PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT 01, Kel .Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) Email : bludpuskesmass@yahoo.com
Lubuklinggau, 15 Oktober 2018
Nomor : 440/ 219 / PKM SP/X/2018 Kepada
Lamp :- Yth. Kepala Gudang Farmasi Kota
Perihal : Permohonan permintaan obat Lubuklinggau
Di_
Lubuklinggau

Untuk kelancaran operasional setiap poli pada Puskesmas Simpang Periuk, maka kami
mengajukan permohonan permintaan obat. Adapun obat yang ingin kami ajukan adalah sebagai
beriukut:
No Nama Obat Jumlah
1 Clozapine 25mg 600
2 Chlorpromazine 100mg 1200
3 Alprazolam 300
4 Trihexilphenidil 1800
5 Haloperidol 5mg 1100
6 Decanoas injeksi 10
7 Carbamazepine 200
8 Diazepam tablet 1000
9 Risperidone 2000

Demikianlah surat ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Terima Kasih.

Puskesmas Simpang Periuk

Kec. Lubuklinggau Selatan II

dr.Willy Prima Lukita

NIP. 19800209200604 2 006

Tembusan : Yth.
1. Arsip
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
Jln. Air Temam RT 01, Kel .Simpang Periuk, Kec.Lubuk Linggau Selatan II, 31626,
Telp : 0733 (3280384) Email : bludpuskesmass@yahoo.com

Lubuklinggau, 13 Maret 2019

Nomor : 440/ 038 / PKM SP/III/2019 Kepada
Lamp :- Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Perihal : Permohonan permintaan obat Lubuklinggau
Di_
Lubuklinggau

Untuk Kelancaran Operasional Setiap Poli pada Puskesmas Simpang Periuk, maka kami
mengajukan permohonan permintaan obat. Adapun obat yang ingin kami ajukan adalah sebagai
beriukut:
No Nama Obat Jumlah
1 CPZ 100mg 21600
2 Chlorpromazine 100mg 10800
3 Codein 10800
4 Trihexilphenidil 10800
5 Haloperidol 5mg 21600
6 Diazepam 2mg 10800
7 Carbamazepine 10800
8 Risperidone 2mg 21600
9 Lorazepam 10800

Demikianlah surat ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Terima Kasih.

Puskesmas Simpang Periuk

Kec. Lubuklinggau Selatan II

dr.Willy Prima Lukita

NIP. 19800209200604 2 006

Tembusan : Yth.
1. Arsip