PROGRAM KONTROL MUTU PELAYANAN

RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIK IMAJING

RSUD MAJENANG TAHUN 2017

A. PENDAHULUAN
Pelayanan berkualitas merupakan cerminaan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan . Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin maju dan meningkatnya tingkat pendidikan
maka masyarakat semakin kritis terhadap pelayanan kesehatan , yang disorot tidah
hanya aspek kualitas atau mutunya saja tetapi ,masyarakat juga butuh pelayanan
kesehatan yang aman (safety) .
Instalasi Radiologi adalah unit pelayanan yang menyediakan pelayanan pemeriksaan
radiologi yang terdiri dari berbagai jenis pemeriksaan dimana semua pemeriksaan
memiliki prosedur yang kompleks. Hasil pemeriksaaan radiologi di pengaruhi oleh
beberapa tahap pemeriksaan yaitu tahapan pre analitik, analitik dan post analitik.
Untuk menghasilkan hasil pemeriksaan yang valid baik secara imajing ataupun analisa
hasil gambar (expertise) yang valid dan sesuai dengan standar maka Instalasi
Radiologi harus memiliki sumber daya manusia (SDM), sarana dan prasarana,
monitoring mutu dan hal yang mendukung output yang baik dari hasil pemeriksaan
tersebut.
B. LATAR BELAKANG
Tujuan utama dari pelayanan radiologi diagnostik adalah untuk memastikan radiograf
yang dibuat dapat diterima dan berguna untuk menegakkan diagnosa.
Banyak faktor yang mempengaruhi kualitas radiograf dari satu dengan lainnnya saling
bergantung jika salah satu kaitan dari faktor yang mempengaruhinya tersebut
terganggu maka akan mengakibatkan terganggunya hasil akhir radiografi.Kendali
mutu radiografi dan imajing merupakan kunci keberhasilan pelayanan bidang
radiologi karena bidang ini merupakan bidang padat teknologi dan sarat resiko serta
bahaya. Oleh karena itu dalam operasionalnya dibutuhkan adanya jaminan dan kendali
mutu baik komponen sistem maupun prosedur pemeriksaan radiografi dan imajing.
C. TUJUAN
Sistem kontrol mutu yang baik untuk mendapatkan pelayanaan radiologi dan
diagnostik imajing yang unggul
D. SASARAN
Memberikan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang tepat dan akurat

1
E. KEGIATAN POKOK
a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing meliputi :
1. Kontrol mutu Internal
Kontrol mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang
dilaksanakan oleh setiap staf radiologi secara terus-menerus agar tidak terjadi
atau mengurangi kejadian error atau penyimpangan yang disebabkan oleh
peralatan maupun SDM sehingga akan diperoleh pemeriksaan yang tepat.
2. Kontrol mutu Eksternal
Kontrol mutu eksternal adalah kegiatan pengawasan yang diselenggarakan
secara periodik untuk memonitor kualitas pelayanan yang diberikan dari
berbagai aspek. Kontrol mutu eksternal dilaksanakan oleh badan pemerintah ,
badan swasta atau badan internasional yang sudah terstandarisasi.
b. Metode validasi tes
Metode validasi tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi, . akurasi
menunjukkan kedekatan hasil pengukuran dengan nilai sesungguhnya , presisi
menunjukkan seberapa dekat perbedaan perbedaan nilai pada saat dilakukan
pengulangan pengukuran .Metode validasi tes digunakan untuk pengumpulan data
indikator mutu radiologi.
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan
Pengawasan harian hasil pemeriksaanadalah memastikan bahwa semua tahapan
pada proses pemeriksaan berhasil baik .Kegiatan pokoknya dari pelayanan
radiologi diagnostik adalah untuk memastikan radiograf yang dibuat dapat
diterima dan berguna untuk menegakkan diagnosa
d. Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
Perbaikan cepat segera dilakukan terhadap segala kesalahan atau kekurangan
dalam kegiatan pelayanan pemeriksaan di Instalasi Radiologi . Dengan kegiatan
pokoknya melakukan tindakan dan pencatatan bila ada kekurangan dalam
pelayanan untuk mengurangi angka pengulangan foto.
e. Pengetesan reagensia dan larutan
Pengetesan reagensia dan larutan adalah pengecekan larutan processing film
(developer fixer) . Sekarang sudah tidak dilakukan karena sudah menggunakan
computed radiography ( CR ).
F. RINCIAN KEGIATAN
a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
1. Kontrol Mutu Internal

2
Kontrol mutu internal dilakukan untuk memonitoring mutu kualitas
pelayanan unit radiologi guna memenuhi harapan pelanggan internal maupun
eksternal antara lain :
1). Pemantauan Peralatan radiologi
Dilakukan QA dan QC / kegiatan kontrol kualitas alat radiologi yang
akan dipakai secara :
 Harian : Pengecekan kelembaban dan suhu ruangan, perawatan
 Mingguan : Pembersihan dan pemeriksaan alat proteksi radiasi
 Bulanan : Preventive maintenance
 Tahunan : Pengujian kelayakan alat radiologi / kalibrasi

2). Pelaksanaan SPM Radiologi

Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Instalasi Radiologi
Diagnostik Imejing berdasarkan Pedoman penyusunan Standar Pelayanan
Minimum di Rumah Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Kementrian Kesehatan RI Jakarta 2012 adalah:
a) Pemberi Pelayanan radiologi oleh Dokter Spesialis Radiologi
b) Ketersediaan Fasilitas Dan Peralatan Radiografi sesuai dengan kelas
rumah sakit
c) Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto ≤ 3 jam
d) Kejadian Kegagalan pelayanan Rontgen, Kerusakan foto ≤ 2 %
e) Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Label 100 %
f) Pelaksanaan Ekspertise hasil Pemeriksaan adalah Dokter Spesialis
Radiologi
g) Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
3). Pelaksanaan Indikator mutu radiologi
Indikator mutu radiologi digunakan untuk mengukur mutu pelayanan
yang dilakukan di instalasi radiologi . Indikator mutu radiologi yang akan
dicapai antara lain :
a) Angka ketepatan waktu pemeriksaan thorax foto pasien rawat jalan
(sebagai indikator utama) tercapai > 90 %
b) Angka ekspertise foto rontgen oleh dokter spesialis radiologi dengan
capaian 100 %
c) Angka kegagalan pelayanan rontgen/reject analisis < 2 %
d) Survei kepuasan pelanggan dengan target > 80 %

3
 2. Kontrol mutu eksternal
a) Memonitor pelaksanaan kegiatan jaminan mutu eksternal (QA/QC) atau
preventive maintenance dari vendor terkait sesuai jadwal yang tertera
pada surat perjanjian kerja sama dengan vendor masing-masing alat .
b) Memonitor pelaksanaan kalibrasi dan uji kesesuaian alat dari badan
yang ditunjuk
c) Memastikan feedbeck hasil yang diterima dan melakukan evaluasi
terhadap hasil tersebut
b. Metode validasi tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
 Pelaksanaan indikator mutu radiologi
1. Angka ketepatan waktu pemeriksaan thorax foto pasien rawat jalan (
sebagai indikator utama ) .
Angka ketepatan waktu pemeriksaan thorax foto pasien rawat jalan adalah
adalah adalah tenggang waktu mulai pasien mendaftar di Instalasi
Radiologi sampai dengan selesai cetak hasil foto yaitu ≤ 40 menit.
Rincian kegiatannya antara lain :
 Lakukan pencatatan jumlah pasien rontgen thorax rawat jalan
 Lakukan penghitungan waktu/respon time rontgen thorax rawat jalan
 Lakukan penghitungan prosentase waktu rontgen thorax rawat jalan
 Evaluasi atau periode analisis dilaksanakan tiap tiga bulan
2. Angka ekspertise foto rontgen oleh dokter spesialis radiologi.
Angka ekspertise foto rontgen oleh dokter spesialis radiologi adalah Prosentase
jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter spesialis
radiologi dengan jumlah total foto rontgen dalam satu bulan.
Rincian kegiatannya antara lain :
 Lakukan pencatatan jumlah foto rontgen yang diekspertise dokter spesialis
radiologi dan jumlah total foto rontgen dalam satu bulan
 Lakukan penghitungan prosentasenya
 Evaluasi tiap 3 bulan
3. Angka kegagalan pelayanan rontgen/reject analisis
Angka kegagalan pelayanan rontgen/reject analisis adalah angka Kegagalan

pemeriksaan rontgen dalam satu bulan dengan standard < 2%

Rincian kegiatannya antara lain:

 Lakukan pencatatan jumlah foto rontgen yang rusak atau yang tidak bisa
dibaca dalam satu bulan
 Lakukan pencatatan jumlah pemeriksaan rontgen dalam satu bulan

4
  Lakukan penghitungan prosentase sesuai dengan rumus yang telah
ditentukan
 Lakukan evaluasi tiap 3 bulan
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan
Pengawasan harian hasil pemeriksaan adalah memastikan bahwa semua tahapan
pada proses pemeriksaan berhasil baik.
Rincian kegiatannya adalah :
- Memastikan persiapan pasien, persiapan prosedur dan proses administrasi
sudah benar.
- Memastikan proses pemeriksaan sesuai prosedur dan benar tindakan yang
dilakukan baik ketepatan faktor exposi, marker , prosedur pemeriksaan
- Memastikan kualitas hasil gambaran yang sesuai dengan kriteria gambaran dan
memastikan hasil yang dikeluarkan dan pemberian hasil kepada pasien sudah
tepat.
d. Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
Perbaikan terhadap segala kesalahan atau kekurangan dalam kegiatan pelayanan
pemeriksaan di Instalasi Radiologi .
Rincian kegiatannya adalah :
1). Pemantauan peralatan radiologi
 Pengajuan service/ maintenance alat bila terjadi trouble ke IPSRS
2). Pelaksanaan SPM
 Melakukan evaluasi untuk perbaikan pencapaian dari hasil pelaksanaan
SPM
3). Pelaksanaan indikator mutu radiologi
 Melaksanakan pencatatan data yang berhubungan dengan mutu.
 Bila terjadi kesalahan dalam pemeriksaan radiologi yang menyebabkan
hasil pemeriksaan tidak infornatif, maka langsung dilakukan perbaikan
pada saat itu.
 Melakukan pemenuhan kerangka waktu pelayanan yang telah ditetapkan.
 Bekerja sesuai SPO yang telah ditetapkan
 Menyusun rencana perbaikan berdasarkan hasil analisis dan rekomendasi
e. Pengetesan reagensia dan larutan
Di Instalasi Radiologi RSUD Majenang tidak ada reagensia karena sudah
menggunakan alat computed radiography ( CR ).
Rincian Kegiatannya adalah :
 Mengecek kondisi film CR masih bisa dipakai atau sudah kedaluarsa/expired
date

5
  Mengecek perbekalan radiologi yaitu sediaan/stok film CR bisa digunakan
untuk berapa hari ke depan
 Pengecekan dilakukan dengan form daily perbekalan radiologi/stock
opname
f. Pendokumentasian atau proses perbaikan
Semua kegiatan dilakukan dokumentasi dan bila ada perbaikan dari suatu kegiatan
dilakukan langkah –langkah perbaikan , salah satunya melakukan PDSA .
G. JADWAL PELAKSANAAN
Program Waktu
No Kegiatan
Kontrol mutu pelaksanaan
1. Pelayanan Pemantauan Peralatan radiologi Tiap Hari
Radiologi dan Pelaksanaan SPM Radiologi Tiap bulan
diagnostik Imajing Pelaksanaan Indikator mutu radiologi Tiap bulan
2. Metode validasi tes Mencatat waktu yang dibutuhkan/respon time untuk Tiap bulan
digunakan untuk pemeriksaan rontgen thorax rawat jalan
presisi dan akurasi Mencatat jumlah ekspertise yang dilakukan dokter Tiap bulan
spesialis radiologi
Menghitung jumlah foto rontgen yang rusak atau Tiap bulan
yang tidak bisa dibaca
3. Pengawasan harian  Checklist Daily peralatan radiologi Tiap hari
bila ada  Pencatatan di buku register pasien radiologi
kekurangan  Pencatatan di buku reject film

4. Perbaikan cepat  Pencatatan pengawasan harian hasil Tiap hari

bila ditemukan pemeriksaan (pada reject film)
kekurangan  Melaporkan dengan segera ke IPSRS bila terjadi
kerusakan peralatan Radiologi
 Mencatatperawatan/ perbaikan peralatan
radiologi
5. Pengetesan  Checklist harian perbekalan radiologi ,meliputi Tiap hari
Reagensia dan stok film CR,amplop film
larutan (Developer  Checklist harian kamar gelap sudah tidak
Fixer) dilakukan karena sudah menggunakan CR
6. Pendokumentasian Bukti pelaksanaan Tiap bulan
hasil dan langkah-
langkah perbaikan

6
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan dalam peningkatan mutu pelayanan radiologi dilakukan evaluasi
tentang :
a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing dengan pelaksaan
indikator mutu radiologi yang sering terjadi permasalahan yang ada di instalasi
radiologi
b. Metode validasi tes
Metode validasi tes untuk mengukur prosentase pencapaiannya
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan
Setiap melaksanakan pelayanan pemeriksaan radiologi dilakukan pencatatan
d. Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
Perbaikan langsung dilakukan saat ada pelayanan pemeriksaan yang tidak sesuai
dengan standar
e. Pengetesan reagensia dan larutan
RSUD Majenang sudah memakaai CR untuk proses pencetakan film. Pengetesan
yang dilakukan adalah pengecekan waktu kedaluarsa film CR dan daftar perbekalan /
stok opname film CR.
I. PENCATATAN DAN PELAPORAN
Pencatatan dan pelaporan dilakukan dengan :
a. Kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
1). Kontrol mutu internal :
Peralatan radiologi : Daily check peralatan radiologi
Indikator mutu radiologi : profil SPM, profil indikator dan hasil pencapaiannya
2). Kontrol mutu eksternal
Peralatan radiologi : hasil kalibrasi alat dan hasil uji kesesuaian pesawat sinar-x
b. Metode validasi tes
 Pencatatan sampel yang divalidasi
c. Pengawasan harian hasil pemeriksaan
 Buku daily check peralatan radiologi
 Buku Register pasien radiologi
 Buku daily check persiapan pemeriksaan radiologi
 Buku Laporan pemakaian dan kerusakan film/Reject film
f. Perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan
 Pencatatan pengawasan harian hasil pemeriksaan (pada reject film)

7
  Buku perawatan/perbaikan peralatan radiologi

g. Pengetesan reagensia dan larutan

 Buku ceklist harian perbekalan radiologi/Stok opname

J. PENUTUP
Demikian program Kontrol Mutu Pelayanan Radiodiagnostik dan Imajing Rumah Sakit
Umum Daerah Majenang tahun 2017 ini, agar bisa digunakan untuk acuan dalam
pelaksanaan kegiatan kontrol mutu di Instalasi Radiologi .Program ini akan selalu
disempurnakan untuk dapat memberikan kegiatan yang optimal terhadap kontrol mutu
radiologi.

Mengetahui, Majenang, 05 Januari 2017

DIREKTUR RSUD MAJENANG Ka.Instalasi Radiologi

drg.Hj.DEWI MARHENNY,MM MUCHAMMAD YAHYA,AMR

Pembina Tk. I NIP. 19670306 199003 1 005
NIP. 19590716 198703 2 005