No.

RM :
FORMULIR
Nama :
INFORMASI DAN EDUKASI
Tgl. Lahir : L/P*)
TERHADAP PASIEN DAN KELUARGA
Ruangan :
Data Pasien :
(Diisi oleh Perawat)
Agama : Islam Kristen protestan Kristen Khatolik Hindu Budha Konghucu
Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi ......
Suku : ....
Tinggal Bersama : Anak Orang tua Sendiri Suami/Istri*)
Kemampuan bahasa : Indonesia Daerah ....................... Asing .................
Perlu penterjemah : Ya Tidak
Hambatan : Ya Tidak
Gangguan Pendengaran Gangguan Emosi Gangguan penglihatan
Hilang Memori Gangguan Bicara Motivasi buruk
Secara fisiologis tidak mampu belajar
Tata Cara Pengisian :
1. Pemberian informasi dan edukasi adalah semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahli
gizi, apoteker, asisten apoteker, fisioterapis, radiographer dan tenaga kesehatan lainnya).
2. Lakukan pemberian informasi dan edukasi sesuai kebutuhan pasien berdasarkan pengkajian awal pasien dan rencana
penanganan pasien pulang (discharge planning).
3. Penyampaian informasi dan edukasi dilengkapi dengan tandatangan dan nama jelas pemberi edukasi, pasien dan/atau
keluarga pasien.

NO METODE MEDIA TGL&JAM METODE TGL&JAM TANDA TANDA

EDUKASI EDUKASI EDUKASI PEMBERIAN JAM TANGAN TANGAN
BERDASARKAN EDUKASI EDUKASI PASIEN EDUKASI
KEBUTUHAN ULANG DAN
KELUARGA
1. Cara cuci Poster Diskusi
Tangan yang Leaflet Penjelasan
benar Demonstrasi

2. Penyakit Poster Diskusi

Diagnosa Leaflet Penjelasan
Tanda dan Demonstrasi
gejala
R Rencana
pengobatan
dan rencana
tindakan
3. Farmasi Poster Diskusi
Fungsi obat Leaflet Penjelasan
Efek samping Demonstrasi
Interaksi obat
4. Gizi Poster Diskusi
Diet Leaflet Penjelasan
Demonstrasi
5. Maksud dan Poster Diskusi
tujuan Leaflet Penjelasan
pemeriksaan Demonstrasi
penunjang

RM. 04 - 1
NO METODE MEDIA TGL&JAM METODE TGL&JAM TANDA TANDA
EDUKASI EDUKASI EDUKASI PEMBERIAN JAM TANGAN TANGAN
BERDASARKAN EDUKASI EDUKASI PASIEN EDUKASI
KEBUTUHAN ULANG DAN
KELUARGA
6. Tindakan atau Poster Diskusi
prosedur yang Leaflet Penjelasan
akan dilakukan Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

Poster Diskusi
Leaflet Penjelasan
Demonstrasi

RM. 04 - 1