IDENTITAS

Nama : Ny “R”
Alamat : Tanjung Anom
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : swasta

ANAMNESA
Keluhan utama :
Mual muntah
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 3 hari ini,mual dan muntah setelah makan.
Muntah berisi sisa makanan, darah (-). Kaki kiri terdapat luka yang tidak sembuh sembuh selama
±15 hari. Kaki sakit kalau di buat berjalan. Badan terasa linu semua. Nafsu makan menurun.
Badan lemas dan berat badan menurun. BAB (+) normal, BAK (+) sering terutama di malam
hari.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien menderita Diabetes melitus

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : lemah
Tensi : 160/100
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36,5°C
Respiratory rate : 32 x/menit

Kepala/leher
Anemis( +) ikterus (-) cyanosis (-) dyspneu (+)
Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax
Cor : S1 S2 tunggal
Pulmo : ronki -/- wheezing -/-
Pernafasan vesikuler +/+

Abdomen
Bising usus (+) dalam batas normal
Hepar dan lien tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Ascites (+) minimal
 Perkusi Tymphani

Extremitas
Akral hangat pada ke empat extremitas
Oedem pada kedua kaki
Pada kaki kiri didapatkan ulkus seluas pada dorsum manus
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Hematologi
Hemoglobin : 4,5 (13,5- 18 g/dl)
Leukosit : 30.46 (4.300 - 10.300 g/dl)
LED : 160 (5-20)
Trombosit : 352.000 (150.000 – 350.000)
Hematokrit : 13,8 (38 – 48%)
Eritrosit : 2,04 juta ( 4,4-5,9 Juta)
MCV : 67,6 (80-100)
MCH : 22,1 (26-34)
MCHC : 32,6 (32-36)

Kimia darah :
SGOT : 28,8 (5 - 31 g/dl)
SGPT : 31,4 (5 - 22 g/dl)
Gula Darah Puasa : 276 (70 – 110 mg/dl)
Ureum : 509,9 (20 - 40 mg/dl)
Kreatinin : 13,9 (0,5– 0,9 mg/dl)
Uric acid : 18,0 (3,4 – 7,0 mg/dl)
DAFTAR MASALAH SEMENTARA

 Mual muntah
 Kaki kiri terdapat luka yang tidak sembuh sembuh
 Kaki sakit kalau di buat berjalan
 Badan terasa linu semua
 Nafsu makan menurun
 Badan lemas
 Berat badan menurun
 BAK (+) sering terutama di malam hari
 Tensi : 160/100
 Anemis( +)
 dyspneu (+)
 Ascites (+) minimal
 Oedem pada kedua kaki
 Pada kaki kiri didapatkan ulkus seluas pada dorsum manus
 Hemoglobin : 4,5 (13,5- 18 g/dl)
  Leukosit : 30.46 (4.300 - 10.300 g/dl)
 LED : 160 (5-20)
 Hematokrit : 13,8 (38 – 48%)
 Eritrosit : 2,04 juta ( 4,4-5,9 Juta)
 MCV : 67,6 (80-100)

DAFTAR MASALAH TETAP

Diabetes mellitus
Suspect CKD

PLANNING
Planning diagnosa
Cek lab : DL, kimia darah, urinalisis
Foto thorax
Planning terapi
Tirah baring /MRS
Infuse PZ 10 tetes/menit
Injeksi farsix 2 x 1 amp
Injeksi ceftriaxone 2 x 1 amp
Infuse cravox 1mg 1 x 1 flash
Injeksi fordin 2 x 1 amp
Transfusi PRC 1 kolf per hari
Tablet bisoprolol 5 mg 1 x ½ tab
Tablet insaar 50mg 1 x II tab
Insulin reguler 3 x 4 unit sc,
Diet rendah kalium, rendah gula
Rawat luka
Planning monitoring
Monitoring TTV
Cek ulang lab : darah lengkap, kimia darah
Planning edukasi
Menjaga kebersihan luka
Makan makanan rendah gula dan rendah kalium
Menjelaskan resiko dan penyulit DM
Banyak berolah raga

DIAGNOSA
Nefropathi diabetes

PROGNOSA
Dubia ad malam