Tgl Tgl :
R/ R/
Pro : Pro :
Umur : Umur:
Alamat : Alamat
Tgl Tgl
R/ R/
Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
Tgl Tgl
R/ R/
Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
\
PUSKESMAS SIMPANG PERIUK PUSKESMAS SIMPANG PERIUK PUSKESMAS SIMPANG PERIUK
JL. YOS SUDARSO KM. 10 SIMPANG PERIUK JL. YOS SUDARSO KM. 10 SIMPANG PERIUK JL. YOS SUDARSO KM. 10 SIMPANG PERIUK
No. Tgl : No. Tgl : No. Tgl :
Nama : Nama : Nama :
2 x 1 Capsul
Tablet
2 x 1 Capsul
sebelum / sesudah makan 2 x 1 Capsul sebelum / sesudah makan
semoga lekas sumbuh sebelum / sesudah makan semoga lekas sumbuh
semoga lekas sumbuh