PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN DINIYAH

DAN GURU SWASTA (BPPDGS)
TAHUN ANGGARAN 2012

MADRASAH DINIYAH DARUSSALAM TINGKAT ULA

DESA SAMBIROTO KECAMATAN BARON

KABUPATEN NGANJUK
 PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
MADIN DARUSSALAM
SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK

Nganjuk, 2012
Nomor : 15/MD/XII/2012 Kepada
Sifat :- Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Lampiran :- Melalui Kepala Dinas Dikpora
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
BPPDGS Tahun 2012 Di
NGANJUK

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor

13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
uang sebesar Rp 15.000 x 6 bulan x (60 Santri) = Rp 5.400.000,00
(Lima Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :

1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;
2. Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
3. Fakta Integritas;
4. Kuwitansi bermatrai cukup;
5. Foto copy rekening penerima Hibah.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Penyelenggara
Kepala Madin Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON

Nomor : 17/MD/XII/2012 Nganjuk, 2012

Sifat :- Kepada
Lampiran :- Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK
Perihal : Laporan pertanggungjawaban
Pencairan Dana BPPDGS

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan

Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar
Rp 5.400.000,00 (Lima Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah (Rp) Realisasi (Rp) Keterangan

Pembelian buku
1 950.000,- 950.000,-
teks pelajaran
2 Kegiatan PSB 535.000,- 535.000,-
Kegiatan
3 Pembelajaran & 1.625.000,- 1.625.000,-
PBM
Penggandaan
4 370.000,- 370.000,-
bahan
Pengadaan &
5 pembelian bahan 1.530.000,- 1.530.000,-
habis pakai
Kegiatan
operasional dan
6 390.000,- 390.000,-
manajemen
BPPDGS
Jumlah total 5.400.000,- 5.400.000,-

Bukti – bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Penyelenggara
Kepala Madin Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

 PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
MADIN DARUSSALAM
SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK

Nganjuk, 2012
Nomor : 15/MD/XII/2012 Kepada
Sifat :- Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Lampiran :- Melalui Kepala Dinas Dikpora
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
BPPDGS Tahun 2012 Di
NGANJUK

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor

13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
uang sebesar Rp 300.000 x 6 bulan x (2 Guru) = Rp 3.600.000,00 (Tiga Juta Enam
Ratus Ribu Rupiah).

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :

1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;
2. Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
3. Fakta Integritas;
4. Kuwitansi bermatrai cukup;
5. Foto copy rekening penerima Hibah.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON

Nomor : 17/MD/XII/2012 Nganjuk, 2012

Sifat :- Kepada
Lampiran :- Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK
Perihal : Laporan pertanggungjawaban
Pencairan Dana BPPDGS

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan

Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar Rp
3.600.000,00 (Tiga Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Jumlah (Rp) Realisasi (Rp) Keterangan

1 Mohamad Bisri 1.800.000,- 1.800.000,-
2 Binti Rohmah 1.800.000,- 1.800.000,-
3
Jumlah total 3.600.000,- 3.600.000,-

Bukti – bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

 MADIN DARUSSALAM
SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK

Nganjuk, 2012
Nomor : 15/MD/XII/2012 Kepada
Sifat :- Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Lampiran :- Melalui Kepala Dinas Dikpora
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
BPPDGS Tahun 2012 Di
NGANJUK

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor

13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
uang sebesar Rp 15.000 x 1 bulan x (30 Santri) = Rp 450.000,00 ( Empat Ratus
Lima Puluh Ribu Rupiah)

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :

1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;
2. Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
3. Fakta Integritas;
4. Kuwitansi bermatrai cukup;
5. Foto copy rekening penerima Hibah.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Penyelenggara
Kepala Madin Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
 PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON

Nomor : 18/MD/XII/2012 Nganjuk, 2012

Sifat :- Kepada
Lampiran :- Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK
Perihal : Laporan pertanggungjawaban
Pencairan Dana BPPDGS

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan

Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar
Rp 450.000,00 (Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :

No Uraian Jumlah (Rp) Realisasi (Rp) Keterangan

Pembelian buku
1 150.000,- 150.000,-
teks pelajaran
Kegiatan
2 Pembelajaran & 200.000,- 200.000,-
PBM
Pengadaan &
3 pembelian bahan 100.000,- 100.000,-
habis pakai
Jumlah total 450.000,- 450.000,-

Bukti – bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Penyelenggara
Kepala Madin Darussalam

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

MADIN DARUSSALAM
 SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON NGANJUK

Nganjuk, 2012
Nomor : 15/MD/XII/2012 Kepada
Sifat :- Yth. Bpk. Bupati Nganjuk
Lampiran :- Melalui Kepala Dinas Dikpora
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Daerah Kab. Nganjuk/PPKD
BPPDGS Tahun 2012 Di
NGANJUK

Menindaklanjuti proposal yang telah diajukan tanggal 31 Januari 2012 Nomor

13/MD/I/2012 perihal permohonan dana hibah untuk Bantuan Penyelenggaraan
Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta tahun 2012 dan dalam rangka mendukung
pelaksanaan kegiatan sebagaimana tersebut dalam proposal yang akan segera kami
laksanakan, maka bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah
uang sebesar Rp 300.000 x 1 bulan x (1 Guru) = Rp 300.000,00 (Tiga Ratus Ribu
Rupiah).

Sebagaimana persyaratan untuk pencairan bersama ini dilampirkan :

1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang sudah ditandatangani;
2. Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak;
3. Fakta Integritas;
4. Kuwitansi bermatrai cukup;
5. Foto copy rekening penerima Hibah.

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA BANTUAN HIBAH BPPDGS
 MADIN DARUSSALAM SUGIHWARAS SAMBIROTO BARON

Nomor : 18/MD/XII/2012 Nganjuk, 2012

Sifat :- Kepada
Lampiran :- Yth. Bpk. BUPATI NGANJUK
Perihal : Laporan pertanggungjawaban
Pencairan Dana BPPDGS

Sehubungan dengan telah dilaksanakan kegiatan Bantuan Penyelenggaraan

Pendidikan Diniyah dan Guru Swasta (BPPDGS) didanai dari dana hibah, maka
bersama ini laporan pertanggungjawaban dana hibah yang kami terima sebesar Rp
300.000,00 (Tiga Ratus Ribu Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Jumlah (Rp) Realisasi (Rp) Keterangan

1 Mohamad Bisri 300.000,- 300.000,-
2
3
Jumlah total 300.000,- 300.000,-

Bukti – bukti realisasi pembayaran dana hibah di atas kami simpan dan
dipergunakan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kepala Sekolah

MOHAMAD BISRI, S.Pd.I