LAPORAN KASUS

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGUNG

Pembimbing :

dr. Kukung, Sp. OG

Disusun oleh:

Vicky Octaviani (030.11.297)

Amanda Ulfah Demili (030.11.020)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KANDUNGAN

RSUD KARAWANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

JAKARTA

2016

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga dapat terselesaikannya
laporan kasus dengan judul “Kehamilan Ektopik Terganggu”. Penulisan laporan
kasus ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas Kepaniteraan
Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RSUD Karawang Periode 11 April - 18 Juni
2016.

Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak
sangatlah sulit untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu penulis
mengucapkan terima kasih kepada dr. Kukung, Sp. OG selaku pembimbing yang
telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan makalah ini, dan
kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan makalah ini.

Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan
kritik yang bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang
mempergunakannya selama proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Karawang, Juni 2016

Amanda Ulfah & Vicky Octaviani

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus dengan judul

“KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU”

Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, dr. Kukung, Sp.OG

sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan Klinik Ilmu Kebidanan dan

Kandungan di RSUD Karawang periode 11 April - 18 Juni 2016

Karawang, Juni 2016

dr. Kukung, Sp.OG

iii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................... ii

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................................................... iii

DAFTAR ISI .............................................................................................................................. iv

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................... 1

BAB II LAPORAN KASUS ...................................................................................................... 2

2.1 ANAMNESIS ......................................................................................................... 2

2.2 PEMERIKSAAN FISIK ......................................................................................... 3

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................................... 5

2.4 RESUME ................................................................................................................ 6

2.5 DIAGNOSIS KERJA ............................................................................................. 6

2.6 PROGNOSIS .......................................................................................................... 6

2.7 TATALAKSANA .................................................................................................. 7

2.8 FOLLOW UP ........................................................................................................ 7

BAB III ANALISIS KASUS ..................................................................................................... 10

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA .............................................................................................. 13

BAB V KESIMPULAN ............................................................................................................ 30

BAB VI DAFTAR PUSTAKA .................................................................................................. 31

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Kehamilan ektopik merupakan masalah kesehatan yang penting bagi perempuan pada
usia reproduktif karena merupakan penyebab utama kematian pada trimester pertama
kehamilan di Amerika Serikat, yaitu 9% dari seluruh kematian pada kehamilan.1 Frekuensi
kehamilan ektopik adalah 1% dari seluruh kehamilan dan 90% kasus kehamilan ektopik
terjadi pada tuba fallopi.2 Selain di tuba fallopi, kehamilan ektopik dapta juga terjadi di
ovarium, serviks atau rongga abdomen.2,3

Kehamilan ektopik disebabkan oleh segala hal yang menghambat perjalanan zigot
menuju kavum uteri. Faktor yang menghambat antara lain, faktor mekanis seperti infeksi
rongga panggul, perlekatan tuba akibat operasi non ginekologis seperti apendektomi,
pemasangan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR), ligasi tuba yang tidak sempurna, teknik-
teknik reproduktif misalnya fertilisasi in vitro dan penggunaan obat-obatan untuk
menginduksi ovulasi. Sedangkan faktor fungsional yang berperan antara lain perubahan
motilitas tuba yang berkaitan dengan faktor hormonal, defek fase luteal dan usia.1

Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi wanita karena sangat
besar kemungkinan untuk terjadinya kegawatan. Keadaan gawat ini dapat terjadi bila pada
kehamilan ektopik terganggu terjadi abortus maupun ruptur tuba. Abortus dan ruptur tuba
akan menimbulkan perdarahan ke dalam kavum abdominalis dalam jumlah besar dan akan
menyebabkan terjadinya syok. Bila tidak ditangani dengan cepat dan tepat maka akan
berujung pada kematian.4

Kehamilan ektopik tidak memiliki gejala yang benar-benar khas, untuk itu pehamanan
mengenai diagnosis dan tatalaksana yang tepat sangat penting sehingga dengan demikian
kematian ibu pun dapat dicegah.

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 . ANAMNESIS

1. Identitas pasien
Nama : Ny. RJ
Usia : 27 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Krajan RT/RW 03/01, Kedung Jeruk
No. RM : 634795
Tanggal masuk RS : 25 April 2016
Tanggal keluar RS : 27 April 2016
Dokter penanggung jawab : dr. Kukung , Sp OG

2. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 25 April 2016 di kamar
bersalin RSUD Karawang.
Keluhan Utama
Nyeri perut yang dominan di kanan bawah sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirujuk dari puskesmas dengan suspek appendisitis. Pasien G2P1A0
mengaku hamil 1 bulan. HPHT 9 Maret 2016, perkiraan usia kehamilan 6 minggu dan
taksiran lahir berdasarkan HPHT 16 Desember 2016
Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah sejak 4 hari SMRS, awalnya
nyeri dirasakan di perut kanan bawah hilang timbul, semakin lama nyeri terasa di
seluruh perut. Selain itu terdapat keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 3 hari
SMRS, pasien mengganti pembalut sebanyak 2x/hari, pembalut penuh, darah berwarna
merah gelap. OS terdapat riwayat keputihan, berwarna keabuan, gatal (+), berbau (+).
Terdapat juga keluhan pusing, mual muntah 5x, BAB cair 2x/hari dan lemas. Pasien
menyangkal adanya demam, nyeri ulu hati, gangguan BAK, nyeri bahu dan nyeri saat
BAB. Pasien telah melakukan tes kehamilan dan didapatkan hasilnya positif.

2
 Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit darah tinggi, diabetes , asma, sakit jantung, alergi, dan penyakit paru-
paru disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit darah tinggi, diabetes , asma, sakit jantung, alergi, dan penyakit paru-
paru disangkal.

Riwayat Menstruasi
Pasien menarche saat berusia 11 tahun, teratur setiap bulan, selama 7 hari/siklus,
ganti pembalut 2-3x/hari dan nyeri haid disangkal.

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali pada tahun 2012 saat berusia 23 tahun.

Riwayat Obstetri
G2P1A0 :
I. Perempuan, tahun 2012 (4 tahun), di bidan, normal, 3000 gr
II. Hamil saat ini

Riwayat Kontrasepsi:
Pasien menggunakan KB suntik setiap 3 bulan sejak 4 tahun yang lalu, terakhir
pada bulan Januari.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah ibu rumah tangga dan suami pasien bekerja sebagai karyawan
swasta.

2.2. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis
Keadaan Umum Tampak Sakit Sedang
Kesadaran Compos mentis
GCS : 15 (E : 4, M : 6, V : 5)

3
 BP : 110/70 mmHg
P : 118 x/menit
Tanda Vital
RR : 20 x/menit (Saturasi O2: 98%)
T : 36.4 0 C
Status Generalis
Kepala Normocephal, tidak tampak kelainan
Mata Konjungtiva Anemis (+/+)
Sklera Ikterik (-/-)
Hidung Sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
Telinga Liang telinga lapang (+/+), nyeri tekan (-/-),Sekret (-)
Mulut Sianosis (-), bibir pucat (-)
Leher KGB dan tiroid tidak membesar
Thoraks Inspeksi
Bentuk dinding dada :
 Efloresensi bermakna (-)
 Simetris kanan/kiri saat inspirasi maupun ekspirasi
 Retraksi sela iga (-)
 Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
 Paru : Vocal Fremitus kanan/kiri sama kuat
 Jantung : Ictus cordis teraba pada ICS IV 2 cm medial garis
midclavicularis sinistra
Perkusi
 Sonor pada kedua lapang paru
 Batas Paru Hepar : sulit dinilai
 Batas Paru-Jantung Kanan : ICS II-ICS III linea para sternalis
dextra
 Batas Paru-Jantung Kiri : ICS IV linea midclavicula sinistra
 Batas Paru-Atas Jantung : ICS II linea parasternalis sinistra

Auskultasi
 Paru : Suara Napas Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-
 Jantung : BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

4
Abdomen Inspeksi :
 Perut tidak membuncit, striae gravidarum (+), luka bekas
operasi (-)
Auskultasi
 Bising usus terdengar, 2x/m
 Venous Hum (-) Artrial Bruit (-)
Perkusi:
 Timpani pada seluruh regio abdomen
Palpasi
 BU (+), NT (+) regio kanan bawah, NL (-), Mc Burney (-)

Genitalia Inspeksi v/v tampak perdarahan dari dalam vagina, aktif

(-)

Ekstremitas Inspeksi
 Tidak terdapat deformitas pada ekstremitas atas maupun
bawah.
 Tidak terdapat oedem pada kedua ekstremitas bawah
 Tidak didapatkan adanya efloresensi yang bermakna
Palpasi
 Akral teraba hangat
 CRT <2”

2. Status ginekologi
TFU sulit dievaluasi

Io: portio licin, vagina livide, ostium tertutup, fluor (-), fluksus (+)

VT: portio kenyal, ostium tertutup, cavum douglass menonjol (+), nyeri goyang portio(+)

2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Pemeriksaan 25 April 2016
Hematologi Rutin
Hb 6.7 g/dL
Leukosit 13.43 ribu/dL
Eritrosit 2.14 juta/mcL
Hematokrit 37.4 %
Trombosit 183 ribu/mcL
MCV 81
MCH 27
MCHC 33
BT 2’
CT 11’

5
Ureum 13.8
Creatinin 0.37
HBsAg Non reaktif
Met. Karbohidrat
GDS 114 mg/dL
Tes kehamilan Positif

2. USG
Tampak kantung gestasi ekstrauterine ~ usia 6 minggu
Terdapat hematocele di cavum douglass ukuran 10x8 cm
Cairan subhepatik (+)
Hasil USG sesuai gambaran KET

2.4 RESUME
Os seorang wanita, 27 tahun, G2P1A0 dirujuk dari puskesmas dengan diagnosis suspek appendisitis.
Os mengaku hamil 1 bulan dengan HPHT 9 Maret 2016, perkiraan usia kehamilan 6 minggu dan
taksiran lahir 31 Desember 2016. Os mengeluh nyeri perut yang dominan pada kanan bawah sejak 4
hari SMRS. Awalnya nyeri terasa hilang timbul dan terlokalisir di kanan bawah namun kelamaan
nyeri meluas dan terasa di seluruh perut. Keluhan keluar darah dari kemaluan (+) sejak 3 hari SMRS,
merah gelap, ganti pembalut 2x/hari dan penuh. Selain itu terdapat keluhan pusing, mual muntah,
BAB cair 2x/hari dan lemas. Hasil pemeriksaan tes kehamilan (+). Os mengaku menggunakan
kontrasepsi suntik hormonal setiap 3 bulan sekali sejak 4 tahun yang lalu, di mana yang terakhir bulan
Januari 2016. Pada pemeriksaa fisik didapatkan BP: 110/70 mmHg, P: 118x/mnt, RR: 20x/mnt, T:
36.4OC, pada mata konjungtiva anemis (+/+), pada abdomen didapatkan nyeri tekan (+) nyeri lepas (-
), Mc Burney (-) pada genitalia tampak tenang, perdarahan aktif (-). Pada pemeriksaan obstetri TFU
sulit dievaluasi, pemeriksaan leopold I-IV tidak teraba, pada pemeriksaan inspekulo didapatkan
portio licin, vagina livide, ostium tertutup, fluor (-), fluksus (+), pada VT didapatkan portio
kenyal, ostium tertutup, cavum douglass menonjol (+), nyeri goyang portio(+). Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 6.7 g/dL, leukosit 13.43 ribu/dL. Pada USG tampak
kantung gestasi ekstrauterine ~ usia 6 minggu, terdapat hematocele di cavum douglass ukuran
10x8 cm dan cairan subhepatik (+)

2.5 DIAGNOSIS KERJA

- Akut abdomen ec hemoperitoneum ec KET pada G2P1 hamil 4-5 minggu
- Shock hipovolemik
- Anemia normositik normokrom

6
2.7 PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
2.8 TATALAKSANA
 Rencana tatalaksana
o IVFD RL 2000 cc dan koloid 500 cc
o Siapkan darah whole blood 3 kolf
o Rencana laparatomi eksplorasi cito
 Lapor dr. Unggul, Sp. OG Acc
 Lapor dr. Ucu, Sp. An  Acc operasi

Laporan Operasi (25 April 2016)

Diagnosa pre operasi: KET pada G2P1 hamil 4-5 minggu
Diagnosa post operasi: ruptur pars interstitialis tuba dextra
Tindakan operasi: laparatomi ekplorasi salpingektomi dextra

 Pasien terlentang dalam anestesi umum

 Asepsis dan antisepsis
 Insisi mediana, dinding abdomen dibuka lapis demi lapis
 Saat peritoneum dibuka, keluar darah dan bekuan darah ± 2000 cc
 Pada eksplorasi, didapatkan:
o Uterus dalam batas normal
o Tuba kiri dalam batas normal
o Ovarium kiri dalam batas normal
o Ovarium kanan dalam batas normal
 Didapatkan ruptur pars interstitialis tuba kanan, perdarahan aktif
 Diputuskan untuk salpingektomi dextra hingga pangkal tuba
 Dilakukan jahitan hemostasis pada uterus
 Rongga abdomen dicuci dengan NaCl 0,9% 1000 cc, blood clot dibersihkan
 Diyakini tidak ada perdarahan
 Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
 Perdarahan  50cc

7
  Operasi selesai

Laporan Post Operasi (25 April 2016)

Berlangsung laparatomi eksplorasi + salpingektomi dextra
Ditemukan KET pars interstitialis tuba kanan
Instruksi post operasi:
 Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Ketorolac 3x1 amp IV
 Ranitidine 2x1 amp IV
 SF 1x1 PO
 Asam tranexamat 2x1 gr IV
 Ca gluconas 1 amp setiap 5 kolf darah
 Transfusi whole blood target Hb 10 gr/dL

2.9 FOLLOW UP

26/04/2016 jam 07.00

S Nyeri luka operasi (+) jika bergerak, kentut (+), BAB (-), BAK(+) terpasang DC
O KU : Tampak sakit sedang
K: Compos Mentis
TV : 100/70 | 80x/m | 18x/m | 36,50 C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Thoraks : SNV +/+, Rh -/-, Wh -/-
BJ 1-2 reguler, M – G –
Abdomen : BU (+) 2x/m
NT sekitar luka operasi
+/+ −/−
Ekstremitas : AH +/+ Oedem −/−
Status Lokalis
Luka tertutup kassa rembesan darah (-), rembesan serum (-)

Lab (Post Op)

Hb/Ht/Leu/Tr/Eri : 10/29.9/16.13/202/3.53
MCV/MCH/MCHC : 85/28/33
A Post laparatomi eksplorasi + salpingektomi dextra H+1 a/i KET
P  Hemodinamik ibu stabil
o Obs. Perdarahan
o Obs. Nyeri

8
 o Obs. TTV, KU, kesadaran
 Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Asam tranexamat 3x1000 mg IV
 Ketorolac amp 3x1 drip dalam 500 cc RL
 Kaltofren supp 3x100 mg
 SF 1x1
 DC 1x24 jam

27/04/2016 jam 06.00

S Nyeri pada jahitan (-), BAK (+), BAB (-), flatus (-)
O KU : Tampak sakit ringan
K: Compos Mentis
TV : 110/70 | 80/m | 18x/m | 36,60 C
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-
Thoraks : SNV +/+, Rh -/-, Wh -/-
BJ 1-2 reguler, M – G –
Abdomen : BU (+) 2x/m
NT sekitar luka operasi berkurang
+/+ −/−
Ekstremitas : AH +/+ Oedem −/−
Status Lokalis
Luka tertutup kassa rembesan darah (-), rembesan serum (-)
A Post laparatomi eksplorasi + salpingektomi dextra H+2 a/i KET
P  Hemodinamik ibu stabil
o Obs. Perdarahan
o Obs. Nyeri
o Obs. TTV, KU, kesadaran
 Cefadroxil 2x500 mg PO
 Asam mefenamat 3x500 mg PO
 SF 1x1

9
 BAB III

ANALISA KASUS

Analisis Kasus Diagnosis

Pada kasus ini ditegakan diagnosis kehamilan ektopik terganggung berdasarkan:

1. Anamnesis

Pasien G2P1A0 mengaku hamil 1 bulan dengan perkiraan usia kehamilan 6 minggu
mengeluhkan nyeri perut yang dominan pada bagian kanan bawah sejka 4 hari SMRS. Nyeri
awalnya dirasakan terlokalisir di perut kanan bawah hilang timbul dan lama kelamaan nyeri
terasa di seluruh perut. Nyeri perut yang menyebar ke seluruh perut ini disebabkan karena
darah masuk ke rongga perut.

Selain itu terdapat keluhan keluar darah dari kemaluan sejak 3 hari SMRS, pasien
mengganti pembalut sebanyak 2x/hari, pembalut penuh, darah berwarna merah gelap.

Keluhan mual muntah merupakan keluhan yang umum pada ibu dengan kehamilan
usia muda hal ini diperkuat dengan pemeriksaan kehamilan (+) dan kemungkinan refleks
vasomotor akibat rangsangan peritoneum.

2. Pemeriksaan fisik
Dari pemeriksaan fisik, tanda vital didapatkan BP : 110/70 mmHg, P : 118 x/menit, RR :
0
20 x/menit (Saturasi O2: 98%), T : 36.4 C terlihat bahwa tekanan darah pasien sedikit
menurun dan nadi pasien meningkat hal tersebut disebabkan karena pasien terjadi perdarahan
yang banyak dapat mengarah pada kondisi syok.

Status generalis pasien, pada mata pasien didapatkan konjungtiva pasien anemis, hal
ini disebabkan karena pasien mengalami kehilangan darah. Pada abdomen didapatkan nyeri
tekan (+) terutama pada regio kanan bawah hal tersebut dikarenakan kehamilan ektopik
terjadi pada organ reproduksi sisi kanan.

Status obstetri pasien TFU dan pemeriksaan leopold sulit dinilai karena usia
kehamilan yang masih muda. Pemeriksaan vaginal touche didapatkan cavum douglass
menonjol kerena terisi oleh darah. Nyeri goyang portio (+) karena adanya rangsangan pada
peritoneum.

10
 3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium didapatkan penurunan kadar hemoglobin dengan nilai 5.7 g/dL
dan eritrosit 2.14 juta/mcL hal ini disebabkan karena adanya perdarahan yang banyak akibat
ruptur pada tuba. Leukosit pasien sedikit meningkat dengan nilai 13.43 ribu/dL, hal ini
merupakan perubahan yang fisiologis pada ibu hamil di mana akan terjadi peningkatan
leukosit.

Berdasarkan pemeriksaan USG tanpa kantung gestasi ekstrauterine yang ukurannya

sesuai dengan kehamilan 6 minggu. Terdapat hematocele di cavum douglass ukuran 10x8 cm
yang berasal dari darah yang mengumpul di dalam abdomen dan menempati bagian yang
paling rendah yaitu cavum douglass. Cairan subhepatik(+) dikarenakan jumlah cairan dalam
abdomen yang sangat banyak, terlihat pada saat peritoneum dibuka didapatkan darah dan
bekuan darah sebanyak ± 2000 cc.
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium cavum uterus. Sedangkan kehamilan ektopik
terganggu atau pada literatur lain disebut kehamilan ektopik akut adalah adanya kehamilan
diluar endometrium cavum uterus yang disertai gangguan hemodinamik ibu atau akut
abdomen yang diakibatkan ruptur atau adanya perdarahan intraperitoneal.
Pada pasien didapatkan gambaran klinis trias kehamilan ektopik terganggu yaitu nyeri
abdomen, amenore, dan perdarahan pervaginam.

Pasien mengaku hamil 6 minggu dengan HPHT adalah 9 Maret 2016. Kehamilan
ektopik terganggu terjadi pada kehamilan trimester pertama. Semakin besarnya kehamilan
semakin mudah terjadi ruptur tuba, terutama terjadi apabila implantasi pada isthmus. Hal ini
dikarenakan dinding isthmus sempit dan kurang elastis untuk berdistensi, serta mudah
tererosi oleh vili chorialis, sehingga mudah terhadu ruptur.

Nyeri abdomen pada pasien terutama berlokasi di bagian bawah abdomen baik kiri
atau kanan, sesuai dengan lokasi dari tuba falopii. OS merasakan nyeri di abdomen yang
timbul mendadak dan berat. Ini merupakan tanda dari akut abdomen, yaitu keadaan klinis
akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai
keluhan utama.

Keluhan perdarahan pervaginam pada pasien kemungkinan karena jumlah progesteron

yang disekresi oleh korpus luteum menurun. Pertumbuhan endometrium dan fungsinya tidak

11
dapat dipertahankam lagi, sehingga terjadi peluruhan. Perdarahan ini mungkin yang
mengakibatkan gangguan hemodinamik pada ibu sampai syok.

Faktor risiko pada pasien ini adalah adanya kecurigaan infeksi genital yang
ditunjukan dengan adanya gejala keputihan. Salpingitis dan pelvic inflammatory disease
(PID) meningkatkan risiko kehamilan ektopik 6-10x lipat. Infeksi menyebabkan hilangnya
silia dan gangguan peristaltik otot polos tuba, penyempitan lumen, pembentukan kantung
akibat adhesi pada lipatan mukosa, dan adhesi perituba yang mengakibatkan kinking dan
angulasi tuba. Keputihan pada pasien berwarna keabuan, berbau, dan gatal kemungkinan
penyebabnya adalah bacterial vaginosis.
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan takikardia, konjungtiva anemis, dan
akral dingin. Tanda-tanda ini menunjukan adanya gangguan hemodinamik pada pasien yang
diakibatkan adanya perdarahan.

Dari pemeriksaan status ginekologi didapatkan portio licin, vagina livide, dan ostium
tertutup merupakan tanda-tanda dari adanya kehamilan. Peningkatan vaskularisasi dan
hiperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina
akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwick. Ostium masih
tertutup menandakan kehamilan muda dan serviks masih kompeten. Pada VT didapatkan
penonjolan cavum douglas atau kavitas rectouterina yaitu kavitas peritoneal terbawah pada
posterior uters dan anterior rektum serta dekat dengan fornix. Hal ini menunjukan bahwa
cavum douglas terisi oleh cairan baik pus atau darah, dalam kasus ini rupturnya tuba
mengakibatkan perdarahan dan darah tersebut mengalir kebagian terbawah abdomen. Jumlah
cairan 1-3ml masih dianggap normal pada cavum douglas pada saat siklus menstruasi. Nyeri
goyang portio pada pasien ini terjadi karena adanya perdaraha dari tuba yang mengalami
ruptur maka daerah disekitarnya juga mengalami inflamasi sehingga timbul rasa nyeri.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan tanda-tanda anemia normositik normokrom

yang mungkin diakibatkan oleh adanya perdarahan. Didapatkan juga hasil tes kehamilan yang
positif, namun tidak tersedianya pemeriksaan B-HCG kuantitatif. Dari hasil USG didapatkan
adanya kantung gestasi ekstrauterin yang sesuai dengan usia kehamilan 6 minggu dan adanya
hematocele di cavum douglas. Hal ini menunjukan bahwa pasien benar sedang hamil dan
kehamilan ektopik, serta adanya darah terkumpul pada cavum douglas akibat dari ruptur tuba.
Hasil USG ini memastikan pasien menderita kehamilan ektopik terganggu.

12
 BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA

Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, tuba
falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik,sebagian
besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba,jarang terjadi implantasi pada ovarium,rongga
perut,kanalis servikalis uteri, kornu uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.
Kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan:

Tuba Fallopii

Uterus (diluar endometrium kavum uterus)

Ovarium

Intraligamenter

Abdominal

Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus

Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di Tuba (
97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus, dan 17 % di fimbriae.
Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan intraligamenter, dimana sekitar 2-2,5%
muncul di kornu uterus.5

13
EPIDEMIOLOGI
Jumlah kehamilan ektopik per 10.000 wanita dalam rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah
total kelahiran yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran.

Pada perkembangan terbaru, di Inggris Raya, kehamilan ektopik masih merupakan penyebab
terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir 32.000 kehamilan ektopik terjadi
yang tercatat setiap tahunnya di Inggris Raya. Di Norwegia, diperkirakan angka kejadian ini
menurun seiring dengan menurunnya angka kejadian Pelvic Inflammatory Disease (PID).

ETIOLOGI
Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, namun sebagian besar penyebabnya
masih tidak diketahui. Pada tiap kehamilan akan dimulai dengan pembuahan didalam ampulla
tuba, dan dalam perjalanan kedalam uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat
nidasi masih berada di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah.

Risiko terjadinya kehamilan ektopik ini meningkat dengan adanya beberapa faktor, termasuk
riwayat infertilitas, riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, operasi pada tuba, infeksi pelvis,
paparan Diethylstil-bestrol (DES), penggunaan IUD, dan fertilisasi in vitro pada penyakit
tuba. Faktor-faktor ini mungkin berbagi mekanisme umum yang dapat berupa mekanisme
anatomis, fungsional, atau keduanya. Pastinya, sangat sulit untuk menilai penyebab dari
implantasi ektopik dengan tidak adanya alat pendeteksi kelainan tuba.

Normalnya, seperti disebut diatas, sel telur dibuahi di tuba fallopii dan berjalan kedalam tuba
ketempat implantasi. Mekanisme apapun yang mengganggu fungsi normal dari tuba fallopii
selama proses ini meningkatkan resiko terjadinya kehamilan ektopik. Kehamilan ovarium
dapat terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de Graaf yang baru pecah dan membuahi
sel telur yang masih tinggal dalam folikel, atau apabila sel telur yang dibuahi bernidasi di
daerah endometriosis di ovarium. Kehamilan intraligamenter biasanya terjadi sekunder dari
kehamilan tuba atau kehamilan ovarial yang mengalami rupture dan mudigah masuk di antara
2 lapisan ligamentum latum. Kehamilan servikal berkaitan dengan faktor multiparitas yang
beriwayat pernah mengalami abortus atau operasi pada rahim termasuk seksio sesarea.
Sedangkan kehamilan abdominal biasanya terjadi sekunder dari kehamilan tuba, walau ada
yang primer terjadi di rongga abdomen.

Secara ringkas dapat dipisahkan faktor-faktor pada tuba yang dapat mendukung terjadinya
kehamilan ektopik:

14
1. Faktor dalam lumen tuba :
a) Endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba
menyempit atau membentuk kantong buntu;

b) Lumen tuba sempit dan berlekuk-lekuk yang dapat terjadi pada hipoplasia uteri. Hal ini
dapat disertai kelainan fungsi silia endosalping;

c) Lumen tuba sempit yang diakibatkan oleh operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tidak
sempurna.

Gambar 1.2. Gambaran mikroskopik dari saluran tuba

2. Faktor pada dinding tuba :
a) Endometriosis tuba, dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba;

b) Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi
ditempat itu.
3. Faktor diluar dinding tuba :
a) Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur;

b) Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.

4. Faktor lain :
a) Migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovum kanan ke tuba kiri- atau sebaliknya- dapat
memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pertumbuhan telur yang terlalu cepat
dapat menyebabkan implantasi premature

b) Fertilisasi in vitro.
Diantara faktor-faktor tersebut diatas, salpingitis akut merupakan penyebab utama. Sequele
morfologik berpengaruh pada setengah dari episode awal kehamilan ektopik.
Penyebab lain yang lebih fisiologik adalah ketidakseimbangan hormonal, yang mana
peningkatan kadar estrogen atau progesterone yang beredar dapat merusak kontraktilitas

15
normal tuba. Kenaikan rata-rata kehamilan ektopik dilaporkan terjadi pada wanita yang
digambarkan secara fisiologis dan farmakologis mempunyai kadar progestin yang
meningakat. Secara iatrogenik, dapat terjadi peningkatan estrogen dan progesterone setelah
induksi ovulasi baik itu dengan clomiphene citrate atau human menopausal gonadotrophins,
dan dilaporkan terjadi kenaikan angka kehamilan ektopik pada wanita dengan perlakuan
seperti itu. Kemungkinan penyebab lainnya adalah perkembangan embrionik yang abnormal,
kelainan abnormal-abnormal ini dapat mengganggu transport normal di tuba.

Kehamilan yang muncul dikarenakan kegagalan beberapa metode kontrasepsi mempunyai

kesempatan yang lebih besar untuk menjadi ektopik dibandingkan pada wanita yang hamil
karena tidak memakai alat kontrasepsi. Wanita yang hamil sewaktu memakai IUD copper
T380 atau kontrasepsi oral progestin saja, mempunyai kemungkinan 5% lebih tinggi untuk
mengalami kehamilan ektopik. Wanita yang menjadi hamil selama memakai progesterone-
releasing IUD bahkan lebih tinggi, sekitar 25%, bahkan bila dibandingkan dengan wanita
yang tidak memakai kontrasepsi, kemungkinan terjadi kehamilan ektopik lebih besar dua kali
lipat. Hal ini disebabkan progesteron menghambat kontraksi tuba.

PATOFISIOLOGI

Kebanyakan dari kehamilan ektpoik berlokasi di tuba falopii. Tempat yang paling umum
terjadi adalah pars ampularis (80%), kemudian berturut-turut adalah isthmus (12%), fimbriae
(5%), dan bagian kornu dan daerah intertitial tuba (2%), dan kehamilan non-tuba sangat
jarang terjadi. Kehamilan pada daerah intertitial tuba sering berhubungan dengan nyeri yang
hebat, karena baru bergejala lebih lama dari tipe yang lain dan sulit didiagnosis, biasanya
menghasilkan perdarahan yang sangat banyak bila terjadi ruptur.

Proses implantasi ovum yang dibuahi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya di kavum
unteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Pada yang pertama telur
berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalphing. Perkembangan telur selanjutnya
dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan diresorpsi. Pada
nidasi interkolumner, telur bernidasi antara 2 jonjot endosalphing.

Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan
yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di
tuba tidak sempurna, dengan mudah vili korialis menembus endosalphing dan masuk dalam
lapisan otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin
selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding
16
tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi akibat invasi trofoblas. Dibawah pengaruh
hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum gravidalis dan trofoblas, endometrium
menjadi besar, lembek, dan dapat pula berubah menjadi desidua. Dapat pula ditemukan
perubahan endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella. Sel epitel membesar dengan
intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler, dan berbentuk tidak teratur. Sitoplasma sel dapat
berlubang-lubang atau berbusa, dan kadang-kadang ditemukan mitosis. Perubahan ini hanya
terjadi pada sebagian kehamilan ektopik. Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat terjadi
pada kehamilan ektopik dalam tuba. Karena tuba bukan merupakan tempat yang baik untuk
pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin dapat tumbuh secara utuh seperti di uterus.
Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 minggu sampai 10
minggu. Kemungkinan itu antara lain:

1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi

Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi kurang,
dan dengan mudah terjadi resorbsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-
apa, hanya haidnya saja yang terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi korialis pada
dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari koriales pada dinding
tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi
sebagian atau seluruhnya, tergantung dari derajat perdarahan yang timbul. Bila pelepasan
menyeluruh, mudigah dengan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian
didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Frekuensi abortus dalam tuba
tergantung pada implantasi telur yang dibuahi. Abortus tuba lebih umum terjadi pada
kehamilan tuba pars ampullaris, sedangkan penembusan dinding tuba oleh villi koriales kea
rah peritoneum biasanya terjadi pada kehamilan pars isthmika. Perbedaan ini disebabkan
karena lumen pars amoullaris lebih luas, sehingga dapat mengikuti lebih mudah pertumbuhan
hasil konsepsi dibandingkan dengan bagian isthmus dengan lumen sempit.

Pada pelepasan hasil konsepsi yang tidak sempurna pada abortus, perdarahan akan terus
berlangsung, dari sedikit-sedikit oleh darah, sampai berubah menjadi mola kruenta.
Perdarahan akan keluar melalui fimbriae dan masuk rongga abdomen dan terkumpul secara
khas di kavum douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina. Bila fimbriae tertutup,
tuba falopii dapat membesar karena darah dan membentuk hematosalphing.

17
3. Ruptur tuba

Penyusupan, dan perluasan hasil konsepsi dapat mengakibatkan rupture pada saluran lahir
pada beberapa tempat. Sebelum metode pengukuran kadar korionik gonadotropin tersedia,
banyak kasus kehamilan tuba berakhir pada trimester pertama oleh rupture intraperitoneal.
Pada kejadian ini lebih sering terjadi bila ovum berimplantasi pada isthmus dan biasanya
muncul pada kehamilan muda, sedangkan bila berimplantasi di pars intersisialis, maka
muncul pada kehamilan yang lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau karena
trauma ringan seperti koitus atau pemeriksaan vagina.6

Ruptur sekunder dapat terjadi bila terjadi abortus dalam tuba dan ostium tuba tertutup. Dalam
hal ini dinding tuba yang sudah menipis karena invasi dari trofoblas, akan pecah karena
tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di daerah ligamentum latum dan
terbentuk hematoma intraligamenter. Jika janin hidup terus, terdapat kehamilan
intraligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila
robekan kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Bila pasien tidak
mati dan meninggal karena perdarahan, nasib janin bergantung pada kerusakan yang diderita
dan tuanya kehamilan. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorbsi kembali, namun bila
besar, kelak dapat diubah menjadi litopedion. Bila janin yang dikeluarkan tidak mati dengan
masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta yang utuh, kemungkinan
tumbuh terus dalam rongga abdomen sehingga terjadi kehamilan abdominal sekunder.

18
GAMBARAN KLINIK

Pada wanita dengan faktor resiko untuk kehamilan ektopik, dengan penggunaan tes hormonal
awal dan sonografi vagina, sekarang dimungkinkan untuk menegakkan diagnosis dari
kehamilan ektopik sebelum keluar gejala. Namun, bila umur gestasi sudah meningkat dan
perdarahan intraperitoneal muncul karena keluarnya darah dari fimbriae atau ruptur, maka
dapat timbul gejala. Bila memang terjadi kehamilan ektopik namun belum muncul gejala,
maka kita sebut kehamilan ektopik belum terganggu.

Gambaran klinik klasik untuk kehamilan ektopik adalah trias nyeri abdomen, amenore, dan
perdarahan pervaginam. Gambaran tersebut menjadi sangat penting dalam memikirkan
diagnosis pada pasien yang datang dengan kehamilan di trimester pertama. Namun
sayangnya, hanya 50% pasien dengan kehamilan ektopik ini yang menampilkan gejala-gejala
tersebut secara khas. Pasien yang lain mungkin muncul gejala-gejala yang umumnya terjadi
pada masa kehamilan awal termasuk mual, lelah, nyeri abdomen ringan, nyeri bahu, dan
riwayat disparenu baru-baru ini. Sedangkan gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu,
seperti tersebut diatas, dapat berbeda-beda, dari yang khas sampai tidak khas sehingga sukar
untuk mendiagnosisnya.

Pada pemeriksaan fisik harus difokuskan pada tanda vital dan pemeriksaan abdomen dan
pelvik. Hipotensi dan takikardi yang dapat terjadi akibat perdarahan banyak akibat ruptur
tuba tidak dapat memperkirakan adanya kehamilan ektopik walau tanda itu menunjukkan
perlunya resusitasi segera, bahkan faktanya kedua hal tersebut lebih khas pada komplikasi
kehamilan intrauterin. Lebih jauh lagi, tanda vital yang normal tidak dapat menyingkirkan
adanya kehamilan ektopik. Pada pemeriksaan dalam, dapat teraba kavum douglas yang
menonjol dan terdapat nyeri gerakan serviks. Adanya tanda-tanda peritoneal, nyeri gerakan
serviks, dan nyeri lateral atau bilateral abdomen atau nyeri pelvik meningkatkan kecurigaan
akan kehamilan ektopik dan merupakan temuan yang bermakna. Disisi yang lain,
ketidakadaan tanda dan gejala ini tidak menyingkirkan kehamilan ektopik. Terabanya massa
adneksa juga tidak dapat memperkirakan kehamilan ektopik secara tepat. Dalam penelitian
ini massa adneksa hanya muncul kurang dari 10% pada pasien yang di diagnosis dengan
kehamilan ektopik. Satu yang harus diingat juga adalah pemeriksaan pelvik benar-benar
normal pada kira-kira 10% pasien dengan kehamilan ektopik. Kesimpulannya, beberapa
riwayat dan penemuan pemeriksaan fisik menngkatkan kecurigaan terhadap kehamilan
ektopik.7

19
DIAGNOSIS
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik yang belum terganggu
sangat besar, sehingga pasien harus mengalami rupture atau abortus dahulu sehingga
menimbulkan gejala. Dalam menegakkan diagnosis, dengan anamnesis yang teliti dapat
dipikirkan kemungkinan adanya kehamilan ektopik, namun untuk menegakkan diagnosis
pasti harus dibantu dengan pemeriksaan fisik yang cermat dan dibantu dengan alat bantu
diagnostik. Sekarang ini, peran alat bantu diagnostik sangatlah penting, dan sudah merupakan
sesuatu yang harus dilakukan,apabila memang tersedia, untuk menentukan diagnosis. Pada
anamnesis biasanya didapatkan keluhan terlambat haid untuk beberapa waktu dan kadang-
kadang terdapat gejala subjektif kehamilan muda. Terdapat nyeri perut bagian bawah, nyeri
bahu, dan kadang-kadang tenesmus. Perdarahan pervaginam dapat terjadi, dan biasanya
terjadi setelah muncul keluhan nyeri perut bagian bawah, berapa jumlah perdarahannya,
warna dari darahnya, apakah mengalir seperti air atau hanya tetesan saja, keluar gumpalan-
gumpalan. Ditanyakan juga riwayat kehamilan sebelumnya, bila sudah pernah hamil, riwayat
menstruasinya. Pada pemeriksaan umum, penderita dapat tampak pucat dan kesakitan. Pada
perdarahan dalam rongga perut aktif dapat ditemukan tanda-tanda syok dan pasien merasakan
nyeri perut yang mendadak. Pada jenis yang tidak mendadak, mungkin hanya terlihat perut
bagian bawah yang sedikit menggembung dan nyeri tekan

KLASIFIKASI BERDASARKAN DIAGNOSIS

1) Kehamilan ektopik belum terganggu:

a. Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui,karena biasanya penderita tidak
menyampaikan keluhan yang khas.

b. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75%-95% penderita. Tanda-kehamilan

muda seperti nausea hanya dilaporkan oleh 10%-25% kasus.

c. nyeri diperut bawah yang tidak khas,walaupun kehamilan ektopik belum mengalami
rupture. Kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.
Keadaan ini pun masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lain,seperti
Ultrasonografi dan Laparoskopi.

d. Bagaimana pun juga,mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir dengan
abortus atau rupture yang disertai perdarahan dalam rongga perut yang apabila terlambat
diatasi akan membahayakan jiwa penderita,maka pada setiap wanita dengan gangguan haid

20
dan lebih-lebih setelah diperiksa dicurigai akan adanya kehamilan ektopik ,harus ditangani
dengan sungguh-sungguh dengan menggunakan alat bantu diagnostic yang ada,sampai
diperoleh kepastian diagnostic kehamilan ektopik.

2) Kehamilan ektopik terganggu:

a. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak(akut) biasanya tidak sulit.
Keluhan yang sering disampaikan ialah haid yang terlambat untuk beberapa waktu atau
terjadi gangguan siklus haid disertai nyeri perut bagian bawah dan tenesmus. Dapat terjadi
perdarahan pervaginam.

b. Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat,dan pada pemeriksaan ditemukan
tanda-tanda syok serta perdarahan dalam rongga perut. Pada pemeriksaan ginekologik
ditemukan servik yang nyeri bila digerakkan dan kavum douglas yang menonjol dan nyeri
raba.

3) Kehamilan ektopik lanjut

Yaitu kehamilan ektopik diman janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat
makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya,
misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul ,dan sebagainya.

21
Pada pemeriksaan dalam mungkin ditemukan tanda-tanda kehamilan muda. Perabaan serviks
dan gerakkannya menyebabkan nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit
membesar dan kadang-kadang teraba tumor disamping uterus dengan batas yang sukar
ditentukan. Kavum Douglas juga teraba menonjol dan nyeri raba yang menunjukkan adanya
hematokel retrouterina. Kadang terdapat suhu yang naik, sehingga menyulitkan perbedaan
dengan infeksi pelvik.

Pemeriksaan laboratorium biasanya menggunakan beta-human chorionic gonadotropin (β-

hCG) untuk mendiagnosis kehamilan, dan untuk membantu menentukan potensi pasien
mengalami kehamilan ektopik. β-hCG diproduksi oleh trofoblas dan dapat dideteksi dalam
serum pada kira-kira 1 minggu sebelum haid berikutnya. Jika serum β-hCG negative,
kemunkinan besar tidak terjadi kehamilan. Hanya ada sedikit sekali kasus yang dilaporkan
pasien dengan tes serum β-hCG negative dengan kehamilan ektopik. Dinamika normal
kenaikan kadar β-hCG dua kali lipat kira-kira setiap 1,4 sampai 2,1 hari sampai mencapai
puncaknya 100.000 mIU/ml. kenaikan ini akan melambat bila sudah mencapai nilai
puncaknya, dan pada saat itu sudah harus dilakukan diagnosis dengan USG. Pemeriksaan
tunggal tes β-hCG kuantitatif ini berguna untuk mendiagnosis kehamilan, namun tidak dapat

22
membedakan antara kehamilan ektopik atau kehamilan intrauterine. Pemeriksaan
laboratorium umum lainnya adalah pemeriksaan darah rutin untuk mengetahui kadar
hemoglobin yang dapat rendah bila terjadi perdarahan yang sudah lama. Juga dinilai kadar
leukosit untuk membedakan apakah terjadi infeksi yang bisa disebabkan oleh kehamilan
ektopik ini atau dugaan adanya infeksi pelvik. Pada infeksi pelvik biasanya lebih tinggi
hingga dapat lebih dari 20.000.
ALAT-ALAT BANTU DIAGNOSTIK

Diagnosis awal diperlukan untuk perawatan yang maksimal terhadap ketahanan tuba dan
mencegah potensi terjadinya perdarahan intraperitoneal. Perdarahan menjadi penyebab
terbesar (88%) kematian pada kasus kehamilan ektopik. Pada saat ini, yang merupakan acuan
untuk mendiagnosis kehamilan ektopik adalah Transvaginal Ultrasonography dan
pemeriksaan kadar hCG serial.

Beberapa prosedur yang dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis kehamilan ektopik
adalah berikut ini:
Ultrasonography
Dengan menggunakan ultrasonografi abdominal, bahwa jika level hCG lebih besar dari 6500
mIU/ml dan tidak ada kantong gestasi pada uterus, hampir pasti kehamilan ektopik. Tapi,
teknik ini tidak berguna secara klinik, karena banyak wanita (90%) dengan kehamilan
ektopik mempunyai level hCG yang jauh dibawah nilai diatas.

Perkembangan alat dengan transduser transvaginal dengan frekuensi 5.0 sampai 7.0 MHz,
lebih mampu melihat lebih tepat organ pelvis pada awal kehamilan dibandingkan
23
transabdominal. Dengan alat ini biasanya mungkin bisa untuk mengidentifikasi kantong
gestasi intrauterine saat kadar hCG mencapai 1500 mIU/ml dan selalu bila kadar hCG sudah
mencapai 2000 mIU/ml pada sekitar 5 atau 6 minggu setelah haid terakhir. Karena kombinasi
kehamilan intrauterine dan ekstrauterin hampir merupakan kejadian yang jarang, maka
penemuan kantong gestasi intrauterine hampir selalu dapat menyingkirkan adanya kehamilan
ektopik. Bila kantong gestasi tidak ditemukan dan kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, lebih
mungkin terjadi kehamilan patologis, apakah itu kehamilan ektopik, atau suatu gestasi
intrauterine tidak viable, dan harus dipikirkan kemungkinannya. Biasanya massa adneksa
dan/atau struktur yang menyerupai kantong gestasi dapat dikenali pada saluran telur saat
kehamilan ektopik muncul yang menghasilkan kadar hCG diatas 2500 mIU/ml.


Human Chorionic Gonadotrophin
Wanita dengan kehamilan ektopik menunjukan adanya kadar hCG dalam serum, walaupun
85% diantaranya lebih rendah dibandingkan dengan kadar hCG pada kehamilan normal. Uji
hCG tunggal kuantitatif tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis kehamilan ektopik karena
tanggal pasti dari ovulasi dan konsepsi terjadi tidak diketahui pada banyak wanita. Pada
kehamilan yang abnormal seperti kehamilan ektopik ini, kadar hCG biasanya tidak meningkat
seperti seharusnya. Jika persentase kenaikan kadar hCG tidak lebih dari 66%, maka
kemungkinan seseorang untuk mempunyai kehamilan abnormal tinggi.

Progesteron
Karena pemeriksaan kadar hCG secara tunggal tidak dapat memberikan informasi untuk
mendiagnosis kehamilan ektopik, sehingga membutuhkan beberapa hari untuk melakukan
serial tes, maka pengukuran kadar progesterone serum tunggal oleh beberapa kelompok dapat
dipakai untuk membedakan kehamilan ektopik dengan kehamilan normal intrauterin.
Beberapa peneliti menunjukkan bahwa jumlah progesterone yang dihasilkan korpus luteum
pada kehamilan ektopik lebih sedikit dibandingkan dengan korpus luteum pada kehamilan

24
normal. Mengukur sampel kadar progesterone pada beberapa wanita hamil di minggu gestasi
ke 4, 5, dan 6. Mereka melaporkan bahwa pada minggu ke-4 dengan kadar kurang dari 5
ng/ml, sensitifitas yang didapat 100% dan spesifitasnya 97% dan menurun seiring
meningkatnya umur gestasi. Bila kadar progesterone lebih dari 25 ng/ml menyingkirkan
kehamilan ektopik dengan kepastian 97,4%.

Dilatasi kuretase
Saat serum kadar hCG lebih dari 1500 mIU/ml, usia gestasi lebih dari 38 hari, atau serum
kadar progesterone kurang dari 5 ng/ml dan tidak ada kantong gestasi interauterin yang
terlihat denga transvaginal USG, kuretase kavum endometrial dengan pemeriksaan histologi
pada jaringan yang dikerok, dengan potong beku, dapat dikerjakan untuk menentukan apakah
ada jaringan gestasi. Spandorfer dkk. melaporkan bahwa potong beku 93 % akurat dalam
mengenali villi koriales. Jika tidak ada jaringan villi koriales yang terlihat pada jaringan yang
diangkat, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat dibuat dan dilakukan tindakan.

Laparaskopi
Diagnosis definitif dari kehamilan ektopik dapat hampir selalu ditegakkan dengan melihat
organ pelvis secara langsung melalui laparaskopi. Namun, dengan adanya hemoperitoneum,
adhesi, atau kegemukan dapat menjadi penyulit dari laparaskopi.

2.7 PENATALAKSANAAN
Ada banyak opsi yang dapat dipilih dalam menangani kehamilan ektopik, yaitu terapi bedah
dan terapi farmakologi. Ada juga pilihan tanpa terapi, namun hanya bisa dilakukan pada
pasien yang tidak menunjukkan gejala dan tidak ada bukti adanya rupture atau
ketidakstabilan hemodinamik. Namun pada pilihan ini pasien harus bersedian diawasi secara
lebih ketat dan sering dan harus menunjukkan perkembangan yang baik. Pasien juga harus
menerima segala resiko apabila terjadi rupture harus dioperasi.

25
A. TERAPI BEDAH

Sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik akan membutuhkan tindakan bedah.
Tindakan bedah ini dapat radikal (salpingektomi) atau konservatif ( biasanya salpingotomi )
dan tindakan itu dilakukan dengan jalan laparaskopi atau laparatomi. Laparatomi merupakan
teknik yang lebih dipilih bila pasien secara hemodinamik tidak stabil, operator yang tidak
terlatih dengan laparaskopi, fasilitas dan persediaan untuk melakukan laparaskopi kurang,
atau ada hambatan teknik untuk melakukan laparaskopi.5

Pada banyak kasus, pasien-pasien ini membutuhkan salpingektomi karena kerusakan tuba
yang banyak, hanya beberapa kasus saja salpingotomi dapat dilakukan. Pada pasien
kehamilan ektopik yang hemodinamiknya stabil dan dikerjakan salpingotomi dapat dilakukan
dengan teknik laparaskopi. Salpingotomi laparaskopik diindikasikan pada pasien hamil
ektopik yang belum rupture dan besarnya tidak lebih dari 5 cm pada diameter transversa yang
terlihat komplit melalui laparaskop.

Linier salpingektomi pada laparaskopi atau laparatomi dikerjakan pada pasien hamil ektopik
yang belum rupture dengan menginsisi permukaan antimesenterik dari tuba dengan kauter
kecil, gunting, atau laser. Kemudian diinjeksikan pitressin dilute untuk memperbaiki
hemostasis. Gestasi ektopik dikeluarkan secara perlahan melalui insisi dan tempat yang
berdarah di kauter. Pengkauteran yang banyak didalaam lumen tuba dapat mengakibatkan
terjadinya sumbatan, dan untuk itu dihindari. Penyembuhan secara sekunder atau dengan
menggunakan benang menghasilkan hasil yang sama. Tindakan ini baik untuk pasien dengan

26
tempat implantasi di ampulla tuba. Kehamilan ektopik ini mempunyai kemungkinan invasi
trofoblastik kedalam muskularis tuba yang lebih kecil dibandingkan dengan implantasi pada
isthmus.

Pasien dengan implantasi pada isthmus akan mendapatkan hasil yang lebih baik dari reseksi
segmental dan anastomosis lanjut. Bagaimanapun juga, jika diagnosis ditegakkan lebih awal,
maka pada tempat isthmus dapat dilakukan salpingotomi. Pada kehamilan ektopik yang
berlokasi pada ujung fimbriae, dapat dilakukan gerakan seeperti memeras (milking) untuk
mengeluarkan jaringan trofoblastik melalui fimbriae.

Gambar 2 Kehamilan ektopik tuba kanan yang terlihat pada laparaskopi.

B. TERAPI OBAT
METHOTREXATE

Penggunaan methotrexate untuk kehamilan pada intersisial. Kemudian yang

menggunakannya sebagai terapi garis pertama pada kehamilan ektopik. Sejak itu banyak
dilaporkan pemakaian methotrexate pada berbagai jenis kehamilan ektopik yang berhasil.
Lalu, dengan semakin banyaknya keberhasilan memakai obat, maka mulai diperbandingkan
pemakaian methotrexate dengan terapi utama salpingostomi.

27
Perdarahan intra-abdominal aktif merupakan kontraindikasi bagi pemakaian methotrexate.
Ukuran dari massa ektopik juga penting dan methotrexate tidak digunakan pada massa
kehamilan itu lebih dari 4 cm. Keberhasilannya baik bila usia gestasi kurang dari 6 minggu,
massa tuba kurang dari 3,5 cm diameter, janin sudah mati, dan β-hCG kurang dari 15.00
mIU. Kontraindikasi lainnya termasuk menyusui, imunodefisiensi, alkoholisme, penyakit hati
atau ginjal, penyakit paru aktif, dan ulkus peptik.

Methotrexate merupakan suatu obat anti neoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat
dan poten apoptosis induser pada jaringan trofoblas. Pasien yang akan diberikan methotrexate
harus dalam keadaan hemodinamika yang stabil dengan hasil laboratorium darah yang
normal dan tidak ada gangguan fungsi ginjal dan hati. Methotrexate diberikan dalam dosis
tunggal (50 mg/m2 IM) atau dengan menggunakan dosis variasi 1 mg/kgBB IM pada hari ke
1,3,5,7 ditambah Leukoverin 0,1 mg/kgBB IM pada hari ke 2,4,6,8. Setelah pemakaian
methotrexate yang berhasil, β-hCG biasanya menghilang dari plasma dalam rata-rata antara
14 dan 21 hari. Kegagalan terapi bila tidak ada penurunan β-hCG, kemungkinan ada massa
ektopik persisten atau ada perdarahan intraperitoneal.

PROGNOSIS

Kematian ibu karena kehamilan ektopik terganggu cenderung menurun dengan diagnosis dini
dan persediaan darah yang cukup. Sedangkan janin pada kehamilan ektopik tidak
dipertahankan karena tidak berada di tempat seharusnya tumbuh.

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian
wanita dapat menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami
kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang
dilaporkan antara 0-14,6 %. Dengan kemajuan terapi yang ada sekarang, kemungkinan ibu
untuk dapat hamil kembali membesar, namun ini harus didukung kemampuan untuk
menegakkan diagnosis dini sehingga dapat diintervensi secepatnya.

DIAGNOSIS BANDING
1. Salpingitis Terjadi pembengkakan dan pembesaran tuba bilateral, demam tinggi dan tes
kehamilan negatif. Dapat ditemukan getah serviks yang purulen.

2. Abortus (imminens atau inkomplitus) Gejala klinik yang dominan adalah perdarahan,
umumnya terjadi sebelum ada nyeri perut. Perdarahan berwarna merah, bukan coklat tua
seperti pada kehamilan ektopik. Nyeri perut umumnya bersifat kolik dan kejang (kram).

28
Uterus membesar dan lembek, terdapat dilatasi serviks. Hasil konsepsi dapat dikenali dari
pemeriksaan vagina.

3. Appendisitis Daerah yang lunak terletak lebih tinggi dan terlokalisir di fossa iliaka kanan.
Bisa ditemukan pembengkakkan bila ada abses apendiks, namun tidak terletak dalam di
pelvis seperti pada pembengkakan tuba. Demam lebih tinggi dan pasien terlihat sakit berat.
Tes kehamilan menunjukkan hasil negatif.

4. Torsio kista ovarium Teraba massa yang terpisah dari uterus, sedangkan kehamilan tuba
umumnya terasa menempel pada uterus. Perut lunak dan mungkin terdapat demam akibat
perdarahan intraperitoneal. Tanda dan gejala kehamilan mungkin tidak ditemukan namun ada
riwayat serangan nyeri berulang yang menghilang dengan sendirinya.

5. Ruptur korpus luteum Sangat sulit dibedakan dengan kehamilan tuba, namun ruptur korpus
luteum sangat jarang

29
 BAB V
KESIMPULAN
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh spermatozoa
berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium cavum uterus. Sedangkan kehamilan ektopik
terganggu atau pada literatur lain disebut kehamilan ektopik akut adalah adanya kehamilan
diluar endometrium cavum uterus yang disertai gangguan hemodinamik ibu atau akut
abdomen yang diakibatkan ruptur atau adanya perdarahan intraperitoneal.

Pada pasien didapatkan gambaran klinis trias kehamilan ektopik terganggu yaitu nyeri
abdomen, amenore, dan perdarahan pervaginam. Pasien G2P1A0 mengaku hamil 1 bulan
dengan perkiraan usia kehamilan 6 minggu mengeluhkan nyeri perut yang dominan pada
bagian kanan bawah sejak 4 hari SMRS. Selain itu terdapat keluhan keluar darah dari
kemaluan sejak 3 hari SMRS, pasien mengganti pembalut sebanyak 2x/hari, pembalut penuh,
darah berwarna merah gelap.

Status obstetri pasien TFU dan pemeriksaan leopold sulit dinilai karena usia
kehamilan yang masih muda. Pemeriksaan vaginal touche didapatkan cavum douglass
menonjol kerena terisi oleh darah. Nyeri goyang portio (+) karena adanya rangsangan pada
peritoneum.

30
 BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
1. Sepilian P Vicken. Ectopic Pregnancy. August 17, 2007. Diunduh dari
http://www.emedicine.com. April 2008
2. Kumar Vinay, Abbas K. Abdul, Fausto Nelson, Mitchell N.Richard. Robbins
Basic Pathology. 8th edition. Saunders Inc. Philadelphia, 2007:734-35.
3. Owen Phillip. What is a ectopic pregnancy? May 5, 2005. Diunduh dari
http://www.netdoctor.co.uk. Mei 2008.
4. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan
tahun 2003-2008. Medan: USU . 2009.
5. Hiralal Konar. Haemorrhage in Early Pregnancy. DC Dutta’s Textbook of
Obstetrics.7th ed. Jaypee Brothers Medical Publisher. India, 2013: 177-9.
6. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. 2002. Kehamilan
Ektopik. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.
7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL,
editors. Haemorrhage in Early Pregnancy. Williams Obstetrics. 24thed. New York:
Mc Graw Hill; 2014.p.675-79.

31