ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

DENGAN TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Tanggal Pengkajian: 28 Maret 2019 Pukul: 15.00

PENGKAJIAN
 Identitas Pasien
Nama : Tn. T
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sumber Manjing Kab Malang
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. W
Umur : 38 tahun
Alamat : Sumber Manjing Kab Malang
Hubungan dengan klien : Anak

 Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama (saat pengkajian)
Sakit pada perut sebelah kanan.
b) Riwayat Penyakit Sekarang (termasuk mekanisme trauma apabila pasien
mengalami trauma)
± 2 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit, ketika sedang mengendarai
sepeda motor, klien mengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak
truk yang ada di depannya. Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut
kanan membentur aspal. Setelah kejadian, klien masih bisa pulang sendiri
dengan mengendarai sepeda motornya. Tapi setelah beberapa saat di
rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampeg sampai punggung dan
terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD RSSA Malang.
  Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
DM
CVA
IMA
DLL… Sebutkan Pernah di rawat dengan sakit Paru-paru di RSSA

 Usaha Pengobatan yang Telah Dilakukan ( Pre Hospital)

Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat
apapun.
 Alergi Obat:
Pasien dan keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi, baik
makanan ataupun obat-obatan.
 Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 88x/menit
Jumlah Pernafasan: 26x/menit Suhu: 37 C

1. PENGKAJIAN DATA ABCD DAN DATA FOKUS

a) Airway
Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
b) Breathing
Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit
R : 26x/menit, pernafasan reguler
c) Circulasi
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
Capillary reffil : < 2 detik
d) Disability
GCS : E4M5V6
Kesadaran : Compos Mentis
AVPU :
A : Alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah
yang diberika
2. PENGKAJIAN FISIK HEAD TO TOE (DCAPBTLS)
A. Kepala
Bentuk simetris, rambut dan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat
digerakkan kesegala arah, pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak
anemis. Hidung simetris tidak ada secret.
B. Leher
Tidak ada kaku kuduk
C. Bahu
Tidak ada cidera
D. Dada
 Inspeksi : bentuk simetris, gerakan antara kanan dan kiri sama
 Palpasi : fremitus vokal kanan dan kiri sama
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
E. Perut
 Inspeksi : terdapat jejas dan hematoma pada abdomen sebelah
kanan
 Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
 Palpasi : tidak ada pembesaran hati
 Perkusi : pekak
F. Genitalia
Tidak ada masalah
G. Punggung
Tidak ada masalah
H. Panggul
Tidak ada masalah
I. Tangan
Ekstermitas atas tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas
atas dalam batas normal.
J. Kaki
Ekstermitas bawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas
bawah dalam batas normal.
3. ASSESMEN MASALAH
1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2) Nyeri berhubungan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi
abdomen.
3) Resiko tinggi infeksi b/d kontaminasi bakteri dan feses.

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Hasil laboratorium tanggal 28 Maret 2019
b) Hemoglobin : 14,5 g/dl (n : 14-17,5 g/dl)
c) Eritrosit : 5,05 106/ul (n : 4,5-5,9 106/ul)
d) Leukosit : 12,1 103/ul (n : 4,0-11,3 103/ul)
e) Hematokrit : 43,8% (n : 40-52%)
f) Trombosit : 204
g) Gol darah :O
h) HBSAG : - (Negatif)

5. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI

Tentukan Prioritas (P1, P2, P3, P4)………P1…………..(pilih salah satu)

Tindakan Keperawatan (Dibuat dalam bentuk tindakan tiap jam).............

No Tanggal Tgl & Jam Tindakan
. 28 Maret 2019 15.10 Mengkaji pola nafas klien
15.25 Memposisikan klien semi fowler
Memberikan nasal kanul 2L/menit

15.30 Mengkaji tingkat nyeri

15.35 Memberikan injeksi ketorolak 2ml
15.40 Mengajarkan nafas dalam bila nyeri
timbul
15.45 Memonitor TTV
15.50 Memasang kateter
15.55 Memasang NGT
16.10 Mengambil sample darah
16.20 Memasang trail tempat tidur
16.25 Memonitor NGT
16.30 Memberikan injeksi cefotaxim 1g
EVALUASI

1) Airway
Bebas, tidak ada sumbatan, tidak ada secret
2) Breathing
Klien bernafas secara spontan. Klien menggunakan O2 2 l/menit
R : 26x/menit, pernafasan reguler
3) Circulasi
TD : 120/80 mmHg
N : 88x/menit
Capillary reffil : < 2 detik
4) Disability
GCS : E4M5V6
Kesadaran : Compos Mentis
5) Exposure
Terdapat luka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan

Malang, 28 Maret 2019

(……………………………..)