BUPATI PEMALANG

PENGUMUMAN
Nomor : 810 / 125 / Tahun 2019
TENTANG
JADWAL PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI
HASIL SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
TAHUN ANGGARAN 2018

I. PENETAPAN KELULUSAN
A. Dasar:
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 36
Tahun 2018 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan
Seleksi CPNS Tahun 2018;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 37
Tahun 2018 tentang Nilai Ambang Batas Seleksi Kompetensi Dasar CPNS Tahun 2018;
5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 61
Tahun 2018 tentang Optimalisasi Pemenuhan Kebutuhan/Formasi Pegawai Negeri Sipil
dalam Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018;
6. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 tahun 2018 tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Pegawai Negeri Sipil;
7. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia Nomor 296 Tahun 2018 tentang Kebutuhan Pegawai ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2018;
8. Keputusan Bupati Pemalang Nomor 800/11/Tahun 2018 tentang Rincian Alokasi
Formasi/Kebutuhan Pegawai ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pemalang
Tahun Anggaran 2018;
9. Keputusan Bupati Pemalang Nomor 800/711/Tahun 2018 tentang Pembentukan Panitia
Seleksi Pengadaan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pemalang Tahun Anggaran 2018;
10. Keputusan Bupati Pemalang Nomor 800/1524/Tahun 2018 tentang Kelulusan Hasil
Seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Pemalang Tahun Anggaran 2018.
II. JADWAL PEMBERKASAN
A. Peserta seleksi yang telah ditetapkan lulus berdasarkan Keputusan Bupati Pemalang Nomor
800/1524/Tahun 2018, wajib memenuhi kelengkapan dokumen persyaratan administrasi pada
tanggal 14 Januari 2019 sampai dengan tanggal 1 Februari 2019;
 B. Apabila sampai dengan batas waktu yang ditentukan sebagaimana Huruf A tidak dapat
memenuhi atau tidak dapat melengkapi, maka peserta yang bersangkutan dianggap tidak
memenuhi syarat untuk diusulkan penetapan NIP sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten
Pemalang Tahun Anggaran 2018.
III. DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI
Seluruh peserta seleksi pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Pemalang yang telah ditetapkan
lulus, wajib menyerahkan ASLI SURAT LAMARAN yang ditulis tangan sendiri dan
ditandatangani dengan tinta berwarna hitam di atas meterai 6000, ditujukan kepada BUPATI
PEMALANG, dengan dilampiri:
A. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah, ukuran 4 x 6 sebanyak 10 (sepuluh)
lembar;
B. Fotokopi ijazah/STTB dan transkrip akademik pendidikan tingkat pertama sampai dengan
terakhir, yang telah dilegalisasi (terbaru) dengan tanda tangan dan stempel basah pejabat yang
berwenang;
C. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Perekaman eKTP dari Disdukcatpil setempat yang telah
dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang;
D. Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh peserta dan bermeterai 6000,
yang formulir isiannya sudah tercetak pasfoto berwarna dengan latar belakang merah, yang
disediakan melalui website https://sscn.bkn.go.id;
E. KHUSUS pelamar formasi Cum Laude untuk melampirkan fotokopi sertifikat akreditasi A
pada Institusi dan Program Studi yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
F. KHUSUS pelamar formasi Disabilitas untuk melampirkan Asli surat keterangan disabilitas
yang dikeluarkan oleh rumah sakit milik Pemerintah/Pemerintah Daerah setempat;
G. KHUSUS pelamar formasi Tenaga Guru yang memiliki sertifikat pendidik dan telah
dilakukan verifikasi oleh BKD Kabupaten Pemalang, untuk melampirkan fotokopi Sertifikat
Pendidik yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
H. KHUSUS formasi Tenaga Kesehatan melampirkan fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
yang masih berlaku dan telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
I. KHUSUS formasi Eks. THK II melampirkan fotokopi SK pengangkatan pertama sampai
dengan terakhir, yang telah disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Pemalang;
J. KHUSUS formasi Eks. THK II melampirkan Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
(SPTJM) yang ditandatangani Kepala Sekolah dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Pemalang;
K. KHUSUS formasi Eks. THK II melampirkan Asli Surat Pernyataan Bekerja Terus Menerus
yang ditandatangani Kepala Sekolah dan disahkan oleh Kepala Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan Kabupaten Pemalang;
L. Asli dan fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dengan tanda tangan basah
(bukan hasil scan), yang masih berlaku dan telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
M. Asli dan fotokopi surat keterangan sehat jasmani (dari dokter umum) dan surat keterangan
sehat rohani (dari dokter spesialis jiwa) yang berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil atau
dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan milik instansi pemerintah setempat, yang
telah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang;
N. Asli dan fotokopi surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan/atau zat adiktif lainnya, yang ditandatangani oleh dokter yang berstatus sebagai
Pegawai Negeri Sipil atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan milik instansi
pemerintah setempat atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan
kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud, yang telah dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang.
 O. Asli Surat Pernyataan yang ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan bermeterai 6000
tentang:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai CPNS/PNS, prajurit TNI, anggota Polri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit TNI, atau Anggota Polri;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat kegiatan politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI atau negara lain yang ditentukan oleh
instansi pemerintah, dan;
6. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pemalang dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun dari lokasi unit kerja penempatan awal atau dari Instansi Pemerintah
Kabupaten Pemalang, selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil.
Sebagaimana format tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tak terpisahkan dari
Pengumuman ini.
P. Dokumen persyaratan administrasi sebagaimana angka Romawi III huruf A sampai dengan
huruf O, dibuat dalam 2 (dua) rangkap, 1 (satu) rangkap Asli dan 1 (satu) rangkap fotokopi,
dimasukan ke dalam map snelhecter berlubang, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
1. Tenaga Guru, MERAH
2. Tenaga Kesehatan, HIJAU
3. Tenaga Teknis, KUNING
4. Eks. THK II, BIRU
Q. Format penulisan pada map snelhecter adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran II
Pengumuman ini.
R. Pejabat yang berwenang mengesahkan fotokopi ijazah/STTB/Sertifikat Kompetensi/Sertifikat
Profesi/STR/ Surat Keterangan Pengganti adalah sebagaimana tercantum dalam Lampiran III
Pengumuman ini.
S. Penulisan tanggal pada Surat Lamaran, Daftar Riwayat Hidup (DRH) dan Surat Pernyataan,,
ditulis antara tanggal 14 Januari – 1 Februari 2019.
T. Pada saat pemberkasan, Peserta wajib menunjukan semua dokumen ASLI yang
dipersyaratkan.
U. Pada dokumen SKCK, surat keterangan sehat jasmani, surat keterangan sehat rohani, dan surat
keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika, ditulis untuk keperluan
”Persyaratan Pengangkatan sebagai CPNS.”
IV. PENUTUP
Demikian, Pengumuman ini disampaikan kepada masyarakat luas untuk menjadikan maklum.

Pemalang, 14 Januari 2019

BUPATI PEMALANG,

H. JUNAEDI, S.H., M.M.

 LAMPIRAN I
PENGUMUMAN BUPATI PEMALANG
NOMOR : 810/ 125 /TAHUN 2019
TENTANG JADWAL PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI
HASIL SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH
KABUPATEN PEMALANG TAHUN ANGGARAN 2018
1. Contoh Surat Lamaran
................, ..... .................... 20....

Kepada Yth.:

BUPATI PEMALANG
Perihal : Lamaran CPNS Pemerintah Kab. Pemalang
di –
Tahun Anggaran 2018 PEMALANG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap dan Gelar Akademik :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Lengkap : (Sesuai KTP dan dilengkapi dengan kode pos)
Alamat Email :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nomor Telepon/HP :
Pendidikan :
Dengan ini mengajukan lamaran untuk mengikuti seleksi pengadaan Calon Pegawai Negeri
Sipil Pemerintah Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2018, dengan kualifikasi pendidikan
(D.III/D.IV/S1/S2/Profesi)* pada pilihan,
1. Formasi :
2. Lokasi Formasi :
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas persyaratan administratif
sebagai berikut:
1. Pasfoto berwarna dengan latar belakang warna merah, ukuran 4 x 6 sebanyak 10 (sepuluh)
lembar;
2. Fotokopi ijazah/STTB dan transkrip akademik pendidikan tingkat pertama sampai dengan
terakhir;
3. Fotokopi KTP atau Surat Keterangan Perekaman eKTP dari Disdukcatpil;
4. Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH);
5. Fotokopi sertifikat akreditasi A pada Institusi dan Program Studi;**
6. Asli Surat keterangan Disabilitas;***
7. Fotokopi Sertifikat Pendidik;****
8. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR);*****
9. Fotokopi SK Pengangkatan Pertama sampai dengan terakhir;******
10. Asli Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);******
11. Asli Surat Pernyataan Bekerja Terus Menerus;******
12. Asli dan Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
13. Asli dan Fotokopi surat keterangan sehat jasmani dan surat keterangan sehat rohani;
14. Asli dan Fotokopi Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan/atau zat adiktif lainnya;
 15. Asli dan fotokopi surat pernyataan tentang:
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai CPNS/PNS, prajurit TNI, anggota Polri, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD);
c. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Polri;
d. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat kegiatan politik
praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI atau negara lain yang ditentukan oleh
instansi pemerintah; dan
f. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pemalang dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun dari lokasi unit kerja penempatan awal atau dari Instansi
Pemerintah Kabupaten Pemalang, selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi
Pegawai Negeri Sipil.
Demikian surat lamaran ini saya buat untuk menjadi periksa.

Hormat saya,
Meterai 6000

( ...................................... )

Catatan:
*diisi sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dimiliki
** persyaratan khusus untuk formasi cum laude
*** persyaratan khusus untuk formasi disabilitas
**** persyaratan khusus untuk formasi tenaga guru yang memiliki sertifikat pendidik
*****persyaratan khusus untuk formasi tenaga kesehatan
******persyaratan khusus untuk formasi Eks. THK II.
2. Contoh Daftar Riwayat Hidup

Pasfoto
berwarna dengan
latar belakang
merah. Ukuran
4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
II.
1. Nomor Induk Kependudukan
2. Nama *)
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. e-mail
9. Nomor Telepon/Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kab/Kota
e. Provinsi
11. Keterangan a. Tinggi (cm)
Badan b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf kapital/balok dan tinta hitam

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri
No. Tingkat Nama Akreditasi Tempat STTB/Ijazah Gelar
Sekolah/Perguruan Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Tinggi Penanda
tangan
 2. Kursus/Pelatihan di dalam atau di luar negeri
No. Nama Kursus/Pelatihan Lamanya Nomor Tempat Institusi
Sertifikat
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
No Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja Gaji Surat Keputusan
Tanggal Tanggal Pokok Nomor Tanggal Pejabat
Mulai Selesai Penanda
Tangan

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

No. Nama Penghargaan Surat Keputusan Tahun Nama Instansi/
Nomor Tanggal Perolehan Negara Pemberi

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri/Suami
No. NIK NIP** NAMA Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status Akta Tanggal Status
tanggal Jabatan perkawinan Nikah/Cerai Menikah/Cerai/Meninggal hidup
lahir

2. Anak
No NIK Nama Tempat, Jenis Sekolah/Pekerjaan Keterangan
tanggal Kelamin
lahir

3. Orang Tua Kandung

No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status
tanggal lahir Hidup
 4. Saudara Kandung
No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status Status
tanggal perkawinan Hidup
lahir

5. Bapak/Ibu Mertua
No. NIK NIP** Nama Tempat, Pekerjaan/Posisi Perusahaan/Institusi Status Status
tanggal perkawinan Hidup
lahir

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No. Nama Organisasi Jabatan Dalam Masa Kerja Tempat/Alamat Pimpinan
Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai Organisasi Organisasi

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No. Nama Keterangan Surat Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat Penanda
Tangan
1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(SKCK)
2 Surat Keterangan Sehat Jasmani
3 Surat Keterangan Sehat Rohani
4 Surat Keterangan tidak
mengonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan/atau zat
adiktif lainnya
5 Keterangan lain Yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti
terdapat keterangan yang tidak benar/palsu, saya bersedia dituntut di depan hakim, serta bersedia
menerima segala tindakan administratif sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………., …. ……………. 20…

Yang membuat,
Catatan:
1. Pada bagian yang bertanda bintang 1 (*) harus ditulis dengan tangan Meterai 6000
sendiri menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian yang bertanda bintang 2 (**) diisi hanya jika berstatus
sebagai CPNS/PNS/Pensiunan PNS. ( …………………….. )
3. Contoh Surat Pernyataan

KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN BEKERJA TERUS MENERUS (Khusus Eks. THK II)
Nomor: ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Satuan Kerja :
Alamat :

1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal …………….……. sampai dengan saat ini
telah bekerja secara nyata dan terus-menerus;
2. Tenaga honorer tersebut dalam melaksanakan tugasnya telah menunjukkan kinerja yang baik,
berdisiplin dan memiliki integritas serta loyalitas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar,
saya bersedia dituntut di depan hakim dan bersedia menerima segala tindakan administratif sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemalang, …………………………..

Mengesahkan: Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala SDN ……………
Kabupaten Pemalang, Meterai
Rp. 6.000
……………………………..
…………. NIP……………………….
…………….
NIP. …………………………..
 KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (Khusus Eks. THK II)
Nomor: ....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Satuan Kerja :

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab secara mutlak atas kebenaran data dan dokumen yang
dijadikan sebagai persyaratan pengusulan penetapan Nomor Identitas Pegawai (NIP) dalam Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Pemalang Tahun Anggaran 2018, dari Eks. Tenaga
Honorer Kategori II (Eks. THK II) :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Satuan Kerja :
Alamat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar,
saya bersedia dituntut di depan hakim dan bersedia menerima segala tindakan administratif sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pemalang, …………………………..

Mengesahkan: Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kepala SDN ……………
Kabupaten Pemalang, Meterai
Rp. 6.000
……………………………..
…………. NIP……………………….
…………….
NIP. …………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Melalui surat ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS/PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat kegiatan politik praktis; dan,
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut di depan hakim dan bersedia menerima segala
tindakan administratif sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………., …. ……………. 20…..

Yang menyatakan,
Meterai 6000

( …………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................

Melalui surat ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa saya:

Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Pemalang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun dari lokasi unit kerja penempatan awal atau dari Instansi Pemerintah Kabupaten Pemalang,
selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari saya tetap
mengajukan pindah sebelum 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai
Negeri Sipil, saya bersedia dianggap mengundurkan diri dan bersedia menerima segala tindakan
administratif sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

……………., …. ……………. 20…..

Yang menyatakan,
Meterai 6000

( …………………….. )

Pemalang, 14 Januari 2019

BUPATI PEMALANG,

H. JUNAEDI, S.H., M.M.

LAMPIRAN II
PENGUMUMAN BUPATI PEMALANG
NOMOR : 810/ 125 /TAHUN 2019
TENTANG JADWAL PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI
HASIL SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH
KABUPATEN PEMALANG TAHUN ANGGARAN 2018

FORMAT PENULISAN IDENTITAS

PADA MAP SNELHECTER

NAMA LENGKAP DAN : …………………………………………………………………..

GELAR AKADEMIK

FORMASI : Tenaga Guru/Tenaga Kesehatan/Tenaga Teknis/Eks. THK II*

LOKASI FORMASI : SDN/SMPN/Puskesmas/RSUD/Organisasi Perangkat Daerah**

PENDIDIKAN TERAKHIR : …………………………………………………………………..

ALAMAT : …………………………………………………………………..

NOMOR HANDPHONE : …………………………………………………………………..

Catatan:
*Diisi sesuai formasi
**Diisi sesuai lokasi formasi yang dilamar

Pemalang, 14 Januari 2019

BUPATI PEMALANG,

H. JUNAEDI, S.H., M.M.

LAMPIRAN III
PENGUMUMAN BUPATI PEMALANG
NOMOR : 810/ 125 /TAHUN 2019
TENTANG JADWAL PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR IDENTITAS PEGAWAI
HASIL SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH
KABUPATEN PEMALANG TAHUN ANGGARAN 2018

PEJABAT YANG BERWENANG

MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH/TRANSKRIP NILAI/STTB/SERTIFIKAT
KOMPETENSI/SERTIFIKAT PROFESI/SURAT TANDA REGISTRASI/
SURAT KETERANGAN PENGGANTI
NO. IJAZAH JENJANG YANG BERWENANG YANG BERWENANG
PENDIDIKAN/SERTIFIKAT MENANDATANGANI MENGESAHKAN
KOMPETENSI/SERTIFIKAT DOKUMEN ASLI SALINAN/FOTOKOPI
PROFESI
1 2 3 4
1 SD KEPALA SEKOLAH KEPALA SEKOLAH YANG
SLTP YANG BERSANGKUTAN,
BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/KABID/KAS
SMU
UBDIN, ATAU YANG
SMK
SETINGKAT DAN
BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN / KANTOR
KEMENTERIAN AGAMA.
2 UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN REKTOR/DEKAN/PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK

3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN KETUA/PEMBANTU KETUA

PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK
BIDANG AKADEMIK
4 AKADEMI/POLITEKNIK DIREKTUR DAN DIREKTUR/PEMBANTU
PEMBANTU DIREKTUR BIDANG
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK
5 SERTIFIKAT PIMPINAN DEKAN/PEMBANTU DEKAN
KOMPETENSI/SERTIFIKAT ORGANISASI PROFESI BIDANG
PROFESI (SERTIFIKAT DAN PIMPINAN AKANDEMIK/WAKIL
PENDIDIK) PERGURUAN TINGGI DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK

6 SURAT TANDA KETUA KONSIL KETUA KONSIL

REGISTRASI (STR) KEDOKTERAN KEDOKTERAN
DOKTER INDONESIA INDONESIA/PEJABAT LAIN
YANG DITUNJUK

7 SURAT TANDA KETUA KOMITE KETUA KOMITE FARMASI

REGISTRASI (STR) FARMASI NASIONAL NASIONAL/PEJABAT LAIN
APOTEKER YANG DITUNJUK
 8 SURAT TANDA KETUA MAJELIS KETUA MAJELIS TENAGA
REGISTRASI (STR) TENAGA KESEHATAN INDONESIA
TENAGA KESEHATAN KESEHATAN (MTKI)/MTKP/PEJABAT LAIN
(BIDAN/PERAWAT) INDONESIA (MTKI) YANG DITUNJUK

Catatan:
Pengesahan fotokopi ijazah, transkrip akademik, SKPI dan surat keterangan pengganti yang diterbitkan
Universitas Terbuka, dilakukan oleh Kepala Unit Program Belajar Jarak Jauh (UPBJJ) pada Universitas
Terbuka.

Sumber:
1. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 29 Tahun 2014;
2. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 81 Tahun 2014;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1796/MENKES/PER/VII/2011;
4. Peraturan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002.

Pemalang, 14 Januari 2019

BUPATI PEMALANG,

H. JUNAEDI, S.H., M.M.

Alamat : Jalan Surohadikusumo Nomor 1, Pemalang 52312

Telp. (0284) 321068, fax. (0284) 322229
Website: http://pemalangkab.go.id