BAB I

PENDAHULUAN

Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat,
baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang
digunakan rumah sakit semakin canggih, juga kualitas layanan rumah sakit yang semakin
tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan kebebasan pasien untuk
menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka manfaatkan, sehingga
tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik, terutama
kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan bahwa seluruh
layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah sakit dituntut untuk
meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu perubahan
faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit melakukan
penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat pendidikan
masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan rumah
sakit, tingkat sosial ekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih rumah
sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan mutu
layanan terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan pasien
sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah
sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai dapat
seperti yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas
mengelola Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bidadari
Binjai yang berada langsung di bawah Direktur RS. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Bidadari Binjai bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program
kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai. Dalam rangka kelancaran
kegiatan dan pengorganisasiannya maka perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai. Dalam buku pedoman ini diuraikan
tentang gambaran umum Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai dan secara khusus tata
pengorganisasian Panitia komite keselamatan pasien.

BAB II
GAMBARAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM BIDADARI BINJAI
A. IDENTITAS

1 Nama RS Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai

2 Alamat RS Jl. Perintis Kemerdekaan No.174 Kebun Lada

Kota : Kota Binjai
Kabupaten : Kota Binjai
Propinsi : Sumatra Utara
Kode Pos : 22578
Telepon : (061) 8830003
Fax : (061) 8830003
E-mail : rsubidadari@yahoo.com
3 Status Kepemilikan :
a. Pemilik PT. Bidadari Medikal Nusantara
b. Pendiri
4 Tipe Rumah Sakit C
5 Status BLU Non BLU/BLUD
6 No. Surat Ijin Operasional 446-003/SIOT-RS/DPM/PPTSP/XI/2017
7 Masa berlaku s/d 23/11/2022
8 Lama operasional Ijin 5 tahun
9 Tahun berdiri 2017
10 Pimpinan Rumah Sakit 1 orang Direktur
11 Perijinan RS Kemenkes / Pemda / Pemkot
12 Perijinan Sarana Penunjang LH / BATAN / IPAL / LAIN – LAIN
13 Lahan Luas tanah : 8108 m2
14 Luas Bangunan Luas bangunan : 16480 m2
16 Status Hak Tanah Hak Milik
17 Jumlah TT (seluruhnya) 180 TT
18 Layanan Unggulan 1. Pelayanan Cath Lab
2. Hemodialisa
3. UGD 24 Jam
4. Pelayanan Ponek

B. MANAJEMEN

1 Status RS Hospital By Law : Ada / Tidak

Medical Staf By Law : Ada / Tidak
2 Perjanjian Dokter : Ada / Tidak Ada
Pegawai Lain : Ada / Tidak Ada
Pemasok : Ada / Tidak Ada
3 Restra Rencana Tahunan : Ada / Tidak Ada
Bussinees Plan : Ada / Tidak Ada
4 SIM (Berbasis IT) Keuangan : Ada / Tidak Ada
Rekam Medik : Ada / Tidak Ada

C. FASILITAS DAN LAYANAN

FASILITAS PELAYANAN MEDIS PENUNJANG MEDIS

 UGD 24 JAM 1. PRAKTEK 1. Unit Farmasi
 RAWAT JALAN (Praktek SPESIALIS 2. Unit Radiologi dan
Spesialis dan Poli Umum) - Spesialis THT Diagnostik
 RAWAT INAP - Spesialis Jantung 3. Unit Laboratorium

 Fasilitas Kamar : & Pembuluh 4. Unit Gizi

- VIP darah

- Kelas I, II, - Spesialis Paru UNIT PENUNJANG LAINNYA

III - Spesialis Saraf :

- ICU - Spesialis Kulit & 1. Pelayanan Ambulance dan

- Kamar Kelamin mobil jenazah

Bersalin - Spesialias 2. Perawatan Jenazah

- Isolasi Anesthesi 3. Bina Rohani Pasien

 Unit Farmasi - Spesialis Obsgyn 4. Home Care ( Kunjungan

- Spesialis Rumah )
 Radiologi
Penyakit Dalam 5. Melayani Asuransi Kesehatan
- Spesialis Bedah 6. Masjid
Saraf 7. Pelayanan Pasien dengan
- Spesialis Urologi sistem computer.
- Spesialis Anak 8. Medical Chek Up
- Spesialis Bedah
- Spesialis
Radiologi
- Spesialis Mata

2. POLI KLINIK
- Poli Umum
- Poli Gigi
- Poli Kesehatan
Ibu & Anak
- Poli Konsultasi
Gizi

D. GAMBARAN UMUM KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1 Nama Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

2 Struktur Organisasi
3 Jumlah SDM
Berada di bawah Direktur
Tujuh belas orang terdiri dari :
a. 1 orang Penanggung Jawab
b. 1 orang ketua
c. 1 orang sekretaris
 d. 1 orang Ketua Sub Peningkatan Mutu
e. 1 orang Ketua Sub Managemen Resiko
f. 1 orang Ketua Sub Keselamatan Pasien
g. 11 orang Anggota
4 Visi “RSU Bidadari Binjai menjadi rumah sakit umum
andalan dan pusat pelayanan kesehatan terpadu
bagi masyarakat langkat dan sektarnya”
5 Misi 1. Tercapinya pelayanan rawat jalan dan
penunjang yang dapat menjadi unggulan bagi
seluruh masyarakat langkat dan sekitarnya
2. Tercapainya efektifitas mutu pelayanan rumah
sakit
3. Terpenuhinya SDM yang senantiasa peka dan
bertanggungjawab dalam segala tindakan yang
brhubungan dengan pasien
6 Motto Kesembuhan Anda Merupakan Prioritas Utama
kami
7 Tujuan 1. Membantu Program pemerintah dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang
maksimal dan terpadu kepada masyarakat
khususnya kawasan langkat, dengan
kecepatan dan ketepatan penanganan, serta
cakap dan tanggap
2. Menciptakan pelayanan kesehatan dimana
pasien sebagai pusat pelayanan dengan
tetap mengutamakan etika dan rasa empati
serta menjunjung tinggi nilai kemanusiaan
3. Menghasilkan tenaga profesional yang
mempunyai produktivitas kerja yang
tinggi dan inovatif serta mempunyai rasa
kekeluargaan yang tinggi
 BAB III
VISI, MISI, MOTTO, DAN TUJUAN
RUMAH SAKIT BIDADARI BINJAI

A. VISI
“Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai menjadi rumah sakit umum andalan dan
pusat pelayanan kesehatan terpadu bagi masyarakat Binjai dan sektarnya”

B. MISI
Misi Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai adalah sebagai berikut :
1. Tercapinya pelayanan rawat jalan dan penunjang yang dapat menjadi unggulan
bagi seluruh masyarakat langkat dan sekitarnya
2. Tercapainya efektifitas mutu pelayanan rumah sakit
3. Terpenuhinya SDM yang senantiasa peka dan bertanggungjawab dalam segala
tindakan yang brhubungan dengan pasien

C. MOTTO
Motto Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai “Kesehatan Anda Adalah Prioritas Utama
Kami”.

D. TUJUAN
1. Membantu Program pemerintah dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
maksimal dan terpadu kepada masyarakat khususnya kawasan langkat, dengan
kecepatan dan ketepatan penanganan, serta cakap dan tanggap
2. Menciptakan pelayanan kesehatan dimana pasien sebagai pusat pelayanan
dengan tetap mengutamakan etika dan rasa empati serta menjunjung tinggi nilai
kemanusiaan
3. Menghasilkan tenaga profesional yang mempunyai produktivitas kerja yang
tinggi dan inovatif serta mempunyai rasa kekeluargaan yang tinggi
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI
RUMAH SAKIT UMUM BIDADARI BINJAI

Struktur organisasi Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai disusun oleh Direktur dan disetujui
oleh pemilik PT.Bidadari Medikal Nusantara. Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Bidadari Binjai nomor 02/Kep/III/2014 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit
Umum Bidadari Binjai tertanggal 24 Maret 2014 dengan rincian sebagai berikut
 Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai dipimpin oleh seorang Direktur yang menaungi 7
kepala bagian yang meliputi: Bagian Pelayanan Medis, Bagian Penunjang Medis, Unit
Gawat Darurat, Unit Farmasi, Bagian Keperawatan, Bagian Umum dan Bagian
Keuangan.
 Para kepala bagian masing-masing dapat dibantu oleh beberapa kepala sub bagian atau
kepala Unit yang meliputi : Kepala bagian pelayanan medis membawahi 5 (lima)
orang Kepala unit, yaitu Unit Rawat Jalan, Unit Rawat Inap, Unit Kamar Operasi, Unit
Kamar Bersalin dan Neonatus dan Unit Care Unit. Kepala bagian Penunjang Medis
membawahi 4 (empat) orang Kepala unit, yaitu Kepala Unit Laboratorium, Unit
Radiologi, Unit Rekam Medis dan Unit Gizi. Kepala bagian Keperawatan membawahi
2 (dua) bagian yaitu Unit Diklat Keperawatan dan Unit Administrasi Keperawatan.
Kepala Bagian Umum membawahi 4 (empat) sub bagian yang meliputi Sub bagian
Tata Usaha, Sub bagian HRD dan Umum, Sub bagian Humas dan Pemasaran, dan Sub
bagian Informasi Teknologi/IT. Sedangkan Kepala Bagian Keuangan membawahi 3
Sub bagian yang meliputi, Sub bagian Akuntansi, Sub bagian Keuangan, dan Sub
bagian Pengadaan Medis dan Non Medis.
 Di bawah Direktur langsung terdapat Tenaga Fungsional yang terdiri dari Komite
Medis, Satuan Pemeriksaan Internal (SPI), dan Komite Keperawatan.
Direksi Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai wajib membuat rencana jangka panjang berupa
Rencana Strategis 5 (lima) tahun yang berisi sasaran dan tujuan yang hendak dicapai oleh
rumah sakit dalam lima tahun ke depan. Rencana strategis lima tahun ini selanjutnya akan
dijabarkan dalam rencana kerja tahunan. Renstra disahkan oleh PT. Bidadari Medikal
Nusantara melalui mekanisme rapat tahunan. Renstra sekurang-kurangnya memuat :
 1. Evaluasi kinerja rumah sakit 5 (lima) tahun sebelumnya.
2. Posisi terakhir rumah sakit saat ini.
3. Asumsi – asumsi yang digunakan dalam menyusun renstra.
4. Penetapan sasaran, strategi dan program kerja selama lima tahun ke depan.
Bagan struktur organisasi Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai dan kedudukan Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dapat digambarkan sebagai berikut :
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BIDADARI BINJAI

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bidadari
Binjai dikelola oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang berada
langsung di bawah Direktur RS.
Panitia PMKP Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai bertugas dalam merencanakan dan
mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien rumah sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Bidadari
Binjai.
Struktur organisasi Panitia PMKP terdiri dari Ketua panitia, wakil ketua, sekretaris,
konsultan hukum dan anggota, dimana anggotanya terdiri dari unsur-unsur Medis dan Non-
Medis.
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM BIDADARI BINJAI
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Struktur organisasi Komite PMKP terdiri dari Ketua panitia, wakil ketua, sekretaris, Ketua
Sub Managemen Resiko, Ketua Sub Peningkatan Mutu dan ketua Sub Keselamatan Pasien
dan anggota, dimana anggotanya terdiri dari unsur-unsur Medis dan Non-Medis.
NO JABATAN URAIAN TUGAS WEWENANG TANGGUNG JAWAB

1 Ketua 1. Menyusun dan 1. Memerintahkan dan 1. Bertanggung jawab

merencanakan pelaksanaan menugaskan staf terhadap
Komite
kegiatan program kerja dalam melaksanakan pelaksanaan
PMKP PMKP Program program
Peningkatan Mutu peningkatan mutu
2. Memimpin, mengkoordinir, dan Keselamatan dan keselamatan
dan mengevaluasi Pasien pasien rumah sakit
pelaksanaan operasional 2. Meminta laporan
PMKP secara efektif, pelaksanaan program 2. Bertanggung
efisien dan bermutu peningkatan mutu jawab terhadap
dan keselamatan pelaksanaan
3. Mengumpulkan data kegiatan yang
pasien dari unit kerja
indikator baik dari berhubungan dengan
terkait
Koordinator Peningkatan mutu dan
3. Melakukan
Mutu maupun dari keselamatan pasien
koordinasi dengan
Koordinator Keselamatan
unit-unit kerja di
Pasien RS dan unit kerja 3. Bertanggung
lingkungan RSU
terkait jawab untuk
Bidadari Binjai
melaporkan hasil
4. Menganalisa data indikator terkait pelaksanaan
pelaksanaan
mutu pelayanan baik program peningkatan
program
indikator mutu klinis RS mutu dan
peningkatan mutu
maupun indikator mutu keselamatan pasien
dan keselamatan
manajerial RS serta 4. Memberikan
pasien kepada
indikator keselamatan pengarahan dalam
Direktur RSU
pasien hal penyusunan,
Bidadari Binjai
pelaksanaan,
5. Mengevaluasi pelaksanaan evaluasi, dan tindak 4. Bertanggung
5 (lima) area prioritas yang lanjut rekomendasi jawab terhadap
sudah ditetapkan oleh dari program ketersediaan data
Direktur dengan fokus peningkatan mutu dan informasi yang
utama pada penggunaan dan keselamatan berhubungan dengan
PPK, clinical pathway dan pasien mutu dan
indikator mutu kunci 5. Meminta data dan keselamatan pasien
informasi yang rumah sakit
6. Melaksanakan analisis
terhadap data yang berhubungan dengan
5. Bertanggung
dikumpulkan dan diubah mutu dan
jawab dalam
menjadi informasi keselamatan pasien pemberian informasi
dari unit-unit kerja di yang berhubungan
7. Melakukan validasi data
lingkungan RSU dengan mutu dan
PMKP secara internal dan
Bidadari Binjai keselamatan pasien
dilakukan secara periodik
rumah sakit
8. Menyebarkan informasi
6. Bertanggung
tentang peningkatan mutu
jawab terhadap
dan keselamatan pasien
disiplin dan kinerja
secara regular melalui rapat
 staf kerja staf di Komite
Peningkatan Mutu
9. Meningkatkan pengetahuan dan Keselamatan
anggota dengan Pasien
memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut
serta dalam program
PMKP

2 Sekretaris 1. Mengatur rapat dan jadwal 1. Meminta laporan 1. Bertanggung

rapat Komite PMKP pelaksanaan program jawab terhadap
Komite
peningkatan mutu kegiatan
PMKP 2. Menyiapkan ruang rapat dan keselamatan administratif di
dan perlengkapan yang pasien dari unit kerja Komite Peningkatan
diperlukan terkait Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Membantu meminta laporan 2. Melakukan
indikator kepada unit kerja koordinasi dengan 2. Bertanggung
terkait unit-unit kerja di jawab terhadap
lingkungan RSU pelaksanaan
4. Menganalisis data PMKP
Bidadari Binjai kegiatan yang
bersama ketua dan anggota
terkait pelaksanaan berhubungan dengan
Komite PMKP
program peningkatan mutu dan
5. Mendokumentasikan hasil mutu dan keselamatan pasien
pencapaian indikator area keselamatan pasien
3. Bertanggung
klinis, manajerial dan
3. Meminta data dan jawab melaporkan
indikator sasaran
informasi yang hasil kegiatan
keselamatan pasien
berhubungan dengan administratif kepada
6. Menjadi notulen di setiap mutu dan Ketua Komite
kegiatan pertemuan Komite keselamatan pasien Peningkatan Mutu
PMKP dari unit-unit kerja di dan Keselamatan
lingkungan RSU Pasien RSU Putri
7. Mengorganisir kebutuhan Bidadari Binjai Bidadari
logistik Komite PMKP
4. Melakukan
8. Membantu berkoordinasi komunikasi internal
dalam kegiatan internal dan dan eksternal kepada
eksternal Komite PMKP unit kerja di
lingkungan RSU
9. Mengerjakan tugas – tugas Bidadari Binjai dan
administratif dan pihak luar melalui
kesekretariatan lainnya surat tertulis, email,
dan telepon

3 Ketua Sub 1. Melaksanakan kegiatan 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab

Peningkatan program peningkatan mutu pelaksanaan terhadap
di RSU Bidadari Binjai pemantauan program pemantauan
Mutu Menyusun panduan indikator mutu Program Indikator
indikator mutu penjaminan mutu Mutu dan
dan pelaksanaan pelaksanaan clinical
2. Membuat metode clinical pathways pathway
pemantauan indikator mutu dari unit kerja terkait
klinis dan manajerial 2. Bertanggung jawab
2. Melakukan terhadap
3. Menyusun formulir koordinasi dengan penyusunan laporan
pemantauan indikator mutu unit-unit kerja di pemantauan
lingkungan RSU indikator mutu dan
4. Berkoordinasi dengan unit Bidadari Binjai pelaksanaan clinical
terkait dalam terkait pelaksanaan pathway di Komite
penyelenggaraan pemantauan Peningkatan Mutu
pemantauan indikator mutu indikator mutu serta dan Keselamatan
dan pelaksanaan clinical pelaksanaan clinical Pasien
pathway pathway dan hal-hal
lainnya yang 3. Bertanggung jawab
5. Menganalisa hasil terhadap
berhubungan dengan
pencapaian indikator mutu pelaksanaan
mutu rumah sakit
kegiatan yang
6. Membuat laporan periodik
3. Meminta data dan berhubungan
hasil pemantauan indikator
informasi yang dengan inovasi
mutu
berhubungan dengan mutu dan
7. Melakukan perbandingan mutu dan pelaksanaan clinical
hasil pemantauan indikator pelaksanaan clinical pathway dan
mutu secara periodik pathway rumah sakit Manajemen resiko
dengan standar nasional dari unit-unit kerja di di rumah sakit
serta rumah sakit lain yang lingkungan RSU
Bidadari Binjai 4. Bertanggung
sejenis
jawab untuk
8. Melaksanakan komunikasi melaporkan hasil
secara internal dan pelaksanaan
eksternal tentang pemantauan
pencapaian mutu dan indikator mutu dan
pelaksanaan clinical pelaksanaan clinical
pathway kepada unit kerja pathway serta
di lingkungan dan pihak kegiatan-kegiatan
luar melalui surat tertulis, mutu lainnya
email dan telepon kepada Ketua
Komite Peningkatan
9. Membantu berkoordinasi Mutu dan
dalam kegiatan internal dan Keselamatan Pasien
eksternal program
Peningkatan Mutu dan 5. Bertanggung
Keselamatan Pasien jawab terhadap
pengolahan data dan
10. Menyusun panduan informasi yang
pelaksanaan validasi data berhubungan
internal khusus indikator dengan mutu dan
mutu pelaksanaan clinical
pathway rumah
11. Membuat alat ukur validasi sakit
khusus indikator mutu
12. Menyelenggarakan
kegiatan validasi hasil
pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit
terkait
13. Melaksanakan analisis
komparatif hasil validasi
internal dengan data unit
terkait
14. Membuat laporan hasil
 validasi internal khusus
indikator mutu
15. Berkoordinasi dengan
Kepala Bagian
Perencanaan dan Informasi
dalam mengunggah hasil
pencapaian indikator mutu
yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh
Direktur

4 Ketua Sub 1. Melakukan monitoring 1. Meminta laporan 1. Bertanggung jawab

Managemen perencanaan risk pelaksanaan terhadap
manajemen pemantauan pemantauan
Resiko indikator mutu unit indikator mutu unit
2. Melakukan monitoring kerja kerja
pelaksanaan program
2. Melakukan koordinasi 2. Bertanggung jawab
3. Melakukan pendidikan / dengan unit – unit terhadap
edukasi staf tentang kerja di lingkungan penyusunan laporan
manajemen risiko rumah RSU Putri Bidadari pemantauan mutu
sakit unit kerja
3. Meminta data dan
4. Monitoring informasi yang 3. Bertanggung jawab
insiden/kecelakaan karena berhubungan dengan terhadap
fasilitas mutu unit kerja di pelaksanaan
lingkungan RSU kegiatan yang
5. Melakukan evaluasi dan
Putri Bidadari berhubungan dengan
revisi program secara
mutu rumah sakit
berkala
4. Bertanggung jawab
6. Memberikan laporan
dalam pemberian
tahunan kepada pemilik RS
informasi yang
tentang pencapaian
berhubungan dengan
program
kegiatan mutu
7. Melakukan pengorganisasian rumah sakit
dan pengelolaan secara
konsisten dan terus
menerus

5 Ketua Sub 1. Memberi masukan 1. Mengusulkan 1. Bertanggung

pada Direktur penyusunan konsep atau jawab terhadap
Keselamata
Kebijakan Keselamatan perubahan kebijakan pemantauan
n Pasien Pasien RS sesuai dengan keselamatan pasien Program
standar akreditasi Keselamatan Pasien
2. Meminta laporan
2. Menyusun program pelaksanaan 2. Bertanggung
peningkatan mutu dan pemantauan jawab terhadap
keselamatan pasien indikator mutu penyusunan laporan
keselamatan pasien pemantauan
3. Membuat laporan dan penjaminan indikator
tahunan / laporan mutu dari unit kerja Keselamatan Pasien
pelaksanaan program terkait di Komite
 4. Melaksanakan 3. Melakukan Peningkatan Mutu
monitoring dan evaluasi koordinasi dengan dan Keselamatan
program melalui unit-unit kerja di Pasien
pertemuan berkala lingkungan RSU
Bidadari Binjai i 14. Bertanggung
5. Menyusun indikator terkait pelaksanaan jawab untuk
keselamatan pasien RS pemantauan melaporkan hasil
indikator pelaksanaan
6. Menganalisa hasil
keselamatan pasien pemantauan
pencapaian indikator
dan hal-hal lainnya program
keselamatan pasien
yang berhubungan Keselamatan Pasien
7. Membuat laporan dengan keselamatan dan kegiatan-
periodik hasil pemantauan pasien RSU Putri kegiatan mutu
indikator keselamatan Bidadari lainnya kepada
pasien Ketua Komite
13. Meminta data Peningkatan Mutu
8. Menyelenggarakan dan dan informasi yang dan Keselamatan
menyiapkan kegiatan berhubungan dengan Pasien RSU
sosialisasi internal rumah keselamatan pasien Bidadari Binjai
sakit tentang pencapaian rumah sakit dari
indikator keselamatan unit-unit kerja di 3. Bertanggung
pasien RSU Bidadari lingkungan RSU jawab terhadap
Binjai Bidadari Binjai pengolahan data dan
informasi yang
9. Mendesimenasikan berhubungan dengan
bahan rekomendasi hasil keselamatan pasien
pemantauan indikator rumah sakit
keselamatan pasien dan
pelaksanaan manajemen 4. Bertanggung
resiko ke unit terkait jawab dalam
pemberian informasi
10. Mengkoordinasikan yang berhubungan
pendokumentasian, dengan kegiatan
evaluasi dan upaya tindak keselamatan pasien
lanjut atas Kejadian Nyaris rumah sakit
Cedera (KNC) / Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD)
dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan
koordinasi antar unit bila
terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi
tentang program Patient
Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait
dalam pembuatan RCA dan
FMEA

6 PIC 1.Menyampaikan laporan 1. Menyerahkan data 1.Bertanggungjawab

rutin unit/tim terkait dan informasi yang terhadap pelayanan di
kepada Ketua Sub Komite lengkap sehubungan unit/tim.
Peningkatan Mutu dengan pelayanan di
unit/tim. 2. Bertanggung jawab
atas pelaporan
 2. Meminta data dan insidens dan
informasi yang pelaporan investigasi
berhubungan dengan di unit/tim.
insiden keselamatan
pasien dari unit –
unit kerja

BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PIC Bagian Keuangan PIC Laboratorium

PIC Bidang Keperawatan
PIC Radiologi
PIC Sub Bagian Humas & PIC Unit Farmasi
Pemasaran PIC Unit Gizi

PIC Sub Bagian Logistik PIC Rekam Medis

PIC Sub Bagian Diklat

PIC Rawat Inap PIC Unit Gawat Darurat
SPI PIC Rawat Inap
PIC Rehabilitasi Medik
PIC Unit Rawat Jalan
Komite Medis
PIC Kamar Operasi
Tim K3RS PIC ICU

Komite P P I

Komite dan tim lain

 TATA HUBUNGAN KERJA

UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Bagian Keuangan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian keuangan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial
(audit keuangan).
Bidang Keperawatan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bidang
keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Sub Bagian Humas Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian humas
dan Pemasaran dan pemasaran terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan (angka kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak
kerja dengan asuransi.
Sub Bagian Logistik Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Bagian pengadaan
terkait dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial.
Sub Bagian SDI dan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian SDI dan
Binroh binroh terkait dengan penilaian kinerja karyawan (pimpinan RS,
tenaga profesi dan staf) dan pemberian materi tentang PMKP pada
saat orientasi karyawan baru.
Sub Bagian Diklat Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub bagian Diklat
terkait dengan program kegiatan seminar dan workshop PMKP, serta
TOT inhouse training tentang PMKP.
Laboratorium Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Laboratorium
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Radiologi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Radiologi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Farmasi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Farmasi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Rekam Medis Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rekam Medis
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Rehabilitasi Medik Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Rehabilitasi medik
terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Unit Gizi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Gizi terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
ICU Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IPI terkait
 pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
UGD Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan UGD terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Unit Rawat Jalan Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRJ terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Rawat Inap Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IRNA terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Kamar Operasi Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan IBS terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
SPI Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan SPI terkait
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan keselamatan
pasien (pengisian sensus harian).
Komite Medis (Sub Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Sub komite mutu
komite mutu profesi) profesi (Komite Medis) terkait dengan penilaian kinerja profesi
medis; penyusunan, pelaporan serta monitoring dan evaluasi PPK,
clinical pathway dan atau protokol klinis.
Komite KPRS Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite KPRS
terkait dengan penyusunan dan pelaksanaan program kegiatan
insiden keselamatan pasien (IKP), RCA dan FMEA termasuk
pencatatan, pelaporan dan monitoring serta evaluasinya.
Komite PPI Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Komite PPI terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
Tim K3RS Panitia PMKP memiliki hubungan kerja dengan Tim K3RS terkait
dengan pencatatan dan pelaporan indikator mutu manajerial, serta
penyusunan program manajemen risiko.

BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Ketenagaan Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU Bidadari
Binjai.

No. Jabatan Nama Kualifikasi Pendidikan

1. Ketua Komite PMKP dr. Wita Handriani Dokter umum, sertifikasi
Pelatihan PMKP
2. Sekretaris Panitia PMKP Dr Maas Lubis, AAAK Dokter umum, sertifikasi
Pelatihan PMKP

3. Ketua Sub Peningkatan Dr. Riza Evantina Dokter umum, sertifikasi

Mutu Pelatihan PMKP

4. Ketua Sub Managemen Dokter umum, sertifikasi

Resiko Dr. Yoko Soelistyo P Pelatihan PMKP

5. Ketua Sub Keselamatan Dr. Mila Sari Dewi Dokter umum, sertifikasi
Pasien Pelatihan PMKP

6. Anggota Terdiri dari unsur-unsur sertifikasi Pelatihan PMKP

Medis dan Non-Medis.

B. Kualifikasi Personil Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSU
Bidadari Binjai
Ketenagaan Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari :
1. Ketua Panitia PMKP
Kualifikasi ketua panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: Dokter/S1 Tenaga kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko,
patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
2. Sekretaris Panitia PMKP
Kualifikasi sekretaris panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: Dokter/S1 Tenaga kesehatan.atau berijazah D3 Kesehatan.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
3. Anggota Panitia PMKP
Kualifikasi anggota panitia PMKP adalah sebagai berikut :
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya
masing-masing.
b. Pendidikan non formal/pelatihan: pelatihan PPI/Patient Safety/K3RS/Mutu
Pelayanan RS sesuai dengan unsur komite/panitia/tim/unit kerja yang
diwakilinya.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional.
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan pemahaman
mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem kerjanya.
Orientasi ini diberikan kepada seluruh karyawan baru dan mahasiswa praktik di Rumah
Sakit Umum Bidadari Binjai. Keseluruhan informasi tentang Panitia peningkatan mutu
dan keselamatan pasien beserta program kerjanya diberikan secara terencana, sistematis
dan berkelanjutan.

B. Tujuan
Tujuan Umum
 Agar dapat mengenal dan memahami Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah Sakit Umum Bidadari Binjai
Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan kerja
Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Bidadari
Binjai
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di Rumah
Sakit Umum Bidadari Binjai
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan di
Sakit Umum Bidadari Binjai
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki Rumah Sakit Umum
Bidadari Binjai

C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru dan mahasiwa
praktik (bila ada) di Sakit Umum Bidadari Binjai Orientasi diberikan dalam bentuk
presentasi yang disampaikan oleh ketua panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit. Kegiatan orientasi ini dilaksanakan secara terintegrasi dalam program
orientasi Sub bagian SDI dan binroh Sakit Umum Bidadari Binjai

BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu. Pertemuan dipimpin oleh Ketua panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dan dihadiri oleh wakil ketua, sekretaris, konsultan hukum dan anggota panitia PMKP.
Hasil pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan peserta yang hadir wajib mengisi daftar
hadir yang disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan evaluasi dilakukan pada
pertemuan berikutnya.

B. Tujuan
Tujuan Umum
 Dapat membantu terselenggaranya program kerja Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Sakit Umum Bidadari Binjai
Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja Panitia
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
program kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien guna peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit.

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dipimpin oleh
Ketua panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan menjadi 2
macam, yaitu :
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua
panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh Panitia
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau menyelesaikan
permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di pelayanan yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
BAB XI
PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala
bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Sakit Umum Bidadari Binjai
B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien Sakit Umum
Bidadari Binjai meliputi :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan
diserahkan kepada Direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan program
kerja Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh Panitia peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada hal – hal atau
permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur rumah sakit yang
bersifat insidental.