PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULAKAMBA
Jalan Raya Bulakamba-Brebes No. 27 Bulakamba, Brebes, 52253
Telepon (0283) 870093
e-mail : bulakambapuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA PELAKSANAAN VERIFIKASI STOP BUANG AIR BESAR

SEMBARANGAN (SBS) / ODF (OPEN DEFECATION FREE)

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh Bulan Oktober tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
bertempat di Desa Jubang Kecamatan Bulakamba telah diverifikasi Desa Stop Buang Air Besar
Sembarangan (SBS) / Open Defecation Free (SBS) yang dilaksanakan Dinas Kesehatan bersama
Jajaran SKPD terkait di Kabupaten Brebes, TP PKK Kabupaten, Koramil, didampingi oleh
Sanitarian Puskesmas, Bidan Desa, Kader Kesehatan, Kepala Desa beserta perangkatnya, PKK
Desa, FKD, Tokoh Masyarakat, Tokoh Agama dan unsur yang ada di desa, dengan hasil sebagai
berikut :
NO HASIL VERIFIKASI
1. Lubang kloset yang memiliki tutup agar serangga tidak menyentuh tinja sebesar 84,87%.
2. Jarak pembuangan tinja ke sumur gali >10 M sebesar 62,46%.
3. Tempat jongkok harus terbuat dari bahan yang kuat sebesar 85,71%.
4. Tinja bayi, balita atau lansia (jika ada) dibuang ke dalam kloset (WC) sebesar 68,63%.
5. Terdapat akses untuk Anal Cleansing (membersihkan dubur) sebesar 86,27%.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Brebes, 30 Oktober 2017

Penanggungjawab Tim Verifikasi SBS/ODF

NO NAMA INSTANSI TANDA
Verifikasi SBS / ODF,
TANGAN
1. Endah Puspowati Puskesmas 1.
Bulakamba
2. Widyawati, S.ST Puskesmas 2.
Bulakamba
3. Nana Mulyani, Amd.KL Puskesmas 3.
dr. ARSIS Bulakamba
NIP. 19691012 200701 1 014 4. Nova Damaiyanti, Puskesmas 4.
Amd.Keb Bulakamba
5. Azmia Naufala Z, SKM Puskesmas 5.
Bulakamba
6. Safira Lie Faradilah Mahasiswa 6.
UNNES
(Magang)
7. Indri Mulia Hati Mahasiswa 7.
UNNES
(Magang)
8. Emy Imroatus S. Mahasiswa 8.
 UNNES
(Magang)