FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas klien/keluarga :
Nama : Tn. A
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Kol Sugiono IX Malang
Pekerjaan : Tidak bekerja
No. Telpon : 0896968944xx

B. Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap perkembangan keluarga saat ini: Keluarga dengan anak dewasa
Tugas perkembangan Keluarga:
Dapat dijalankan:  tidak dapat dijalankan: 
Bila tidak dijalankan, sebutkan: Tidak ada .

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik  Disfungsional 
Peran dalam keluarga : Tidak ada masalah  ada masalah 
Pengambilan keputusan : Tidak ada masalah  ada masalah 
Nilai/norma keluarga : Tidak ada konflik nilai  ada masalah 

D. Fungsi Keluarga
Fungsi afektif : Berfungsi  Tidak berfungsi 
Fungsi sosial : Berfungsi  Tidak berfungsi 
Fungsi ekonomi : Baik  Kurang baik 
Fungsi keperawatan keluarga:
1. Pengetahuan Tentang Masalah Kes : Baik  Tdk 
2. Pencegahan Penyakit
- Pengelolahan Sumber Penularan
a. Kamar tidur terpisah : Ya  Tdk 
b. Pengelolahan sputum : Baik  Tdk 
c. Pemisahan alat makan dan minum : Ya  Tdk 
d. Pemakaian masker : Ya  Tdk 
e. Tehnik Batuk yang benar : Ya  Tdk 
3. Perawatan dan Pengobatan Penyakit
a. Minum obat : Rutin  Tdk 
b. PMO : Ada  Tdk 
Sebutkan : Menantu
c. Menjadi PMO : Sanggup  Tdk 
d. Pemberian nutrisi TKTP : Ya  Tdk 
4. Pemanfaatan layanan Kesehatan
- Kontrol/ Berobat : Ya  Tdk 
- Sebutkan : Puskesmas .

E. Pola koping keluarga

Efektif  tidak efektif 
Stressor yang dihadapi keluarga:
Keadaan Tn. A yang sedang menderita TB Paru
Daftar anggota keluarga

Nama Gender Hubungan Pekerjaan

No Umur Pendidikan
(inisial) (L/P) Keluarga

1 Tn. A 63 th L Ayah SD Tidak bekerja

2 Ny. S 60 th P Ibu SD Meninggal

2 Tn. R 33 th L Anak SD Swasta

3 Ny. L 28 th P Menantu SMP IRT

4 An. N 9 th P Cucu SD

5 An. I 7 th L Cucu SD

6 An. I 3 th L Cucu Belum sekolah

Genogram Keluarga

Keterangan : : Laki-laki : Klien

: Perempuan : Meninggal
 : Tinggal satu rumah 

Tipe keluarga:
Keluarga inti  Keluarga campuran 
Keluarga besar  Single parent 
F. Pola aktifitas sehari – sehari
Pola makan baik  kurang 
Pola minum baik  kurang 
Istirahat baik  kurang 
Pola BAK baik  kurang 
Pola BAB baik  kurang 
Pola Kebersihan diri baik  kurang 
Olahraga baik  kurang 
Tingkat kemandirian baik  kurang 

G. Perilaku Tidak Sehat

Merokok ya  tidak 
Minum kopi ya  tidak 
Mengkonsumsi garam berlebih ya  tidak 
Mengkonsumsi gula berlebih ya  tidak 
Minum beralkohol / obat ya  tidak 
Dan zat adiktif ya  tidak 
Sarana kesehatan yang digunakan : Puskesmas
Keluhan utama yang dirasakan :
Tn. A mengeluh setelah minum obat terasa mual dan tidak teratur minum
obat karena sering lupa

H. Spiritual:
Taat beribadah ya  tidak 
Kepercayaan yang berlawanandengan kesehatan ya  tidak 
Distress spiritual ya  tidak 
I. Psikososial
Keadaan emosi pada saat ini:
 Marah ya  tidak 
 Sedih ya  tidak 
 Ketakutan ya  tidak 
 Putus asa ya  tidak 
 Stres ya  tidak 
 Kurang interaksi dengan orang lain ya  tidak 
 Menarik diri dengan lingkungan ya  tidak 
 Konflik dengan keluarga ya  tidak 
 Penurunan harga diri ya  tidak 
 Gangguan gambaran diri ya  tidak 

J. Faktor resiko masalah kesehatan:

 Tidak pernah / jarang periksa kesehatan ya  tidak 
 Sosial ekonomi kurang ya  tidak 
 Rumah / lingkungan tidak sehat ya  tidak 
 Hubungan keluarga tidak harmonis ya  tidak 
 Obesitas ya  tidak 
 Status gizi kurang ya  tidak 

K. Pemeriksaan fisik
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 36,5  C
BB dan TB : 44 kg/ 157 cm
IMT : 17, 9
Pemerikasaan Laboratorium: Terakhir periksa tanggal 20 Februari 2019
- Gula darah Puasa/ 2 jam PP/ Acak : 121 mg/dL
- Hb : 11 g/dL SGOT : 23 U/L
- Asam Urat : Tidak diperiksa SGPT : 15 U/L
- Cholesterol : Tidak diperiksa
- Ureum/ Creatinin : 18 / 0,5 mg/dL
- Pemeriksaan Sputum BTA :
- BTA Pagi : (+) Positif
- BTA Sewaktu 1 : (+) Positif
- BTA Sewaktu 2 : (+) Positif

Keadaan Umum : Baik  Lemah 

Status Mental Status Kardio Nyeri Spesifik
Bingung  Aritmia  Lokasi : Tidak ada .
Cemas  Nyeri dada  Tipe : Tidak ada .
Stres  Distensi vena jugularis  Durasi : Tidak ada .
Depresi  Jantung berdebar  Intensitas : Tidak ada .
Menarik diri 

Sistem Pernafasan :
Stridor 
Wheezing 
Ronchi 
Akumulasi sputum 

Sistem Integumen : Sistem Perkemihan: SistemMuskolokeletal:

Sianosis  Disuria  Tonus otot kurang 
Akral dingin  Hematuria  Hemiparese 
Diaporesis  Frekuensi  ROM kurang 
Jaundice  Retensi  Gangguan
Luka  Inkontinensia  keseimbangan 
Mukosa mulut 
Kapiler refil time > 2 dtk 
Sistem Pencernaan : Sistem Persyarafan :
Intake cairan kurang  Nyeri kepala 
Mual/muntah  Pusing 
Nyeri perut  Tremor 
Muntah darah  Reflek pupil anisokor 
Flatus  Paralisis: lengan kiri/ lengan kanan 
Distensi abdomen  kaki kiri/ kaki kanan 
Colostomy  Anestesi daerah perifer 
Diare 
Konstipasi 
Bising usus 
Terpasang sonde 

Riwayat pengobatan
Alergi obat  Sebutkan : Tidak ada
Jenis obat yang dikomsumsi :
1. 4 FDC : 1 X 3 Kaplet
2. Vitamin B6 : 1 X 1 Tablet
3. NAC : 3 x 1 Tablet
Minum Obat : Teratur  Tidak 
L. Tingkat Kemandirian dalam Kehidupan sehari-hari, dengan
memberikan tanda  pada kolom yang sesuai.
No. Jenis kegiatan sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

1. Makan & minum 

Berpindah dari kursi ke tempat tidur dan
2. 
sebaliknya
3. Kebersihan diri; cuci muka, menyisir,

mencukur dan aktifitas di kamar mandi.

4. Berjalan dijalan yang datar 

5. Naik turun tangga 
6. Berpakaian termasuk mengenakan sepatu 
7. Mengontrol buang air besar 
8. Mengontrol buang air kecil 
9. Olahraga / latihan fisik 

M. Pengkajian Lingkungan
1. Pencahayaan dan penghawaan
a. Ventilasi : (1) < 10% luas lantai  (2) > 10 % luas lantai
- Dilengkapi Jendela : (1) Ada  (2) Tidak
- Jendela dibuka setiap hari : (1) Ya  (2) Tidak
b. Cahaya Matahari masuk rumah : (1) Ya  (2) Tidak
c. Penerangan/ Pencahayaan dalam ruangan :
(1) Baik  (2) Kurang Baik
d. Kelembaban dalam ruangan : (1) Lembab (2) Tidak lembab 
2. Lantai : (1) Tanah (2) Bukan Tanah  (3) Lainnya: Keramik
3. Kepadatan hunian : (1) < 8 m2/ perorang  (2) > 8 m2/ perorang
4. Perokok dalam rumah : (1) Ada (2) Tidak ada 
5. Kebersihan rumah : (1) Baik  (2) Kurang Baik
6. Jenis bangunan :
(1) Permanen  (2) Semi permanen (3) non permanent
7. Denah Rumah :

Kamar
mandi Dapur

Kamar
Tidur 2
Ruang
Kamar Keluarga
Tidur 1

Ruang Tamu

Malang, Tanggal 25 April 2019

Nama Perawat/ Tanda tangan

( Endah Rostini )