tidakan keperawatan -
-
- -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat -
-
- -
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi
kesehatan - -
2.
Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

kesehatan - -
b.
Melaksanakan penanggulangan
penyakit/wabah tertentu - -
c. Melakukan supervisi
- -
JUMLAH-2 0.000 - -

Keperawatan


b.
Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI - -

-
a. Dalam bentuk buku - -

b. Dalam bentuk majalah - -

LAMA BARU JUMLAH
b. Dalam bentuk majalah yang diakui oleh
LIPI - -
-
a) Dalam bentuk buku - -

b) Dalam bentuk makalah - -
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang - -
pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui
media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan
dan ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah - -
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan -

1. Sebagai ketua peneliti - -
2. Sebagai anggota peneliti - -
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan
dalam bentuk :
1.

nasional - -

- -
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan
lain di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di -
a) buku - -
b) Makalah - -
penerbitan. - -
kesehatan - -
keperawatan - -
2.
Membuat ketentuan terampilan di bidang - -

LAMA BARU JUMLAH
keperawatan - -

keperawatan - -
JUMLAH-2 0.000 0.000 0.000

Mengajar /melatih di bidang Yan keperawatan - -


sbg : -
a. Pemasaran - -
b. Pembahas/Moderator/narasumber - -
c. Peserta - -
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai : -
a. Ketua - -
b. anggota - -
a. Pengurus aktif - -
b. Anggota aktif - -
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional -
Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua - -
b. Anggota - -
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa -
Satyu : -
30 (tiga puluh tahun) - -

a.
20 (dua puluh tahun) - -
b.
10 (sepuluh) tahun - -
c
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya -
tugasnya -
a. Diploma III(D.III) - -
b. Sarjana (S1) - -
c. Magister (S2) - -
d. Doktor (S3) - -
G. Keanggotaan komite keperawatan -
1. Sebagai ketua - -
2. Sebagai wakil ketua - -
3. Sebagai angggota - -

LAMA BARU JUMLAH
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas
atau laha praktek -

atau lahan praktek - -
I. Melaksanakan tugas tambahan yg berkaitan dengan tugas
pokok -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan - -

2. kesehatan/kementerian terkait - -
JUMLAH PENUNJANG 0.000 0.000

JUMLAH UTAMA 0.000 0.000

1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 - - -
6 - - -
7 - - -
8 - - -
9 - - -
JUMLAH JENJANG DIATAS DAN DIBAWAH - -
JUMLAH PENUNJANG - -
JUMLAH UTAMA+KEGIATAN DIATAS DAN DIBAWAH - -
TOTAL ANGKA KREDIT - -
III. LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : MALANG

Kepala Ruang
TRI PRANAWANINGSIH, S
NIP. 19620807 198303 2 0
IV. Catatan Pejabat Pengusul : MALANG

1.
2.
3.
(………………………………………
NIP.
MALANG
(………………………………………
NIP.
MALANG
(………………………………………
NIP.
ERI PENDAYAGUNAAN DAN
RASI REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2014
FUNGSIONAL PERAWAT
- Bulan Desember 0
N
2 BULAN
2 BULAN
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
KONTROL
SMT -
REK -
LAMP -
DUPAK -
- - -
1
2
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
3
5
6
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
- - -
91
92
93
94
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
110
111
- - -
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
125
125
125
126
127
128
REDIT MENURUT
TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
129
130
131
- - -
- - -
0.000
0
TAHUI,
ANAWANINGSIH, S.Kep.Ns
620807 198303 2 015
……………………………….)
0
……………………………….)
……………………………….)
TAHUN 2016 s/d 2017

NIP : 19661019 198803 1 006
0 2017 -
1) Individu
kondisinya Pertindakan - 6.000 -
tubuh :
suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan - 8.170 -

komunitas :
dalam pemberian asuhan Pertindakan - 1.750 -
keperawatan
khusus :

pasien.
1) Manajemen nyeri pada setiap Pertindakan - 3.780 -
kondisi
pada tahap:
b. Diganosis keperawatan Perpasien - 2.160 -
c, Terampilan tidakan keperawatan Perpasien - 2.760 -
Menyusun rencana kegiatan individu perawat Perdokumen - 3.600 -
c. Peserta Kali - - -
b. Anggota aktif Kali - 0.750 -
JUMLAH - 28.970 -
MENGETAHUI MALANG

NIP. 19620807 198303 2 015 NIP. 19661019 198803 1 006
AWATAN
AK= 28.970
- = TOTAL
- = 6.000
- = 8.170
- = 1.750
- = 3.780
- = 2.160
- = 2.760
- = 3.600
- = -
- = 0.750
- 28.970
2017
98803 1 006
TELAAH TIM
I Keterangan perorangan
1 Nama : ADI WIARTO, AMd.Kep
2 NIP : 19661019 198803 1 006
3 Nomor Seri Karpeg E. 530331
4 Tempat & tgl lahir : Malang, 19 Oktober 1966
5 Pangkat/Gol.TMT : Penata Tk. I / III d
6 Jabatan : Perawat Penyelia
7 Unit Kerja IRNA II / R.16
II Daftar usulan Penetapan Angka Kredit : 01 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017
1 Jangka waktu Penilaian : 12 bulan
2 Angka Kredit : 416.246
UNSUR LAMA BARU JUMLAH KETERANGAN

Unsur utama :
a. Pendidikan 60.000 - 60.000
b. Pelaksanaan Perawatan 310.076 28.220 338.296
c. Pengembangan Profesi - -
d. Pengabdian Masyarakat - -
e. STTPL 2.000 - 2.000
f. Pendidikan Pelatihan Prajabatan - -
Unsur Penunjang :
Penunjang tugas perawatan kesehatan 15.2 0.750 15.950
JUMLAH 387.276 28.970 ### 416.246
3 Angka Kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya : 416.246

4 Prosentase Unsur :
a. Unsur Utama : 400.296 100% = >80%
b. Unsur Penunjang : 15.950 100% = <20%
5 Dapat / tidak setujui kenaikan pangkat dan jabatan Tenaga Keperawatan : Perawat Penyelia ,Penata Tk.I/III d
TIM PENILAI :
NO NAMA TANDA TANGAN KETERANGAN
1 SARIATI, S.Kep.Ns
2 RUDI HANDOKO, S.Kep.Ns

3 MUHALI, S.Kep.Ns
4 ANIS EKOWATI, S.Kep.Ns
5 RATNA SUSILOWATI, S.Kep.Ns
Ketua Tim Penilai Jabatan Tenaga Keperawatan
RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG
( SARIATI, S.Kep.Ns )
Nip 19720417 199703 2 011
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian : ..........................

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A ADI WIARTO, AMd.Kep
2. N I P 19661019 198803 1 006
3. Nomor Seri KARPEG E. 530331
4. Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Tk. I / III d
5. Tempat dan tanggal lahir Malang, 19 Oktober 1966
6. Jenis kelamin Laki-laki
7. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Keperawatan
8. Jabatan Perawat / TMT Perawat Penyelia
9. Masa kerja golongan : Lama 21 TAHUN 07
Baru 26 TAHUN 00
10. Unit kerja IRNA II / R.16
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUML
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1). Pendidikan Formal 60
2). Pendidikan dan latihan kedinasan
serta mendapat STTPL 2.000
3) Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan -
B. Kegiatan Pelayanan Keperawatan 338.296
C. Kegiatan Pengabdian Masyarakat -
D. Kegiatan Pengembangan Profesi -
JUMLAH UNSUR UTAMA - 400.296
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Tugas penunjang pelayanan 15.950
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG - 416.246
III PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI : Perawat Penyelia;
Tk.I – III/d
DITETAPKAN DI : MALANG
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS KESEHAT
KABUPATEN PAMEKASA
Asli disampaikan :
Yth. Kepala Kantor Regional II BKN
di- Sidoarjo dr. HARJONO SAPUTRO
Pembina Utama Madya
Tembusan : NIP 19560703 198312 1 00
1. Yth. Kepala BKD Kabupaten Pamekasan di Pamekasan
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. ADI WIARTO, AMd.Kep
BULAN
BULAN
JUMLAH
60.000
2.000
-
338.296
-
-
400.296
15.950
416.246
enyelia; Penata
LANG
ESEHATAN
EKASAN
PUTRO
Madya
12 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA PERAWAT
Nomor : KP.115.6/PAK/
Masa Penilaian :...............

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A ADI WIARTO, AMd.Kep
2. N I P 19661019 198803 1 006
3. Nomor seri KARPEG E. 530331
4. Tempat dan tanggal lahir Malang, 19 Oktober 1966
5. Jenis kelamin Laki-laki
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan
Angka Kreditnya DIII Keperawatan
7. Pangkat / Golongan ruang / TMT Penata Tk. I / III d
8. Jabatan Perawat / TMT Perawat Penyelia
9. Masa kerja golongan : Lama 21 TAHUN
Baru 26 TAHUN
10. Unit kerja IRNA II / R.16
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA 65% BARU
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
1). Pendidikan Formal -
2). Pendidikan dan latihan kedinasan -
serta mendapat STTPL 4.000 2.600 -
b. Kegiatan Pelayanan Keperawatan 19.000 12.350 28.220
c. Kegiatan Pengabdian Masyarakat - -
d. Kegiatan Pengembangan Profesi 1.000 0.650 -
JUMLAH UNSUR UTAMA 24.000 15.600 28.220
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan tugas penunjang pelayanan 1.000 1.000 0.750
Keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
UNSUR PENUNJANG 25.000 16.600 28.970
III PAK UNTUK ALIH JENJANG DALAM JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT AHLI : Perawat Penyelia
III/d
DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL :
KEPALA DINAS
KABUPATEN PA
Asli disampaikan : dr. HARJONO

Yth. Kepala Kantor Regional II BKN Pembina Utam
di- Sidoarjo NIP 19560703 1
Tembusan :
1. Yth. Kepala BKD Kabupaten Pamekasan di Pamekasan
2. Yth. Direktur RSUD ............... di .........
3. Yth. Sdr. ADI WIARTO, AMd.Kep
07 BULAN
00 BULAN
JUMLAH
2.600
40.570
-
0.650
43.820
1.750
45.570
Penyelia; Penata Tk.I –
AN DI : MALANG
GGAL :
DINAS KESEHATAN
PATEN PAMEKASAN
ARJONO SAPUTRO
bina Utama Madya
9560703 198312 1 001
zzzzzzzzzzzzzz
DUPAK TAHUN DUPAK TAHUN 2017 DUPAK TAH

NO. P-1 NO. P-1 NO.
1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1
2 P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR 2
3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER 3
4 P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL 4
5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5
6 P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI 6
7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7
8 P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS 8
9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9
10 P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO 10
11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11
12 P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK 12
DUPAK DUPAK
Penunjang -
### Penunjang 0.750
Utama -
### Utama 28.220
JUMLAH -
### JUMLAH 28.970
REKAP DUPAK 28.970 PAK 416.246
TELAAH 416.246 PAK_65% 48.33
DUPAK TAHUN DUPAK TAHUN
P-1 NO. P-1
P-1 : JAN P-2 : SEMESTER 1 P-1 : JAN P-2 : SEMESTER
P-1 : PEBR 2 P-1 : PEBR
P-1 : MARET REK- SEMESTER 3 P-1 : MARET REK- SEMESTER
P-1 : APRIL 4 P-1 : APRIL
P-1 : M E I LAMPIRAN-III 5 P-1 : M E I LAMPIRAN-III
P-1 : JUNI 6 P-1 : JUNI
P-1 : JULI LAMPIRAN-IV 7 P-1 : JULI LAMPIRAN-IV
P-1 : AGUS 8 P-1 : AGUS
P-1 : SEPT LAMPIRAN-V 9 P-1 : SEPT LAMPIRAN-V
P-1 : OKTO 10 P-1 : OKTO
P-1 : NOP IKUT DIKLAT 11 P-1 : NOP IKUT DIKLAT
P-1 : DES DIDIK 12 P-1 : DES DIDIK
DUPAK DUPAK
Penunjang - Penunjang -
Utama - Utama -
Dupak Perawat
JUMLAH - JUMLAH -
Penyelia
BULAN JANUARI 0
NAMA : SAMSUL MAARIF

NIP : 1988 888 88 88 8888
PANGKAT/GOLONGAN : Penata Tk. I/ III.d/ 2-04-2014 UNIT ORGANISASI
JABATAN : Perawat Penyelia/ 2-04-2014 KOTA /KABUPATEN
UNIT KERJA : Puskesmaskas Gempol PROVINSI
ANGK JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO URAIAN KEGIATAN
KREDIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
A. 1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
pada :
1). Individu 0.18
2). Keluarga 0.12
3). Kelompok 0.28
2 Implementasi keperawatan
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup
bersih dan sehat 0.15
b) Membuat media untuk

peningkatan perilaku hidup 0.3
bersih dan sehat
pendidikan kesehatan 0.24
2) Kelompok
0.17
kesehatan
b) Membentuk dan
mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat 0.16
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi 0.1
0.15
pasien
0.24
kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-
alat pengamanan dan
perlindungan fisik pada pasien 0.17
untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan
pasien sesuai dengan
kondisinya (melakukan 0.15
pemeriksaan fisik, mengamati
keadaan pasien)
2) Kelompok
pelindung diri 0.11
c.
Melakukan intervensi keperawatan
( acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia :

a) Oksigen sederhana 0.05
b) Memberikan bantuan hidup 0.75
dasar
c) Oksigenasi kompleks 0.5
a) Melakukan pengukuran 0.02

b) antropometri
Memberikan nutrisi enteral 0.18
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15
d) Manajemen mual muntah 0.13
a) Melakukan fasilitasi pasien
0.08
eliminasi
keseimbangan cairan dan 0.08
c) elektrolit
Melakukan bladder training 0.06
d) Melakukan bladder re- training 0.06
dan rasa nyaman :
a) Melakukan mobilisasi posisi 0.13
pasien
b) Memasang alat bantu khusus
lain sesuai dengan kondisi 0.2
rencana tindakan pembedahan 0.2

tulang punggung untuk 0.12
meminimalisasi gangguan
neurologis
e) Mempertahankan posisi
anatomis pasien 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik. 0.5
5)
tidur :
0.5
mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur
pasien 0.02
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan
diri :
pakaian yang mendukung 0.04
kenyamanan pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri
pasien 0.1
0.02

suhu tubuh :
hangat/dingin 0.18
tindakan memasang warning 0.17
blanket
c) Memfasilitasi lingkungan
dengan suhu yang sesuai 0.43
dengan kebutuhan
dg kasus cedera :
0.1
innosupresa
kesehatan dalam situasi gawat 0.15
darurat/bencana
0.6
tertekan
dg komunitas :
dalam pemberian asuhan 0.01
keperawatan
0.03
0.05
mengekpresikan perasaan 0.35
kelompok (TAK) smulasi 0.1
persepsi
kelompok (TAK) simulasi 0.1
sensorik
klien dengan hambatan 0.15
komunikasi
dg ibadah :
saat menjelang ajal (dying care) 0.05
0.12
0.11
b) Memfasilitasi kebutuhan
0.1
speritual klien menjelang ajal
dg rekreasi :
lingkungan yang tenang dan 0.05
aman
0.12
0.24
yang khusus :
0.18
setiap kondisi
2) Perawatan luka 0.24
3) Melakukan interfensi krisis 0.5
dan port a cach 0.18
pasien transplantasi sumsm 0.08
tulang ( intra, post)
pasien dengan resiko radio 0.16
tindakan Brachioterapi 0.18
8) Mendapingi pasien untuk

tindakan BMP ( Bone
Morrow Punction) dan LP 0.35
(Lumbal punction)
13) Melakukantindakan keperawatan pd
kondisi gawat darurat/bencana/ 0.36
kritikanl :
14) pasien dengan intervensi
pembedahan dengan resiko rendah
(bedah minor) pada tahap :
a) Pre-operasi 0.24
b) Post operasi 0.23
(beda jantung, bedah saraf,dll) pada
tahap :
a) Pre-operasi 0.24
b) Post operasi 0.24
a) Melakukan Range of motion (ROM)
0.1
pada psien dengan berbagai kondisi
b) Melatih mobilisasi pada psien dengan
0.25
berbagai kondisi
menjelang ajal sampai meninggal 0.05
0.12
0.1
0.1
kehilangan, berduka dan kematian
0.24
0.07
3) Memberikan perawatan pada pasien 0.24
terminal
3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada
tahap:
a. Pengkajian keparawatan 0.11
b. Diganosis keperawatan 0.12
c, Terampilan tidakan keperawatan 0.1
0.08
0.12
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05
0.12
0.24
1.
Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan 0.5
2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

0.25
kesehatan
0.25
c. Melakukan supervisi 0.025
Keperawatan
12.5
b. Dalam bentuk majalah yg diakui oleh LIPI 6
a) Dalam bentuk buku 8

b) Dalam bentuk majalah 4
3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
a.Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan

secara nasional 8
b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI 4
4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan Ilmiah
hasil gagasan sendiri di bidang pelayanan
a) Dalam bentuk buku 7

b) Dalam bentuk makalah 3.5
5.
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan 2

keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan
ulasan ilmih dalam pertemuan ilmiah di bidang
pelayanan Keperawatan pada pertemuan ilmiah
2.5

1. Sebagai ketua peneliti 12.5
2. Sebagai anggota peneliti 6
Bidang pelayanan Keperawatan yang di publikasikan dalam
bentuk :
1.
Menterjemahkan / menyadur buku dan bahan-bahan
lainnya di bidang pelayanan keperawatan
a) Buku yang diterbitkan dan diedarkan secar 7
b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIP 3.5
2.
Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-bahan lain
di Bidang pelayanan Keperawatan yang tidak di
a) buku 3
b) Makalah 1.5
penerbitan. 2
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan terampilan/ketentuan
teknis di bidang pelayanan kesehatan
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2

keperawatan
2. Membuat ketentuan terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
2
keperawatan 2
keperawatan 5

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang pelayanan
keperawatan
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/Moderator/narasumber 2
c. Peserta 1
a. Ketua 1.5
b. anggota 1
a. Pengurus aktif 1
b. Anggota aktif 0.75
D.
Keanggotaan dalam Tim penilai Jabatan Fungsional Perawat
a. Ketua/ Wakil ketua 1
b. Anggota 0.75
Satyu :
30 (tiga puluh tahun) 3
a.
20 (dua puluh tahun) 2
b.
10 (sepuluh) tahun 1
c
tugasnya
a. Diploma III(D.III) 4
b. Sarjana (S1) 5
c. Magister (S2) 10
d. Doktor (S3) 15
1. Sebagai ketua 1
2. Sebagai wakil ketua 0.75
3. Sebagai angggota 0.5
atau lahan praktek
0.15
tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25

2. kesehatan/kementerian terkait 0.5

1 0.1
2 0.1
3 0.1
4 0.1
5 0.1
6 0.1
7 0.1
8 0.1
9 0.1
10 0.1
1 0.1
2 0.1
3 0.1
4 0.1
5 0.1
6 0.1
7 0.1
8 0.1
9 0.1
10 0.1
JUMLAH
paraf atasan
MENGETAHUI
###
###
NIP. ###
P-1
GANISASI : Dinas Kesehatan Kabupaten

ABUPATEN : Pasuruan
: Jawa Timur
175.835 175.835
GGAL JML
Jml ANGKA
24 25 26 27 28 29 30 31 KREDIT
1 1 0.18 1 Laporan Terampil 0.18 0.18 - 0.18
1 1 0.12 2 Laporan Mahir 0.12 0.12 - 0.12
1 1 0.28 3 Laporan Mahir 0.28 0.28 - 0.28
- - -
1
1 - - -
1 - - -
4 Pertindakan Terampil 0.15 0.15 - 0.15

1 1 0.15
1 1 0.30
1 1 0.24 6 Pertindakan Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
1 Pertindakan - - -
8 Pertindakan Penyelia 0.16 0.16 - 0.16
1 1 0.16
1 - - -
1 - - -
1 1 0.10 9 Pertindakan Mahir 0.1 0.10 - 0.10
1 1 0.17
1 1 0.15
1 1 - -
1 1 0.11
- - -
1
1 - - -
1 1 0.05 15 Pertindakan Terampil 0.05 0.05 - 0.05
- - -
1
1 - - -
1 1 0.08
- - -
1

1 1 0.20

1 1 0.12
- - -
1
1 1 0.02
- - -
1

1 1 0.04
1 1 0.10
- - -
1
- - -
1

1 1 0.17

1 1 0.43
- - -
1

1 1 0.15
- - -
1

1 1 0.01
1 1 0.35
46 Pertindakan Mahir 0.35 0.35 - 0.35

1 1 0.10
1 1 0.10

1 1 0.15
- - -
1

1 1 0.05
- - -
1

1 1 0.05
- - -
1
- - -
1


1 1 0.08

1 1 0.16

1 1 0.18
1 1 0.35

1 1 0.36
- - -
1
- - -
1
1 Pertindakan - - -
1 1 0.10
1 - - -

1 1 0.10
1 1 0.24 78 Perpasien Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
- - -
1
1 1 0.11 79 Perpasien Mahir 0.11 0.11 - 0.11
1 1 0.10 81 Perpasien Terampil 0.1 0.10 - 0.10
1 1 0.08 82 Perpasien Mahir 0.08 0.08 - 0.08
1 - - -
1 - - -
1 1 0.05 84 Perdokumen Terampil 0.05 0.05 - 0.05
1 1 0.12 85 Perdokumen Mahir 0.12 0.12 - 0.12
1 1 0.24 86 Perdokumen Penyelia 0.24 0.24 - 0.24
1 - - -
1 1 0.50 87 per kali Semua jenjang 0.5 0.50 - 0.50
per kali - - -
1 1 -
- - -
1
- - -
1
- - -
1
1 1 12.50 91 buku Semua jenjang 12.5 12.50 - 12.50
1 1 6 92 naskah Semua jenjang 6 6.00 - 6.00
- - -
1
1 1 8 93 buku Semua jenajng 8 8.00 - 8.00
1 1 4 94 naskah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00
- - -
1
1 1 8
95 buku Semua jenajng 8 8.00 - 8.00
1 1 4 96 naskah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00
- - -
1
1 1 3.50 98 makalah Semua jenajng 3.5 3.50 - 3.50
99 naskah Semua jenajng 2 2.00 - 2.00

1 1 2
100 naskah Semua jenajng 2.5 2.50 - 2.50

1 1 3
1 - - -
1 1 12.50 101 setiap penelitian Semua jenajng 12.5 12.50 - 12.50
1 1 6 102 setiap penelitian Semua jenajng 6 6.00 - 6.00
- - -
1
- - -
1
1 1 3.50 104 majalah Semua jenajng 3.5 3.50 - 3.50
- - -
1
1 1 1.50 106 naskah Semua jenajng 1.5 1.50 - 1.50
1 1 2
107 naskah Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
- - -
1
1 1 2 108 pedoman Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
1 1 2 109 juklak Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
1 1 2 110 Juknis Semua jenajng 2 2.00 - 2.00
1 1 5
111 Produk teknologi Semua jenajng 5 5.00 - 5.00
1 - - -
- - -
1
1 1 0.50 112 jpl Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50
- - -
1
- - -
1
1 1 3 113 Kali Semua jenajng 3 3.00 - 3.00

1 - -
1 1 1.50 116 Kali Semua jenajng 1.5 1.50 - 1.50

1 - - -
1 - - -
1 1 0.75 119 Kali Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75
- - -
1
1 1 1 120 Tahun Semua jenajng 1 1.00 - 1.00
1 1 0.75 121 Tahun Semua jenajng 0.75 0.75 - 0.75
1 - - -
- - -
1
1 1 3 122 Piagam Semua jenajng 3 3.00 - 3.00
1 - - -
- - -
1
1 1 4 125 Ijazah Semua jenajng 4 4.00 - 4.00

1 - - -
1 1 1 126 Tahun Semua jenajng 1 1.00 - 1.00
- - -
1
1 1 0.15
129 Per orang/jam Semua jenajng 0.15 0.15 - 0.15
- - -
1
0.25
130 Per kegiatan Semua jenajng 0.25 0.25 - 0.25
1 1
0.50
131 Per kegiatan Semua jenajng 0.5 0.50 - 0.50
1 1
175.835 175.835 175.835 0 175.835
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 1
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
- - 0.8
175.835
Pasuruan Januari 0
Yang bersankgutan 175.835
SAMSUL MAARIF
NIP. 1988 888 88 88 8888

DUPAK - ADI-WINARYO - PRWT - PENYELIA (3c-d) III D Jan 2017 - Des 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DUPAK - ADI-WINARYO - PRWT - PENYELIA (3c-d) III D Jan 2017 - Des 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA : ADI WIARTO, AMd.Kep

ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute &

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan

IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

TRI PRANAWANINGSIH, S.Kep.Ns

UNIT ORGANISASI : RSUD Dr SAIFUL ANWAR

ADI WIARTO, AMd.Kep

NAMA : ADI WIARTO, AMd.Kep

ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

a. Melakukan upaya promotif, pada :

b) Membentuk dan mempertahankan

b. Melakukan upaya preventif pada :

c. Melakukan intervensi keperawatan (acute

4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan

d) Mengatur posisi kepala, leher,

a) Melakukan isolasi pasien

9) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg

a) Melakukan komunitas terapeutik

c) Melakukan terapi aktifitas

d) Melakukan terapi aktifitas

e) Melakukan komunikasi dengan

11) Tindakan keperawatan yg berkaitan dg

12) Melakukan implentasi keperawatan

ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1) Manajemen nyeri pada setiap

3) Melakukan interfensi krisis 0.5 Pertindakan

5) Melakukan perawatan pasien

15) Melakukan tindakankeperawatan pd

a) Pre-operasi 0.24 Pertindakan

2) Memberikan dukungan dalam proses

3) Memberikan perawatan pada pasien

3 Melakukan dokumentasi proses keperawatan

Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.24 Perdokumen

2. Melaksanakan tugas lapangan di bidang per kali

c. Melakukan supervisi 0.025 per kali

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan

2. Membuat Karya Tulis Ilmiah hasil penelitian,

a) Dalam bentuk buku 8 buku

b) Dalam bentuk majalah 4 naskah

3 Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan

ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

b.Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI

4. Membuat Karya Tulis berupa Tinjauan / Ulasan

a) Dalam bentuk buku 7 buku

B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

b) Dalam bentuk majalah yang diakui oleh LIPI

2. Penerjemahan / menyadur buku dan bahan-

b) Makalah 1.5 naskah

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan

2. Membuat ketentuan terampilan di bidang

E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang Produk

IV PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Mengajar /melatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5 jpl

B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya dibidang

Menjadi anggota organisasi profesi sebagai :

ANGK SATUAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

b. 20 (dua puluh tahun) 2 Piagam

c 10 (sepuluh) tahun 1 Piagam

b. Sarjana (S1) 5 Ijazah

c. Magister (S2) 10 Ijazah