LOG BOOK

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN
KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (P2KB)
DOKTER
Edisi II

2015

1
 DATA PESERTA PROGRAM P2KB DPU
Nama Lengkap (sesuai Ijazah) : …………………………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Handphone : …………………………………………………………………
Email : …………………………………………………………………

Data Organisasi
Nomor Pokok Anggota : …………………………………………………………………

Data Pendidikan
Asal Universitas : …………………………………………………………………
Tahun Masuk : …………………………………………………………………
Tahun Lulus : …………………………………………………………………

Data Praktik
Jumlah Tempat Praktik : …………………………………………………………………
Alamat Praktik Pertama : …………………………………………………………………
No. Rekomendasi IDI : …………………………………………………………………
No. SIP : …………………………………………………………………

Alamat Praktik Kedua : …………………………………………………………………

No. Rekomendasi IDI : …………………………………………………………………
No. SIP : …………………………………………………………………

Alamat Praktik Ketiga : …………………………………………………………………

No. Rekomendasi IDI : …………………………………………………………………
No. SIP : …………………………………………………………………

Data Dokumen
Nomor Sertifikat Kompetensi : ………………………………………………………………….
Nomor Surat Tanda Registrasi : ………………………………………………………………….
Tanggal Berakhir STR : ………………………………………………………………….

2
 RANAH KEGIATAN DPU
1. Ranah Pembelajaran Kedokteran dan Kesehatan
Ranah pembelajaran berisi kegiatan pribadi, kegiatan internal dan
kegiatan eksternal. Bobot nilai kegiatan yang hendak dicapai adalah 20-30%
atau 10-15 SKP pertahun dan total 50-75 SKP selama 5 tahun. Kegiatan
pembelajaran dapat dijelaskan melalui tabel di bawah ini:

Tabel 4 Ranah Pembelajaran

Jenis Nama Kriteria Dokumen Nilai
Kegiatan Kegiatan Pengakuan Bukti
Membaca Jurnal Resume 1 SKP
Jurnal terakreditasi jurnal
IDI
Menjawab Media yang Pernyataan Sesuai SKP
pertanyaan terakrediasi lulus dari penyelenggara
Kegiatan dalam uji diri IDI jurnal
Pribadi Mengikuti Kurikulum/ Bukti Sesuai
pendidikan modul diakui kesertaan dan penilaian dari
jarak jauh oleh KDI kelulusan BP2KB 1 JP
selama yang = 1 SKP
jangka waktu disahkan oleh
tertentu. KDI
Seminar/ mini Kegiatan Bukti Lokakarya
lokakarya internal kehadiran internal : 50%
terstruktur dengan topik nilai eksternal
Partisipasi dan disahkan
pertemuan oleh pimpinan Pertemuan
auditor instansi auditor :
Kegiatan
2 SKP/tahun
Internal
Diskusi Kegiatan Bukti 1 SKP
bersama internal resmi kehadiran
konsulen dengan topik
(peserta) dan disahkan
oleh pimpinan
instansi
Seminar/ Kegiatan yang Sertifikat Sesuai
lokakarya/ diakui IDI peserta sertifikat
konferensi/
kongres/ PIT
Kegiatan
Pelatihan Pelatihan Sertifikat Sesuai
Eksternal
untuk yang diakui kelulusan sertifikat
kualifikasi/ IDI
hands on
workshop
Dan kegiatan-kegiatan lain yang relevan

2. Ranah Profesional

3
 Ranah profesional berisi kegiatan pribadi dan kegiatan internal. Bobot
nilai kegiatan yang hendak dicapai adalah 30-60 % atau 15-30 SKP pertahun
dan total 75-150 SKP selama 5 tahun. Kegiatan dalam ranah profesional
dapat dijelaskan melalui tabel di bawah ini:

Tabel 5 Ranah Profesional

Jenis Nama Kriteria Dokumen Nilai
Kegiatan Kegiatan Pengakuan Bukti
Memeriksa Kegiatan rutin Bukti jumlah 1-2 SKP
pasien kasus per bulan
dilaporkan
langsung oleh
ybs
Melakukan Kegiatan rutin Bukti jumlah 0,5 per 1
tindakan kasus jenis
intervensi dilaporkan tindakan/
langsung oleh bulan
ybs
Melakukan Kegiatan rutin Bukti jumlah <5/
Kegiatan
sendiri tindakan kasus bulan : 1
Pribadi
pemeriksaan dilaporkan >5/bulan :
penunjang langsung oleh 2
(EKG, USG, ybs
Lab
Sederhana,
KOH)
Melakukan Kegiatan rutin Abstrak 2 SKP/
tinjauan kasus laporan kasus
Menyajikan Forum yang Sertifikat Sesuai
makalah/ diakui IDI pembicara sertifikat
pembicara
Memeriksa Kegiatan Surat tugas dan Daerah
pasien rawat internal Bukti jumlah biasa
jalan terstruktur kasus yang < 50: 1
ditandatangani >50 : 2
oleh atasan
langsung . DKTP:
<25 : 1
>25: 2
Kegiatan Menangani Kegiatan Jadwal dan <5:1
Internal pasien rawat internal Resume yang >5:2
inap terstruktur ditanda tangani
oleh atasan

Melakukan Kegiatan rutin Bukti jumlah 0,5 per 1

tindakan kasus jenis
intervensi dilaporkan tindakan/
langsung oleh bulan
ybs

4
 Melakukan Kegiatan rutin Bukti jumlah <5/
sendiri tindakan kasus bulan : 1
pemeriksaan dilaporkan >5 /bulan :
penunjang langsung oleh 2
(EKG, USG, ybs
Lab
Sederhana,
KOH)
Memberikan Kegiatan Topik, surat 2 SKP/
edukasi diakui oleh tugas dan daftar topik
kelompok yang hadir yang (penyaji)
pasien (minimal berwenang di disahkan oleh
10 orang) tempat kerja atasan.
Pembuatan Kegiatan Surat tugas dan 1 SKP/ kali
Visum et internal Bukti jumlah
Repertum terstruktur kasus yang
(Visum Luar) ditanda-tangani
oleh atasan
langsung .
Tugas jaga on Kegiatan Jadwal dan 1 SKP/
call diakui Resume yang bulan
ditanda tangani
oleh atasan
Pengamatan Kegiatan rutin Surat tugas dan 1 SKP/
epidemologi resume yang jenis
(surveillance) ditanda tangani kegiatan
oleh atasan.
Menjadi Kegiatan rutin SK atau Surat 10 SKP/
Direktur, Tugas yang tahun
manajer, efektif berjalan
penanggung 1 tahun
jawab program,
kepala
kesatuan
kesehatan dan
kegiatan
manajerial
kesehatan
lainnya.
Sebagai Mitra Kegiatan SK atau Surat 2 SKP/
Bestari (Peer internal Tugas yang tahun
Grup) terstruktur efektif berjalan
1 tahun
Dan kegiatan-kegiatan lain yang relevan

Tabel 6 Keterangan Resume Nilai:

Kegiatan SKP Maksimal/
tahun
Menangani pasien < 50/ bulan: 1 SKP
24
> 50/ bulan : 2 SKP

5
 Kriteria DTPK (daerah terpencil <25/ bulan: 1 SKP
perbatasan dan kepulauan) >25/ bulan: 2 SKP
Melakukan tindakan intervensi 0,5 SKP/ jenis tindakan/ bulan 6
Melakukan tindakan diagnostik 0,5 SKP/ jenis tindakan/ bulan 6
Edukasi kelompok 2 SKP/ topik
Presentase Kasus atau Jurnal Penyaji 2 SKP/ kasus-topik
Pendengar 1 SKP/ kasus
Visum et repertum (Visum luar) 1 SKP/ kali
Melakukan penapisan/ MCU 1 SKP/ 50 orang 5 SKP/
tahun
Kegiatan manajerial: Direktur RS, 10 SKP/ tahun efektif tugas 10 SKP/
Kapuskes, Kadinkes, Kabid, tahun
verifikator, staf medikolegal, kepala
kesatuan kesehatan, dll.
***
3. Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi
Ranah pengabdian masyarakat dan profesi berisi kegiatan pribadi dan
kegiatan eksternal. Bobot nilai kegiatan yang hendak dicapai adalah 10-20 %
atau 5-10 SKP pertahun dan total 25-50 SKP selama 5 tahun. Kegiatan dalam
ranah pengabdian masyarakat dan profesi dapat dijelaskan melalui tabel di
bawah ini:

Tabel 7 Ranah Pengabdian Masyarakat dan Profesi

Jenis Nama Kegiatan Kriteria Dokumen Nilai
Kegiatan Pengakuan Bukti
Terlibat dalam Diselenggarakan Keterangan 1 SKP/
kegiatan oleh LSM/ atau sertifikat kegiatan
kemasyarakatan perhimpunan penghargaan
untuk pelayanan profesi/
medis pemerintah
Memberikan di lembaga atau Keterangan 1 SKP/
penyuluhan kelompok tidak atau sertifikat kegiatan
kesehatan resmi yang penghargaan
berjumlah > 20
Kegiatan orang
Pribadi Melaksanakan Diselenggarakan Keterangan 1 SKP/
pengobatan oleh LSM/ atau sertifikat kegiatan
massal perhimpunan penghargaan
profesi/
pemerintah
Melakukan Diselenggarakan Keterangan 1 SKP/
penapisan oleh LSM/ atau sertifikat kegiatan
massal perhimpunan penghargaan
profesi/
pemerintah
Terlibat dalam Tingkat lokal/ SK 1 SKP/
Kegiatan pokja nasional/ penunjukan kegiatan
eksternal internasional dari
organisasi

6
 Narasumber Tingkat lokal/ SK 1 SKP/
dalam nasional/ penunjukan kegiatan
sosialisasi internasional dari
aturan organisasi
organisasi
Menjadi panitia Tingkat lokal/ SK Sesuai
kegiatan nasional/ penunjukan akreditasi
internasional dari BP2KB
organisasi
Terlibat dalam Tingkat lokal/ SK 2 SKP/
kegiatan IDI nasional/ penunjukan kegiatan
untuk pelayanan internasional dari
kesehatan organisasi Maks 6
masyarakat SKP/tahun
Menjadi Tingkat cabang/ SK Sesuai
pengurus IDI wilayah/ pusat penunjukan tabel(nilai
atau dari pertahun)
perhimpunan organisasi
Menjadi anggota Tingkat cabang Lunas iuran 1 SKP/
IDI Aktif anggota, dan tahun
disarankan
memenuhi
salah satu:
1. Bukti ikut
serta
Muscab.
2. Terlibat
dalam
HBDI
Dan kegiatan-kegiatan lain yang relevan

Tabel 8 SKP Pengurus IDI per tahun

No Kepengurusan Pengurus Pengurus Anggota
inti Bidang pengurus
1 PB IDI 6 4 2
2 IDI Wilayah 4 3 2
3 IDI Cabang 3 2 2
4 PDPP/Sp Pusat 5 4 2
5 Kolegium 5 4 2
6 PDPP/Sp Cabang 4 3 2
7 PDSm 3 2 1

Menjadi anggota IDI aktif diberikan penghargaan sebesar 1 SKP per tahun.
Dinyatakan anggota IDI aktif jika memenuhi kriteria sebagai berikut :
1. Memiliki Kartu Tanda Anggota yang masih aktif dan telah melunasi
iuran anggota IDI.
2. Mengikuti Musyawarah Cabang yang diselenggarakan 3 tahun sekali
dalam periode kepengurusan IDI Cabang.

7
 3. Mengikuti 1 rangkaian kegiatan Hari Bakti Dokter Indonesia yang
diselenggarakan 1 kali setahun oleh IDI Cabang/Wilayah/PB
IDI/Perhimpunan.

4. Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer

Ranah publikasi ilmiah dan populer berisi kegiatan pribadi dan kegiatan
eksternal. Bobot nilai kegiatan yang hendak dicapai adalah 0-40 % atau 0-20
SKP pertahun dan total 0-100 SKP selama 5 tahun. Kegiatan dalam ranah
publikasi ilmiah dan populer dapat dijelaskan melalui tabel di bawah ini:

Tabel 9 Ranah Publikasi Ilmiah dan Populer

Jenis Nama Kegiatan Kriteria Dokumen Nilai
Kegiatan Pengakuan Bukti
Laporan Jurnal yang Bukti artikel 10
penelitian sesuai dan dan judul peneliti
(sendiri/ terakreditasi jurnal utama
bersama) 8 peneliti
kedua dst
Tinjauan kasus Jurnal yang Bukti artikel 4/ kasus
sesuai dan dan judul
terakreditasi jurnal
Tinjauan pustaka Jurnal yang Bukti artikel 4/ topik
(sendiri/ sesuai dan dan judul
bersama) terakreditasi jurnal
Menulis/ Diterbitkan dan Fotokopi 20
menerjemahkan disebarluaskan halaman penulis
buku (sendiri/ penerbitan utama
bersama) buku dengan 10
Kegiatan
ISBN penulis
Pribadi
kedua dst
Mengedit buku Diterbitkan dan Fotokopi 5
disebarluaskan halaman
penerbitan
buku dengan
ISBN
Monograf Publikasi di Bukti 4
jurnal monograf
terakreditasi
Karya ilmiah Untuk kalangan Bukti tulisan 5/ judul
populer terbatas
dipublikasikan
Mengasuh rubrik Bukti rubrik 5/ tahun
kesehatan di dan judul
media massa media massa
Terlibat dalam Diterbitkan dan Fotokopi 10
penyusunan disebarluaskan halaman
Kegiatan buku medis yang penerbitan
eksternal diterbitkan oleh buku atau SK
organisasi dari
profesi organisasi

8
Dan kegiatan-kegiatan lain yang relevan

5. Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Ranah pengembangan ilmu berisi kegiatan internal. Bobot nilai
kegiatan yang hendak dicapai adalah 0-40 % atau 0-20 SKP per tahun dan
total 0-100 SKP selama 5 tahun. Kegiatan dalam ranah pengembangan ilmu
dapat dijelaskan melalui tabel di bawah ini:

Tabel 10 Ranah Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

Jenis Nama Kriteria Dokumen Nilai
Kegiatan Kegiatan Pengakuan Bukti
Mengerjakan Publikasi di Bukti artikel 10 Peneliti
penelitian jurnal Sertifikat Utama
terakreditasi penulis 5 Peneliti
kedua dst
Penyelia Kegiatan SK 2/ kali
(supervisor) internal yang penunjukan/
dalam jurnal terstruktur permintaan
club
Memberi Kegiatan Keterangan/ 3/ kali
ceramah yang diakui sertifikat
kepada oleh lembaga penghargaan
sesama berwenang
dokter
Mengajar Kegiatan Bukti D3/D4 : 1
mata kuliah internal yang penugasan S1 : 2
Kegiatan
yang terstruktur S2 : 3
Internal
berhubungan S3 : 4
dengan
kedokteran
Membimbing Kegiatan Bukti 1 SKP per
mahasiswa internal bimbingan pertemuan
kedokteran terstruktur
Membimbing Perguruan Bukti 1 SKP per
karya tulis tinggi penugasan kali
ilmiah terakreditasi
mahasiswa
Membuat soal Untuk tingkat Keterangan 2 SKP/ 10
ujian perguruan dari kolegium soal
tinggi atau dari
perguruan Maks 8 SKP
tinggi
Menjadi Kegiatan Bukti Lokal
penguji internal penugasan S1 : 2
terstruktur S2 : 3
S3 : 4

Nasional
S1 : 3
S2 : 4

9
 S3 : 5

Per kali
Dan kegiatan-kegiatan lain yang relevan

10
 PELAPORAN DAN VERIFIKASI
Setelah kegiatan di dokumentasikan, seluruh kegiatan harus dimuat dalam
Log Book Kegiatan P2KB. Dokumen bukti harus menjadi lampiran dari log
book. Selanjutnya kegiatan harus dilaporkan untuk memperoleh pengesahan
target capaian kredit. Sangat disarankan pelaporan dilakukan per enam bulan
atau setiap akhir tahun periode kegiatan. Hal ini bertujuan agar proses
verifikasi tidak menumpuk di akhir periode 5 tahun, dimana akan berakibat
lamanya proses verifikasi, selain itu dikhawatirkan dokumen bukti ada yang
hilang.

Pelaporan kegiatan dibagi menjadi dua mekanisme:

1. Secara langsung atau Offline, yaitu DPU mendatangi verifikator yang
ada di IDI Cabang masing-masing dengan membawa Log Book
beserta dokumen bukti kegiatan. Mekanisme ini dilakukan jika DPU
atau verifikator memiliki kendala akses internet untuk pelaporan secara
online.
2. Secara tidak langsung atau Online, yaitu DPU melakukan pelaporan
melalui aplikasi Log Book P2KB Online. Untuk mekanisme ini, semua
dokumen bukti harus dielektronisasi sebelum disimpan ke dalam
aplikasi. Mekanisme ini sangat disarankan karena mempermudah
proses selanjutnya.
3. Secara Semi Online, mekanisme ini dilakukan jika kendala akses
internet hanya dialami oleh DPU, namun verifikator mampu mengakses
internet. Dalam mekanisme ini, pelaporan kepada verfikator dilakukan
secara Offline, namun hasil verifikasi dilaporkan secara Online.

Untuk penggunaan aplikasi Log Book P2KB Online, DPU diwajibkan untuk
melakukan “Aktivasi Data Anggota IDI” dengan cara sebagai berikut :
1. Kunjungi website resmi PB IDI dengan mengetik www.idionline.org di
browser.
2. Klik “Login Anggota IDI Online”, lalu klik “Aktivasi”. Selanjutnya baca
dan pahami “Halaman Persetujuan”, lalu kill “Lanjutkan”.
3. Masukkan data yang diminta step by step. Setelah step terakhir
dengan memasukkan alamat email, selanjutnya buka email.
4. Klik “Link Aktivasi” untuk memasukkan “Password”.
5. Setelah melakukan “Login”, akan didapati halaman dengan beberapa
menu Data (Data Pribadi, Data Pendidikan, dst), Data Iuran, dan Data
P2KB.
6. Silahkan lakukan perbaikan (edit) atau pembaharuan (update) data
anda. Jangan lupa klik “Save” setiap melakukan aktifitas.
7. Di dalam aplikasi Data P2KB, terdapat Tiga Sub Menu Utama, yaitu
“Dashboard”, “Input Kegiatan”, dan “Resume Kegiatan”.

Untuk verifikasi kegiatan hanya dapat dilakukan oleh verifikator yang ditunjuk
oleh Ketua IDI Cabang setempat. Dalam kondisi IDI Cabang belum siap
melakukan verifikasi maka proses verifikasi dapat dilakukan oleh verifikator
IDI Wilayah. Verifikasi dapat dilakukan secara Offline maupun Online. Hasil
dari verifikasi adalah Resume Verifikasi. Sangat disarankan DPU menyimpan

11
hasil Resume Verifikasi setiap tahun untuk kemudian di rekapitulasi di akhir
tahun ke-5.

Gambar 4. Template Resume Verifikasi

12
 LAPORAN KEGIATAN
Tahun : I (Pertama)
Periode : ……………………………… s.d …………………………

RANAH PEMBELAJARAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

13
RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

14
RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

15
RANAH PUBLIKASI ILMIAH DAN POPULER

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

16
RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

17
 RESUME VERIFIKASI

Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB :

Nama :
NPA IDI :
Periode Kegiatan : ………………………… s.d ………………………….

Hasil verifikasi:
1. Ranah Pembelajaran : …………… SKP
2. Ranah Profesional : …………… SKP
3. Ranah Pengabdian : …………… SKP
4. Ranah Publikasi Ilmiah : …………… SKP
5. Ranah Pengembangan Ilmu : …………… SKP
___________
TOTAL : …………… SKP

…………….., ……………….20…….
Verifikator,

(………………………………)

18
Tahun : II (Kedua)
Periode : ……………………………… s.d …………………………

RANAH PEMBELAJARAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

19
RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

20
RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

21
RANAH PUBLIKASI ILMIAH DAN POPULER

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

22
RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

23
 RESUME VERIFIKASI

Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB :

Nama :
NPA IDI :
Periode Kegiatan : ………………………… s.d ………………………….

Hasil verifikasi:
1. Ranah Pembelajaran : …………… SKP
2. Ranah Profesional : …………… SKP
3. Ranah Pengabdian : …………… SKP
4. Ranah Publikasi Ilmiah : …………… SKP
5. Ranah Pengembangan Ilmu : …………… SKP
___________
TOTAL : …………… SKP

…………….., ……………….20…….
Verifikator,

(………………………………)

24
Tahun : III (Ketiga)
Periode : ……………………………… s.d …………………………

RANAH PEMBELAJARAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

25
RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

26
RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

27
RANAH PUBLIKASI ILMIAH DAN POPULER

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

28
RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

29
 RESUME VERIFIKASI

Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB :

Nama :
NPA IDI :
Periode Kegiatan : ………………………… s.d ………………………….

Hasil verifikasi:
1. Ranah Pembelajaran : …………… SKP
2. Ranah Profesional : …………… SKP
3. Ranah Pengabdian : …………… SKP
4. Ranah Publikasi Ilmiah : …………… SKP
5. Ranah Pengembangan Ilmu : …………… SKP
___________
TOTAL : …………… SKP

…………….., ……………….20…….
Verifikator,

(………………………………)

30
Tahun : IV (Keempat)
Periode : ……………………………… s.d …………………………

RANAH PEMBELAJARAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

31
RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

32
RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

33
RANAH PUBLIKASI ILMIAH DAN POPULER

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

34
RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

35
 RESUME VERIFIKASI

Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB :

Nama :
NPA IDI :
Periode Kegiatan : ………………………… s.d ………………………….

Hasil verifikasi:
1. Ranah Pembelajaran : …………… SKP
2. Ranah Profesional : …………… SKP
3. Ranah Pengabdian : …………… SKP
4. Ranah Publikasi Ilmiah : …………… SKP
5. Ranah Pengembangan Ilmu : …………… SKP
___________
TOTAL : …………… SKP

…………….., ……………….20…….
Verifikator,

(………………………………)

36
Tahun : V (Kelima)
Periode : ……………………………… s.d …………………………

RANAH PEMBELAJARAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

37
RANAH PROFESIONAL KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

38
RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

39
RANAH PUBLIKASI ILMIAH DAN POPULER

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

40
RANAH PENGEMBANGAN ILMU DAN PENDIDIKAN

NO. NAMA KEGIATAN TANGGAL SKP JENIS NO.

KEGIATAN DOKUMEN DOKUMEN
BUKTI BUKTI

41
 RESUME VERIFIKASI

Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB :

Nama :
NPA IDI :
Periode Kegiatan : ………………………… s.d ………………………….

Hasil verifikasi:
1. Ranah Pembelajaran : …………… SKP
2. Ranah Profesional : …………… SKP
3. Ranah Pengabdian : …………… SKP
4. Ranah Publikasi Ilmiah : …………… SKP
5. Ranah Pengembangan Ilmu : …………… SKP
___________
TOTAL : …………… SKP

…………….., ……………….20…….
Verifikator,

(………………………………)

42
 REKAPITULASI RESUME VERIFIKASI

Telah dilakukan verifikasi kegiatan P2KB :

Nama :
NPA IDI :
Periode Kegiatan : ………………………… s.d ………………………….

Hasil verifikasi:
1. Ranah Pembelajaran : …………… SKP
2. Ranah Profesional : …………… SKP
3. Ranah Pengabdian : …………… SKP
4. Ranah Publikasi Ilmiah : …………… SKP
5. Ranah Pengembangan Ilmu : …………… SKP
___________
TOTAL : …………… SKP

…………….., ……………….20…….
Verifikator,

(………………………………)

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang ……

(………………………………)

43