KATA PENGANTAR

Indonesia menempatkan para lanjut usia (lansia) pada posisi yang dihormati,
bukan saja karena nilai-nilai budaya yang hidup dan berkembang di masyarakat,
tetapi juga karena lansia tergolong dalam kelompok yang rentan. Penghormatan
tersebut dapat berupa pemberian fasilitas dan pelayanan khusus dalam rangka
perlindungan dan pemenuhan hak-hak mereka sebagaimana diatur dalam Pasal 8
UU Nomor 39 Tahun 1999. Salah satu wujudnya adalah tersedianya fasilitas dan
pelayanan khusus di rumah sakit berupa kursi roda, lift khusus, toilet, jalan/akses
bagi lansia yang bertongkat, tangga,dan fasilitas lain, dan pelayanan khusus
berupa “Pelayanan Geriatri”.
Buku Panduan Pelayanan Geriatri RSU BIDADARI Binjai ini diharapkan dapat
bermanfaat dalam rangka perlindungan dan pemenuhan hak-hak para lansia.
Kami tidak mungkin lepas dari khilaf dan salah, untuk itu kritik dan saran sangat
kami harapkan untuk penyempurnaan buku ini.

Binjai, Januari 2019

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI...........................................................................................................ii
BAB I. DEFENISI...........................................................................................iii
A. LATAR BELAKANG....................................................................1
B. TUJUAN........................................................................................1
C. PENGERTIAN...............................................................................2
BAB II. RUANG LINGKUP.............................................................................4
BAB III. TATALAKSANA.................................................................................5
A. PELAYANAN GERIATRI.............................................................4
1. Batasan Pelayanan...................................................................4
2. Alur Pelayanan Geriatri...........................................................5
3. Pelayanan Geriatri di RSU Bidadari Binjai
4. Jenis Pelayanan Geriatri..........................................................6
5. Assesment Geriatri..................................................................9
6. Yang perlu Mendapatkan Pelayanan Geriatri..........................9
7. Prinsip-Prinsip Pelayanan Geriatri........................................10
8. Kriteria Pelayanan Lansia.....................................................10
9. Tata Laksana Assesment Lansia............................................10
10. Tujuan Assesment Usia Lanjut..............................................10
11. Proses Assesment Usia Lanjut...............................................11
B. GERIATRIC GIANTS.................................................................21
1. Sindroma Serebral.................................................................21
2. Konfusio dan Dimentia.........................................................22
3. Gangguan Otonom................................................................23
4. Inkontinensia.........................................................................23
5. Jatuh (The True Geriatric Giant)..........................................23
6. Kelainan pada Tulang Belakang............................................26
7. Dekubitus..............................................................................26
BAB IV. DOKUMENTASI...............................................................................30
DAFTAR PUSTAKA

ii
 BAB I
DEFENISI

A. LATAR BELAKANG
Indonesia menempatkan para lanjut usia (lansia) pada posisi yang
dihormati, bukan saja karena nilai-nilai budaya yang hidup dan
berkembang di masyarakat, tetapi juga karena lansia
tergolongdalamkelompokyang rentan. Penghormatan tersebut dapat berupa
pemberian fasilitas dan pelayanan khusus dalamrangka perlindungan dan
pemenuhan hak-hak mereka sebagaimana diatur dalam Pasal8 UU Nomor
39 Tahun 1999. Salah satu wujudnya adalah tersedianya fasilitas dan
pelayanan khusus di rumah sakit berupa kursi roda, lift khusus, toilet,
jalan/akses bagi lansia yang bertongkat, tangga, fasilitas lain, dan layanan
khusus berupa “Pelayanan Geriatri”.
Data menunjukkan, jumlah lansia di Indonesia, baik itu di pedesaan
maupun di perkotaan terus meningkat. Berdasarkan jenis kelaminnya,
jumlah lansia perempuan ± 9,5 juta lebih banyak dibanding lansia laki-laki
± 8,2 juta.Penyebabnya adalah angka harapan hidup perempuan lebih
tinggi jika dibanding dengan angka harapan hidup laki-laki.
Keberhasilan pembangunan di bidang kependudukan, pendidikan,
kesehatan, dan program-program terkait, berdampak pada menurunnya
angka kelahiran dan meningkatnya usia harapan hidup. Peningkatan usia
lanjut sering disertai dengan meningkatnya berbagai penyakit dan
ketidakmampuan (disability), sehingga diperlukan perawatan dan
pengobatan dengan waktu yang cukup lama, sedangkan fasilitas dan
pelayanan kesehatan bagi lansia di rumah sakit masih sangat kurang.

B. TUJUAN
Panduan Pelayanan Geriatri disusun agar ada standar pelayanan kesehatan
bagi lansia yang populasinya sudah semakin meningkat, yaitu :
1. Mempertahankan derajat kesehatan para lansiapada taraf yang setinggi-
tingginya, sehingga terhindar dari penyakit atau gangguan kesehatan;

1
 2. Memelihara kesehatan melalui aktivitas fisik dan mental;
3. Merangsang para petugas kesehatan (dokter, perawat) untuk dapat
mengenal dan menegakkan diagnosa yang tepat dan dini, bila dijumpai
suatu kelainan;
4. Mencari upaya semaksimal mungkin, agar para lansia yang menderita
penyakit atau gangguan kesehatan, dapat mempertahankan kebebasan
yang maksimal tanpa perlu suatu pertolongan (memelihara kemandirian
secara maksimal);
5. Bila para lansia sudah sampai stadium terminal/penyakit atau gangguan
kesehatan sudah tidak dapat disembuhkan, ilmu ini mengajarkan untuk
tetap memberikan bantuan yang simpatik dan perawatan dengan penuh
pengertian, (dalam akhir hidupnya memberikan bantuan moril dan
perhatian yang maksimal, sehingga kematiannya berlangsung dengan
tenang);
6. Memberdayakan kemandirian penderita dalam waktu lama dan mencegah
disabilitas-handicap diwaktu mendatang. Sifat dari asesmen ini tidak
sekedar multi-disiplin tetapi juga interdisiplin dengan koordinasi serasi
antar disiplin dan lintas pelayanan kesehatan.

C. PENGERTIAN
1. Gerontologi:cabang ilmu yang membahas/menangani tentang proses
penuaan/masalah yang timbul pada orang yang berusia lanjut.
2. Pasien Geriatri:orang tua berusia diatas 60 tahun yang memiliki penyakit
lebih dari 2 (dua)/majemuk/multipatologi akibat gangguan fungsi jasmani
dan rohani, dan atau kondisi sosial yang bermasalah.
3. Konsep/pengertian secara bertingkat dari mundurnya kemandirian lansia
yaitu :
a. Hambatan (impairment) adalah setiap kehilangan atau kelainan,baik
psikologik,fisiologik,maupun struktur atau fungsi anatomik;
b. Disabilitas adalah semua restriksi atau kekurangan dalam kemampuan
untuk melakukan kegiatan yang dianggap dapat dilakukan oleh orang
normal.
c. Handicap adalah ketidakmampuan seseorang sebagai akibat
impairment/disabilitas sehingga membatasinya untuk melaksanakan

2
 peranan hidup secara normal (berhubungan erat dengan usia,jenis
kelamin, dan faktor-faktor sosial budaya);
4. Asesmen Geriatri adalah suatu proses pendekatan multidisiplin untuk
menilai aspek medik, fungsional, psikososial, dan ekonomi penderita usia
lanjut dalam rangka menyusun program pengobatan dan pemeliharaan
kesehatan yang rasional.
5. Tim Geriatri adalah suatu tim multidisipliner yang bekerja secara
multidisipliner, interdisiplin untuk menangani masalah kesehatan usia
lanjut.Tim ini minimal terdiri atas dokter geriatris atau internis/dokter
umum yang dilatih juga dokter spesialis psikologis,perawat yang telah
mendapatkan pelatihan geriatri, fisioterapi,nutrisionis dan farmasi.

3
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup Pelayanan Geriatri di RSU Bidadari meliputi :

1. Unit Rawat Jalan
2. Unit Gawat Darurat (UGD)
3. Unit Pendaftaran/Admisi/Rekam Medis
4. Kunjungan Rumah

4
 BAB III
TATALAKSANA

A. PELAYANAN GERIATRI
1. Batasan Pelayanan
Pelayanan Geriatri adalah pelayanan kesehatan usia lanjut dengan
pendekatan interdisiplin yang mencakup aspek medik promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif serta aspek sosial dan psikologik pada pasien usia
lanjut.
a. Pelayanan Geriatri Sederhana adalah suatu bentuk pelayanan
geriatri yang mempunyai kegiatan hanya berupa pelayanan poliklinik.
Pelayanan tersebut diberikan oleh Tim Geriatri yang minimal terdiri
dari :
- Dokter Umum yang telah mendapat pelatihan geriatri;
- Perawat yang telah mendapat pelatihan geriatri;
- Tim Rehabilitasi Medik, minimal fisioterapis.
b. Pelayanan Geriatri Sedang adalah suatu bentuk pelayanan geriatri
yang mempunyai kegiatan poliklinik, day hospital sesuai dengan
kemampuan rumah sakit. Pelayanan tersebut diberikan oleh Tim
Geriatri yang minimal terdiri dari :
- Dokter Spsesialis Penyakit Dalam yang telah mendapat pelatihan
geriatri;
- Tim Rehabilitasi Medik yang ada.
c. Pelayanan Geriatri Lengkap adalah suatu bentuk pelayanan geriatri
yang mempunyai kegiatan pelayanan poliklinik, ruang geriatri akut
dan pelatihan-pelatihan. Pelayanan tersebut diberikan oleh :
- Konsultan geriatri/dokter spesialis kesehatan usia lanjut;
- Tim Rehabilitasi Medik, yaitu dokter spesialis rehabilitasi
medik/dokter umum yang dilatih rehabilitasi medik, fisoterapis,
okupasi terapis, ortotisprostetis, terapi wicara, psikologi dan
pekerja sosial;
- Perawat yang telah mendapat pelatihan geriatri;
- Nutrisionis;
- Asisten farmasi;
- Disyaratkan pula harus memiliki akses ke Instalasi Rehabilitasi
Medik yang lengkap di rumah sakit yang sama;

5
 d. Pelayanan Geriatri Sangat Lengkap atau Paripurna adalah suatu
bentuk pelayanan geriatri yang memberikan pelayanan poliklinik, day
hospital, ruang geriatri akut dan kronis, pendidikan, serta penelitian
dan pengembangan;
Tenaga Tim Geriatri Paripurna sama dengan Tim Geriatri Lengkap,
akan tetapi ditambah tenaga untuk penelitan, pengembangan, dan
konsultasi hukum.
Seperti pada Pelayanan Geriatri Lengkap, pada Pelayanan Geriatri
Paripurna disyaratkan pula untuk mempunyai akses ke Instalasi
Rehabilitasi Medik yang lengkap.
Yang diwajibkan untuk melakukan penelitian adalah tingkat
pelayanan sangat lengkap saja, sedangkan tujuan penelitian adalah
untuik pengembangan ilmu geriatri. Tingkat pelayanan dibawahnya
boleh dilaksanakan penelitian yang lebih sederhana.
2. Alur Pelayanan Geriatri
a. Bagan Alur Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit Bidadari Binjai;

IGD POLIKLINIK DOKTER PRAKTEK

IRJ POLI GERIATRI PUSKESMAS

3. Pelayanan Pasien Geriatri di RSU Bidadari Binjai

POPULASI
1. Pasien sudah lanjut USILAumur 60 tahun keatas; PANTI
usia, rentang
2. Lansia yang memiliki lebih dari satu penyakit kronis dengan atau
tanpa disertai penyakit akut;
3. Lansia yang menghadapi kesulitan untuk berjalan, mengalami jatuh
dan imobilisasi;
4. Lansia yang mengalami penurunan daya ingat atau gangguan tingkah
laku;

6
 5. Lansia yang memiliki masalah kesehatan lain,seperti osteoporosis
penyakit parkinson, arthritis, gangguan berkemih dan gangguan buang
air besar;
6. Lansia yang menghadapi kesulitan untuk merawat diri sendiri, seperti
makan atau berpakaian
4. Jenis Pelayanan Geriatri
a. Poliklinik Geriatri;
Tempat ini memberikan jasa pengadaan asesmen, tindakan kuratif
sederhana dan konsultasi bagi penderita rawat jalan, baik dari
masyarakat, puskesmas, maupun antar poliklinik.Tenaga minimal
yang dibutuhkan adalah dokter umum/internis yang telah mendapat
kursus geriatri atau dokter spesialis geriatri/geriatrism, seorang
perawat, dan seorang petugas sosial medik. melayani konsultasi dari
bangsal lain yang membutuhkan.
b. Kunjungan Rumah (Homecare)
Kunjungan Rumah (Homecare) dilakukan pada pasien lansia dengan
kriteria dibawah ini
1. DM dengan komplikasi (ulkus diabetikum, koma diabetikum,
mobilitas rendah.
2. Hipertensi dengan Komplikasi (Stroke) yang mobilitasnya rendah.
3. Cerebrovasculas disease dengan mobilotas terbatas.
4. Keganasan dengan mobilitas terbatas.

7
5. Assesment Geriatri;
Assesment Geriatri adalah suatu proses pendekatan multidisiplin untuk
menilai aspek medik,fungsional,psikososial dan ekonomi penderita usia
lanjut dalam rangka menyusun program pengobatan dan pemeliharaan
kesehatan yang rasional. Asesmen ini bersifat tidak sekedar multi-disiplin
tetapi juga interdisiplin dengan koordinasi serasi antar disiplin dan lintas
pelayanan kesehatan.
6. Yang perlu Mendapatkan Pelayanan Geriatri :
- Menderita lebih dari satu penyakit kronis atau degeneratif dengan atau
tanpadisertai penyakit akut;
- Menghadapi kesulitan untuk berjalan (instability), mengalami jatuh
(falls), atau imobilisasi (bedridden);
- Menghadapi masalah untuk merawat diri sendiri (self care). seperti
kesulitan makan atau berpakaian;
- Mengalami penurunan daya ingat (memory) dini atau gangguan
tingkah laku (behavior) dini;
- Masalah kesehatan lain seperti osteoporosis, penyakit parkinson,
arthritis, gangguan berkemih (inkontinensia urine), atau gangguan
buang air besar.
7. Prinsip-Prinsip Pelayanan Geriatri adalah sebagai berikut :
- Pendekatan menyeluruh (biopsikososialspiritual);
- Orientasi terhadap kebutuhan klien;
- Diagnosis secara terpadu;
- Team work (koordinasi);
- Melibatkan keluarga dalam pelaksanaannya.
8. Kriteria Pelayanan Lansia;
- Komprehensif: adanya dukungan finansial yang adekuat, perawatan
sehari-hari, pelayanan kesehatan yang memadai, pendidikan
kesehatan, perawatan keluarga, kebutuhan rekreasi dan aktifitas fisik
dan pelayanan transportas;
- Adanya kerjasama/terkoordinasi lintas program/sektoral;
- Mudah dijangkau;
- Memperhatikan kualitas pelayanan.
9. Tata Laksana Assesment Lansia;

8
 Assesment Lansia adalah suatu rangkaian kegiatan proses keperawatan
yang:
- Ditujukan kepada usia lanjut;
- Meliputi kegiatan pengkajian, dengan memperhatikan kebutuhan fisik,
psikologis, sosial dan spiritual;
- Menganalisis masalah dan merumuskan diagnosis keperawatan;
- Membuat perencanaan;
- Melaksanakan implementasi dan melakukan evaluasi.
10. Tujuan Assesment Usia Lanjut;
a. Menegakkan :
- Diagnosis kelainan fisik/psikis yang bersifat fisiologik;
- Diagnosis kelainan fisik/psikis yang bersifat patologik;
- Dan melakukan terapi atas kelainan tersebut.
b. Menegakkan adanya gangguan organ/sistem
(impairment),ketidakmampuan (disabilitas) dan ketidakmampuan
sosial (handicap) untuk dapat dilakukan terapi dan/atau rehabilitasi.
c. Untuk mengetahui sumber daya sosial ekonomi dan lingkungan yang
dapat digunakan untuk penatalaksanaan penderita tersebut.
11. Proses Assesment Usia Lanjut;
a. Pengkajian
Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur : th
Status : (1) Menikah(2)Tidak menikah(3)Janda
(4) Duda
Agama : (1) Islam(2) Protentas(3) Hindu(4) Katolik
(5) Budha
Suku : (1)Jawa(2)Madura(3)lain-lain,sebutkan....
Tingkat pendidikan : (1) Tidak tamat SD(2) Tamat SD(3) SMP
(4)SMU(5) PT(6)Buta huruf
Sumber pendapatan : (1) PNS(2) Wiraswasta(3)Lain-lain.............
Keluarga yang dapat dihubungi :
Jumlah Anak Pekerjaan Tempat Tinggal
1.
2.

Kondisi Lingkungan/Rumah :
 Lantai licin/tidak;

9
  Penerangan cukup/tidak;
 Jarak kamar mandi dengan kamar pasien.
Riwayat Pekerjaan : ……………………………………………
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada(2) Pusing(3) Batuk(4) Panas(5) Sesak(6) Gatal(7)
Diare (8) Jantung berdebar(9) Nyeri sendi(10)Penglihatan kabur(11)
Lain-lain....................................................
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusin (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal(7)
Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :
(1) Sesak nafas/PPOM(2) Nyeri Sendi/Rematik(3)Diare
(4)Penyakit kulit(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9)Lain-lain......................................
Kejadian Penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM(2) Nyeri Sendi/Rematik(3) Diare
(4) Penyakit kulit(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9) Lain-lain ..................................
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
c. Status Fisiologis
Postur Tulang Belakang Lansia :
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis(4) Skoliosis(5) Lordosis
Tanda-tanda vital
(1) Suhu(2) Tekanan darah(3) Nadi(4) Respirasi(5) Berat badan
(6) Tinggi badan (7) IMT
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
d. Pengkajian Head To Toe
1) Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
2) Mata

10
 Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak
3) Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….
4) Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak,ompong/tidak
Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
5) Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ……………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….
6) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
7) Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon
chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : …………………

11
8) Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : ….. kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
9) Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
10) Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………......
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Alat bantu : ya/tidak,jenis : ………………………………

No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur
normal
2. Berdiri dengan postur
normal (mata tertutup)
3. Berdiri dengan saru kaki Kanan :
Kiri :
4. Berdiri, fleksi trunk, dan
berdiri ke posisi netral
5. Berdiri, lateral dan fleksi
trunk
6. Berjalan, tempatkan salah
satu tumit didepanjari kaki
yang lain
7. Berjalan sepanjang garis
lurus
8. Berjalan mengikuti tanda
gambar pada lantai

12
 No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai
9. Berjalan mundur
10. Berjalan mengikuti
lingkaran
11. Berjalan dengan tumit
12. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
11) Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan ……………………….
12) Test Koordinasi / Keseimbangan
Intepretasi : ……………
Kriteria Penilaian : Keterangan :
4 : Melakukan aktifitas 42-54 : Melakukan aktifitas
dengan lengkap dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk 28-41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan) keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang 14-27 : Dengan bantuan
s/d maksimal sedang s/d maksimal
1 : Tidak mampu melakukan < 14 : Tidak mampu
aktifitas melakukan aktifitas

13) FrekwensiKunjungan Keluarga :

1 kali/bulan;2 kali/bulan; Tidak pernah

14) Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I : - Apakah klien mengalami susah tidur ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Apakah klien murung atau menangis
sendiri ?
- Apakah klien sering was-was ?
Lanjutkan Pertanyaan Tahap IIjika jawaban “ya” 1 atau lebih;
Pertanyaan Tahap II : - Keluhan lebih dari 3 bulan ?
- Lebih dari 1 bulan ?
- 1 kali dalam satu bulan ?

13
 - Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Ada gangguan/masalah dengan orang
lain?
- Menggunakan obat tidur atau penenang
atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
Jika jawaban ”ya” lebih dari 1 atau sama dengan 1, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional.
Kesimpulan :
……………………………………………………....
15) Identifikasi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ……………………………………………………....

16) Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan

Kebiasaan Merokok : >3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
Kebiasaan Minum Alkohol :(1) Tidak pernah(2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak(2) Ya : 1 gelas/hari
2 gelas/ hari
lebih 3 gelas/hari
17) Pengetahuan Tentang Kesehatan Usia Lanjut
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
- Sudah tahu dan jelas
- Tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-
penyakit pada usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu

14
 Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk
usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Tidak tahu
18) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :
Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekwensi makan : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi dihabiskan
½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
Makanan tambahan : - Dihabiskan
- Tidak dihabiskan
- Kadang-kadang dihabiskan
Pola Pemenuhan Cairan
Frekwensi minum: < 3 gelas sehari
> 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan:
-Takut kencing malang hari
-Tidak haus
-Persediaan air minum terbatas
-Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman : - Air putih
- Teh
- Kopi
- Susu
- Lainnya, ……………..
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah Waktu Tidur : < 4 jam
4-6 jam
> 6 jam
Gangguan Tidur berupa : - Insomnia
- Sering terbangun
- Sulit mengawali
- Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
- Santai
- Diam Saja
- Ketrampilan
- Kegiatan Keagamaan
Pola Eliminasi BAB
Frekwensi BAB : 1 kali sehari

15
 2 kali sehari
Lainnya, ………………….
Konsisitensi: - Encer
- Keras
- Lembek
Gangguan BAB : - Inkontinensia alvi
- Konstipasi
- Diare
- Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK : 1-3 kali sehari
4-6 kali sehari
> 6 kali sehari
Warna Urine : - Kuning
- Jernih
- Putih Jernih
- Kuning Keruh
Gangguan BAK : - Inkontinensia Urine
- Retensi Urine
Pola Aktifitas
Kegiatan Produktif Lansia yang sering dilakukan :
- Membantu kegiatan dapur
- Berkebun
- Pekerjaan rumah tangga
- Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
< 1 kali sehari
Memakai Sabun:(1) ya(2) tidak
Sikat Gigi : 1 kali sehari
2 kali sehari
Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi:(1) ya(2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih: 1 kali sehari
> 1 kali sehari
Tidak ganti
Tingkat kemandirian dalam kehidupan se hari-hari(Indeks
Barthel)
Dengan Skor yang
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Didapat
1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah

16
 Dengan Skor yang
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Didapat
Jenis
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, atau sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :
Jumlah :
Interpretasi :
: Ketergantungan Total
65-125 : Ketergantungan Sebagian
130 : Mandiri
Kesimpulan : ……………………………………………………

B. GERIATRIC GIANTS
Penampilan suatu penyakit pada usia lanjut sering berbeda dengan usia muda.
Harus dapat dibedakan, apakah kelainan yang terjadi berkenaan dengan
bertambahnya usia atau memang ada suatu proses patologi sebagai
penyebabnya. Beberapa problema klinik dari penyakit pada lansia yang sering
dijumpai disebut “GERIATRIC GIANTS”, yang terdiri dari :
1. Sindroma Serebral;
Dengan adanya kelainan anatomis pembuluh darah arteri pada usia lanjut,
dapat dimengerti bahwa sirkulasi otak pada orang tua sangat rentan
terhadap perubahan-perubahan, baik perubahan posisi tubuh maupun
faktor lain, misalnya yang berkaitan dengan tekanan darah seperti fungsi
jantung, bahkan fungsi otak yang berkaitan dengan pengaturan tekanan
darah (sistem otonom).
2. Konfusio dan Dimentia
Konfusio akut adalah suatu akibat gangguan menyeluruh fungsi kognitif
yang ditandai oleh memburuknya secara mendadak derajat kesadaran dan

17
kewaspadaan dan terganggunya proses berfikir yang berakibat terjadinya
disorientasi.
Gambaran klasik penderita konfusio yaitu :
a. Derajat kesadaran menurun,misalnya sulit untuk tetap bangun saat
diperiksa;
b. Gangguan persepsi,antara lain ilusi,delusi,halusinasi, dan mis
intrepretasi;
c. Terganggunya siklus bangun tidur dengan terjadinya insomnia, tetapi
siang hari tertidur;
d. Aktivitas spikomotor meningkat atau menurun;
e. Disorientasi waktu,tempat, dan orang;
f. Gangguan memori.
Dimentia adalah suatu sindroma klinik yang meliputi hilangnya fungsi
intelektual dan ingatan/memori sedemikian berat sehingga menyebabkan
disfungsi hidup sehari-hari.
Secara garis besar, dementia pada usia lanjut dapat dikategorikan dalam 4
(empat) golongan,yaitu :
a. Dementia degeneratif primer 50-60%;
b. Dementia multi-infark 10-20%;
c. Dementia yang reversibel atau sebagian reversibel 20-30%;
d. Gangguan lain (terutama neurologik) 5-10%.
Pemeriksaan Portabel untuk Status Mental (PPSM=MMSE= Mini
Mental State Examination)
Daftar Pertanyaan Penilaian
1. Tanggal berapakah hari ini ? (bulan, 0 – 2 kesalahan = baik
tahun); 3 – 4 kesalahan = gangguan
2. Hari apakah hari ini? intelek ringan
3. Apakah nama tempat ini? 5 – 7 kesalahan = gangguan
4. Berapa nomor telepon Bapak/Ibu? intelek sedang
(bila tidak ada telepon, jalan apakah 8 – 10 kesalahan = gangguan
rumah Bapak/Ibu?) intelektual berat
5. Berapa umur Bapak/Ibu?
6. Kapan Bapak/Ibu lahir? (tanggal,
bulan tahun)
7. Siapakah nama gubernur kita? Bila penderita tidak pernah
(walikota/lurah/camat) sekolah, nilai kesalahan
8. Siapakah nama gubernur sebelum diperbolehkan + 1 dari nilai di
ini? (walikota/lurah/camat) atas.
9. Siapakah nama gadis Ibu anda? Bila penderita sekolah lebih
10. Hitung mundur 3-3, dimulai dari 20 dari SMA kesalahan yang
diperbolehkan -1 dari atas.

18
 Dari : Folstein,1990
3. Gangguan Otonom
Beberapa hal yang dikatakan sebagai penyebab seringnya gangguan
syaraf otonom pada usia lanjut adalah :
- Dengan meningkatnya usia, terdapat beberapa perubahan pada
neurotransmisi pada ganglion otonom, berupa penurunan asetil kolin
terutama disebabkan oleh penurunan enzim utama, yaitu kolin
asetilase.Hal ini cenderung menurunkan fungsi otonom.
4. Inkontinensia
Inkontinensia urine merupakan salah satu keluhan utama pada penderita
lansia.Inkontinensia adalah pengeluaran urine (atau feses) tanpa disadari,
dalam jumlah dan frekwensi yang cukup sehingga mengakibatkan
masalah gangguan kesehatan atau sosial.
Inkontinensia dapat disebabkan oleh “DRIP”.
D = Delirium;
R = Retriksi mobilitas, retensi;
I = Infeksi, inflamasi, impaks feses;
P = Pharmasi (obat-obatan), poliuri.
5. Jatuh (The True Geriatric Giant)
Jatuh adalah suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata
yang melihat kejadian seseorang mendadak terbaring/terduduk di
lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran
atau luka.
Faktor-faktor yang mempengaruhi jatuh pada lansia :
a. Faktor Intrinsik;
- Kondisi fisik dan neuropsikiatrik;
- Penurunan visus dan pendengaran;
- Perubahan neuro muskuler, gaya berjalan, dan reflek postural
karena proses menua.
b. Faktor Ekstrinsik
- Obat-obatan yang diminum;
- Alat-alat bantu berjalan;
- Lingkungan yang tidak mendukung (berbahaya).
Penyebab-penyebab jatuh pada lansia :
a. Kecelakaan : merupakan penyebab jatuh yang utama;
b. Nyeri kepala dan atau vertigo;
c. Hipotensi orthostatic;
d. Obat-obatan;
e. Proses penyakit yang spesifik;
f. Idiopatik;

19
g. Sinkope.
Faktor-faktor lingkungan yang sering dihubungkan dengan kecelakaan
pada lansia :
a. Alat-alat atau perlengkapan rumah tangga yang sudah tua,tidak stabil,
atau tergeletak di bawah;
b. Tempat tidur atau WC yang rendah/jongkok;
c. Tempat berpegangan yang tidak kuat/tidak mudah dipegang;
- Lantai yang tidak datar, baik ada trapnya atau menurun;
- Karpet yang tidak dilem dengan baik,keset yang tebal/menekuk
pinggirnya,dan benda-benda alas lantai yang licin atau mudah
tergeser;
- Lantai yang licin atau basah;
- Penerangan yang tidak baik (kurang atau menyilaukan);
- Alat bantu jalan yang tidak tepat ukuran,berat,maupun cara
penggunaannya.
Faktor-faktor situasional yang mungkin mempresipitasi jatuh antara lain :
a. Aktivitas;
- Sebagian besar jatuh terjadi pada saat lansia melakukan aktivitas
biasa seperti berjalan, naik atau turun tangga, dan mengganti
posisi.
b. Lingkungan;
- Sekitar 70% lansia jatuh di rumah, 10% terjadi di tangga, dengan
kejadian jatuh saat turun tangga lebih banyak dibandingkan saat
naik tangga.
c. Penyakit Akut.
Pencegahan Jatuh :
Ada 3 usaha pokok untuk pencegahan ini,antara lain :
a. Identifikasi Faktor Risiko;
Perlu dilakukan asesmen keadaan
sensorik,neurologik,muskuloskeletal dan penyakit sistemik yang
sering mendasari/menyebabkan jatuh, juga keadaan lingkungan,obat-
obatan dan alat bantu jalan.
b. Penilaian keseimbangan gaya berjalan;
Setiap lansia harus dievaluasi keseimbangan badannya dalam
melakukan gerakan pindah tempat,pindah posisi,juga gaya berjalan
dan kekuatan otot ekremitas bawah lansia.
c. Mengatur/mengatasi faktor situasional.
Faktor situasional yang bersifat serangan akut dapat dicegah dengan
pemeriksaan rutin kesehatan lansia,bahaya lingkungan dapat dicegah

20
 dengan perbaikan lingkungan. Aaktivitas fisik dapat dibatasi sesuai
kondisi kesehatan lansia.
6. Kelainan pada Tulang Belakang
Penyakit tulang dan patah tulang merupakan salah satu dari sindroma
geriatrik. Dengan bertambahnya usia terdapat peningkatan hilang tulang
secara linear. Hilang tulang ini lebih nyata pada wanita dibanding pria.
7. Dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan di bawah
kulit, bahkan menembus otot sampai mengenai tulangakibat adanya
penekanan pada suatu area secara terus menerus, sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah setempat.
Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat di atas tonjolan tulang
dan tidak dilindungi cukup dengan lemak subkutan, misalnya : daerah
sakrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior,
daerah tumit dan siku.
Karakteristik penampilan klinis dari dekubitus dapat dibagi sebagai
berikut:
 Derajat I : Reaksi peradangan masih terbatas pada
epidermis,kemerahan/eritema indurasi atau lecet;
 Derajat II : Reaksi yang lebih mencapai seluruh dermis hingga lapisan
lemak subkutan.Tampak sebagai ulkus yang dangkal,dengan tepi yang
jelas dan perubahan warna pigmen kulit;
 Derajat III : Ulkus menjadi lebih dalam,meliputi jaringan lemak
subkutan dan menggaung,berbatasan dengan fascia dari oto-
otot.Sudah mulai didapat infeksi dengan jaringan nekrotik yang
berbau.
 Derajat IV : Perluasan ulkus menembus otot,sehingga tampak tulang
di daerah ulkus yang dapat mengakibatkan infeksi pada tulang atau
sendi.
Faktor-faktor penyebab dekubitus :
a. Faktor Intrinsik (dari tubuh sendiri);
- Status gizi;
- Anemia;
- Hipoalbuminemia;
- Penyakit-penyakit neurologik;
- Keadaan hidrasi/cairan tubuh perlu dinilai dengan cermat.
b. Faktor Ekstrinsik.

21
 - Kebersihan tempat tidur;
- Alat-alat tenun yang kusut dan kotor;
- Peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada
suatu sikap tertentu.
Pengelolaan Dekubitus :
a. Dekubitus Derajat I;
Dengan reaksi peradangan masih terbatas pada epidermis : kulit yang
kemerahan dibersihkan hati-hati dengan air hangat dan sabun, diberi
lotion, kemudian dimassage 2-3 kali/hari.
b. Dekubitus Derajat II;
Terjadi ulkus yang dangkal : perawatan luka harus memperhatikan
syarat-syarat aseptik dan antiseptik. Daerah bersangkutan digesek
dengan es dan dihembus dengan udara hangat bergantian untuk
merangsang sirkulasi. Dapat diberikan salep topikal, mungkin juga
merangsang tumbuhnya jaringan muda/granulasi. Pergantian balut dan
salep ini jangan terlalu sering karena malah dapat merusakkan
pertumbuhan jaringan yang diharapkan.
c. Dekubitus Derajat III;
Usahakan luka selalu bersih dan eksudat, diusahakan dapat mengalir
keluar.Balut jangan terlalu tebal dan sebaiknya transparan sehingga
permeabel untuk masuknya udara/oksigen dan penguapan.
d. Dekubitus Derajat IV.
Semua langkah-langkah di atas tetap dikerjakan dan jaringan nekrotik
yang ada harus dibersihkan,sebab akan menghalangi pertumbuhan
jaringan/epitelisasi.Beberapa preparat enzim coba diberikan untuk
usaha ini,dengan tujuan mengurangi perdarahan.Setelah jaringan
nekrotik dibuang dan luka bersih,penyembuhan luka secara alami
dapat diharapkan.
Beberapa usaha mempercepat antara lain dengan memberikan
oksigenasi pada daerah luka,tindakan dengan ultrasono untuk
membuka sumbatan-sumbatan pembuluh darah dan sampai
transplantasi kulit setempat.
Skor Norton untuk mengukur resiko dekubitus

22
 Tanggal
Nama Penderita Skor
Kondisi Fisik Umum : Aaaaaaa Aaaaaaa Aaaaaaa
- Baik 4
- Lumayan 3
- Buruk 2
- Sangat Buruk 1
Kesadaran :
- Komposmentis 4
- Apatis 3
- Konfus/soporus 2
- Stupor/koma 1
Aktivitas :
- Ambulan 4
- Ambulan dengan bantuan 3
- Hanya bisa duduk 2
- Tiduran 1
Mobilitas :
- Bergerak Bebas 4
- Sedikit Terbatas 3
- Sangat Terbatas 2
- Tidak Bis Bergerak 1
Inkontinensia :
- Tidak 4
- Kadang-kadang 3
- Sering Inkontinensia 2
Urine 1
- Inkontinensia Alvi dan
Urine
Skor Total
Skor Total ≤ 14

23
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Asesmen Medis Geriatri

2. SPO Pelayanan Pasien Geriatri

DAFTAR PUSTAKA

Allender, J.A., & Spradley. B.W.(2005). Community health nursing promoting

and protecting the public health. (6 th ed), Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins
Anderson, E.T., & Mc. Farland, J. (2000). Community as partner teory and
practice in nursing. (3 th ed). Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins

24
Ervin, N.F. (2002). Advance community health nursing practice: population
focused care. New Jersey: Prentice Hall
Stanhoppe, M. & Lancaster. (2005). Community and public health nursing.
( 5rd ed.) St. Louis: Mosby-Year Book Inc.
Darmojo R.Boedhi dan Martono. (2004).Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia
Lanjut).(edisi ke 3).Jakarta:Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia

25
 Assesmen Medis Geriatri
Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai

Nama :
Alamat :
Jenis kelamin :
Umur : th
Status : (1) Menikah(2)Tidak menikah(3)Janda
(4) Duda
Agama : (1) Islam(2) Protestan(3) Hindu(4) Katolik
(5) Budha
Suku : (1)Jawa(2)Madura(3)lain-lain,sebutkan....
Tingkat pendidikan : (1) Tidak tamat SD(2) Tamat SD(3) SMP
(4)SMU(5) PT(6)Buta huruf
Sumber pendapatan : (1) PNS(2) Wiraswasta(3)Lain-lain.............
Keluarga yang dapat dihubungi :
Jumlah Anak Pekerjaan Tempat Tinggal
1.
2.

Kondisi Lingkungan/Rumah :
 Lantai licin/tidak;
 Penerangan cukup/tidak;
 Jarak kamar mandi dengan kamar pasien.
Riwayat Pekerjaan : ……………………………………………
e. Riwayat Kesehatan
Keluhan yang dirasakan saat ini :
(1) Nyeri dada(2) Pusing(3) Batuk(4) Panas(5) Sesak(6) Gatal(7)
Diare (8) Jantung berdebar(9) Nyeri sendi(10)Penglihatan kabur(11)
Lain-lain....................................................
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
(1) Nyeri dada (2) Pusin (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak (6) Gatal(7)
Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi (10) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :
(1) Sesak nafas/PPOM(2) Nyeri Sendi/Rematik(3)Diare
(4)Penyakit kulit(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi
(9)Lain-lain......................................
Kejadian Penyakit 3 bulan terakhir :
(1) Sesak nafas/PPOM(2) Nyeri Sendi/Rematik(3) Diare
(4) Penyakit kulit(5) Jantung (6) Mata (7) DM (8) Hipertensi

6
 (9) Lain-lain ..................................
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
f. Status Fisiologis
Postur Tulang Belakang Lansia :
(1) Tegap (2) Membungkuk (3) Kifosis(4) Skoliosis(5) Lordosis
Tanda-tanda vital
(1) Suhu(2) Tekanan darah(3) Nadi(4) Respirasi(5) Berat badan
(6) Tinggi badan (7) IMT
Status Gizi :
- Sehari makan berapa kali.....
- Habis berapa porsi.....
- Makan sendiri/dengan bantuan.....
g. Pengkajian Head To Toe
11) Kepala
Kebersihan : kotor/bersih
Kerontokan rambut : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………..
12) Mata
Konjungtiva : anemis/tidak
Sklera : ikterik/tidak
Strabismus : ya/tidak
Penglihatan : Kabur/tidak
Peradangan : Ya/tidak
Riwayat katarak : ya/tidak
Keluhan : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ………………………………………
Penggunaan kacamata : ya/tidak
13) Hidung
Bentuk : simetris/tidak
Peradangan : ya/tidak
Penciuman : terganggu/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….
14) Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : baik/tidak
Mukosa : kering/lembab
Peradangan/stomatitis : ya/tidak
Gigi geligi : karies/tidak,ompong/tidak
 Radang gusi : ya/tidak
Kesulitan mengunyah : ya/tidak
Kesulitan menelan : ya/tidak
15) Telinga
Kebersihan : bersih/tidak
Peradangan : ya/tidak
Pendengaran : terganggu/tidak
Jika terganggu, jelaskan : ……………………………………..
Keluhan lain : ya/tidak
Jika ya, jelaskan : ……………………………………….
16) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak
JVD : ya/tidak
Kaku kuduk : ya/tidak
17) Dada
Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon
chest/lainnya
Retraksi : ya/tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada/tidak
Ictus cordis : …………………
18) Abdomen
Bentuk : distend/flat/lainnya
Nyeri tekan : ya/tidak
Kembung : ya/tidak
Supel : ya/tidak
Bising usus : ada/tidak, frekwensi : ….. kali/menit
Massa : ya/tidak, regio
19) Genetalia
Kebersihan : baik/tidak
Haemoroid : ya/tidak
Hernia : ya/tidak
20) Ekstremitas
Kekuatan otot : (skala 1 – 5 )
0 : lumpuh
1 : ada kontraksi
2 : Melawan grafitasi dengan sokongan
3 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
4 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
 5 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Rentang gerak : maksimal/terbatas
Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………......
Tremor : ya/tidak
Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak
Alat bantu : ya/tidak,jenis : ………………………………

No. Aspek Penilaian Keterangan Nilai

1. Berdiri dengan postur
normal
2. Berdiri dengan postur
normal (mata tertutup)
3. Berdiri dengan saru kaki Kanan :
Kiri :
4. Berdiri, fleksi trunk, dan
berdiri ke posisi netral
5. Berdiri, lateral dan fleksi
trunk
6. Berjalan, tempatkan salah
satu tumit didepanjari kaki
yang lain
7. Berjalan sepanjang garis
lurus
8. Berjalan mengikuti tanda
gambar pada lantai
9. Berjalan mundur
10. Berjalan mengikuti
lingkaran
11. Berjalan dengan tumit
12. Berjalan dengan ujung kaki
Jumlah
Keterangan :
Refleks + : normal
Refleks - : menurun/meningkat
19) Integumen
Kebersihan : baik/tidak
Warna : pucat/tidak
Kelembaban : Kering/lembab
Gangguan pada kulit : ya/tidak, jelaskan ……………………….
20) Test Koordinasi / Keseimbangan
Intepretasi : ……………
Kriteria Penilaian : Keterangan :
4 : Melakukan aktifitas 42-54 : Melakukan aktifitas
 Kriteria Penilaian : Keterangan :
dengan lengkap dengan lengkap
3 : Sedikit bantuan (untuk 28-41 : Sedikit bantuan (untuk
keseimbangan) keseimbangan)
2 : Dengan bantuan sedang 14-27 : Dengan bantuan
s/d maksimal sedang s/d maksimal
1 : Tidak mampu melakukan < 14 : Tidak mampu
aktifitas melakukan aktifitas

21) FrekwensiKunjungan Keluarga :

1 kali/bulan;2 kali/bulan; Tidak pernah

22) Pengkajian Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I : - Apakah klien mengalami susah tidur ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Apakah klien murung atau menangis
sendiri ?
- Apakah klien sering was-was ?
Lanjutkan Pertanyaan Tahap IIjika jawaban “ya” 1 atau lebih;
Pertanyaan Tahap II : - Keluhan lebih dari 3 bulan ?
- Lebih dari 1 bulan ?
- 1 kali dalam satu bulan ?
- Ada masalah atau banyak pikiran ?
- Ada gangguan/masalah dengan orang
lain?
- Menggunakan obat tidur atau penenang
atas anjuran dokter ?
- Cenderung mengurung diri ?
Jika jawaban ”ya” lebih dari 1 atau sama dengan 1, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan emosional.
Kesimpulan :
……………………………………………………....
23) Identifikasi Aspek Kognitif
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
Interpretasi hasil :
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : ……………………………………………………....
24) Pengkajian Perilaku Terhadap Kesehatan
Kebiasaan Merokok : >3 batang sehari
< 3 batang sehari
Tidak merokok
Kebiasaan Minum Alkohol :(1) Tidak pernah(2) Sering
Minum Kopi : (1) Tidak(2) Ya : 1 gelas/hari
2 gelas/ hari
lebih 3 gelas/hari
25) Pengetahuan Tentang Kesehatan Usia Lanjut
Apakah anda sudah mengerti tentang makanan yang sehat :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Anda sudah mengerti tentang penyakit yang anda derita :
- Sudah tahu dan jelas
- Tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang pencegahan penyakit-
penyakit pada usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Belum tahu
Apakah anda sudah mengerti tentang latihan-latihan fisik untuk
usia lanjut :
- Sudah tahu dan jelas
- Sudah tahu tapi kurang jelas
- Tidak tahu
26) Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari :
Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Frekwensi makan : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan : 1 porsi dihabiskan
½ porsi yang dihabiskan
< ½ porsi yang dihabiskan
Makanan tambahan : - Dihabiskan
- Tidak dihabiskan
- Kadang-kadang dihabiskan
Pola Pemenuhan Cairan
Frekwensi minum: < 3 gelas sehari
> 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan:
 -Takut kencing malang hari
-Tidak haus
-Persediaan air minum terbatas
-Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman : - Air putih
- Teh
- Kopi
- Susu
- Lainnya, ……………..
Pola Kebiasaan Tidur
Jumlah Waktu Tidur : < 4 jam
4-6 jam
> 6 jam
Gangguan Tidur berupa : - Insomnia
- Sering terbangun
- Sulit mengawali
- Tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur :
- Santai
- Diam Saja
- Ketrampilan
- Kegiatan Keagamaan
Pola Eliminasi BAB
Frekwensi BAB : 1 kali sehari
2 kali sehari
Lainnya, ………………….
Konsisitensi: - Encer
- Keras
- Lembek
Gangguan BAB : - Inkontinensia alvi
- Konstipasi
- Diare
- Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK : 1-3 kali sehari
4-6 kali sehari
> 6 kali sehari
Warna Urine : - Kuning
- Jernih
- Putih Jernih
- Kuning Keruh
Gangguan BAK : - Inkontinensia Urine
- Retensi Urine
Pola Aktifitas
Kegiatan Produktif Lansia yang sering dilakukan :
- Membantu kegiatan dapur
 - Berkebun
- Pekerjaan rumah tangga
- Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi : 1 kali sehari
2 kali sehari
3 kali sehari
< 1 kali sehari
Memakai Sabun:(1) ya(2) tidak
Sikat Gigi : 1 kali sehari
2 kali sehari
Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi:(1) ya(2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih: 1 kali sehari
> 1 kali sehari
Tidak ganti
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari(Indeks Barthel)
Dengan Skor yang
No. Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Didapat
1. Makan 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
2. Minum 5 10 Frekuensi
Jumlah
Jenis
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, atau sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi:
Konsistensi:
11. Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :
Jumlah :
Interpretasi :
: Ketergantungan Total
65-125 : Ketergantungan Sebagian
130 : Mandiri
Kesimpulan :
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………

Binjai, ………………………………
Yang Melakukan Assesmen

…………………………………