PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Raci Bangil Km. 15 Pasuruan Jawa Timur 67153
Telepon(0343)748909 Fax.(0343)747919 email : dinkes@pasuruankab.go.id

TINGKAT DESA (OLEH BIKOR/PROMKES)

1. NAMA KABUPATEN : PASURUAN
2. NAMA PUSKESMAS : NGEMPIT
3. NAMA KADER PENDAMPING : LIA
4. NO HP :
5. HARI / TANGGAL :

KADER :
JELASKAN PROSES PENDAMPINGAN SERTA PENGISIAN BUKU SAKU KADER ( PENDAMPINGAN BUMIL RISIKO
TINGGI ).
Melakukan kunjungan kerumah ibu hamil dengan resiko tinggi untuk melakukan pemantauan kesehatan
ibu hamil serta pengisian buku saku, pada saat kunjungan kader juga memberikan motivasi serta
pengetahuan terkait risiko kahamilan yang dialami ibu.
IBU HAMIL YANG DIDAMPINGI :
1. NAMA IBU : YUSRO
2. NO HP :
3. DESA / PUSKESMAS : SIDOGIRI / NGEMPIT
4. ALAMAT :

1. MANFAAT YANG IBU RASAKAN DALAM PENDAMPINGAN OLEH KADER ?

Ibu mendapatkan motivasi serta pengetahuan terkait risiko yang dialami selain itu ibu juga merasa mendapat
dampingan selama proses kehamilan.
2. MENURUT PENGALAMAN IBU, KENDALA APA SAJA YANG DITEMUI PADA SAAT KEGIATAN PENDAMPINGAN
Tidak terdapat kendala
3. SARAN/ USUL :
Menambah informasi kesehatan kehamilan yang diberikan selama kunjungan

Nama Kader Nama petugas Puskesmas yang monev

(_________________________) (______________________)

Mengetahui Bidan Desa

(________________________)