TOTAL PARENTERAL NUTRITION  Kebutuhan kalori non protein pada pasien

gagal nafas harus didominasi oleh emulsi lipid.

Pengertian TPN Hal ini bertujuan untuk mencegah akumulasi
 TPN adalah pemberian nutrisi melalui jalur karbondioksida akibat metabolism karbohidrat
intravena, baik jalur perifer maupun sentral. berlebih.
 Neonatus mendapatkan asupan dekstrosa lebih
Indikasi TPN rendah yaitu sekitar 15-18%.
 Pasien yang mengalami gangguan saluran
cerna. Pemberian TPN
 Pasien malnutrisi yang tidak bias  Akses melalui vena sentral
mengkonsumsi nutrisi secara oral.  Pemberian TPN secara sentral dapat melalui
 Pasien yang akan menjalani operasi, terapi vena subclavian dan vena jugular.
radiasi, dan kemoterapi (supaya tidak  Pemberian secara sentral menurunkan risiko
memuntahkan makanan). ekstravasasi.
 Pasien yang mengalami penyakit Crohn’s,  Larutan yang mengandung dekstrosa dengan
ulcerative colitis, dan pancreatitis berat. konsentrasi lebih dari 40% harus diberikan
 Pasien pediatrik yang mengalami gangguan secara sentral karena bersifat hipertonis.
congenital dan diare kronis.  Berikan 50% dari total cairan yang dibutuhkan
dan gunakan dekstrosa 5% untuk
KandunganNutrisi menyeimbangkan kebutuhan cairan.
 Air : 30-40 mL/kg/hari  Batas osmolaritas
 Energi : 30-60 kcal/kg/hari (tergantung  TPN periferal : 600-900 mOsm/L
nilai kebutuhan energi/energy expenditure)  TPN sentral : 1800 mOsm/L
 Asam amino : 1-2 g/kg/hari (tergantung Semakin tinggi nilai osmolaritas, semakin
kecepatan metabolisme) tinggi pula konsentrasi dekstrosa dan asam
 Asam lemak esensial amino yang dapat ditambahkan pada larutan
 Vitamin dan mineral TPN.
 Pediatrik yang perlu TPN bias mendapatkan Osmolaritas zat tambahan dalam 1% larutan
kebutuhan cairan dan energy lebih banyak akhir
sebesar 120 kcal/kg/hari dan asam amino 2,5-  Asam amino : 100 mOsm/L
3,5 kg/hari.  Dekstrosa : 50 mOsm/L
 Lipid : 1,7 mOsm/L
Larutan TPN Dasar (Larutan TPN yang  Elektrolit : 1-1,4 mOsm/meq
sudahjadi)
 Dibuat dengan teknik sterilisasi untuk Malnutrisi
mencegah infeksi patogen.  Insiden : 50% pasien yang masuk
 Larutan TPN dapat dimodifikasi berdasarkan rumah sakit
kebutuhan pasien.  Penyebabumum : keadaan hipermetabolisme
 Emulsi lipid bias ditambahkan pada larutan (trauma, infeksi, operasibesar, luka bakar)
TPN yang sudah jadi untuk mencukupi  Konsekuensi : lemah, penyembuhan luka
kebutuhan asam lemak esensial dan trigliserida. semakin lama, peningkatan
 Pemberian lipid pada pasien obesitas harus potensi gagal nafas,
diturunkan kadarnya. penurunan kontraktilitas
otot jantung, peningkatan
Pertimbangan Khusus kemungkinan infeksi
 Pasien yang mengalami gangguan ginjal dan (pneumonia danabses), dan
tidak mendapatkan terapi dialysis atau pasien perpanjangan lama rawat
gangguan hati memerlukan larutan TPN inap.
dengan kadar protein lebih rendah dengan
persentasi asam amino lebih tinggi. Nutritional Support
 Volume TPN untuk pasien gagal ginjal dan Pemberian nutrisi dapat dilakukan secara enteral
gagal jantung kongestif harus dikurangi untuk maupun parenteral. Pemberian secara enteral lebih
mencegah terjadinya retensi cairan. murah secara ekonomi daripada pemberian
parenteral. Pemberian nutrisi secara parenteral
diterapkan pada kondisi gangguan saluran cerna
(obstruksi/sumbatan, pankreatitis, pembedahan
usus, dan Inflammatory Bowel Disease).
Nutrisi parenteral
 Nutrisi parenteral perieral (15 liter D5W/
hari untuk berat badan 70 kg)
 Nutrisi parenteral sentral (TPN)
 Memerlukan akses vena sentral untuk
pemberian larutan hiperosmolar
 perkiraan pengeluaran energi
 persamaan Harris-Benedict :
BEE (LAKI2) (kcal/hari) : 66,47 +
13,75W + 5H – 6,76A
BEE (Wanita) (kcal/hari) : 655,1 + 9,56W
+ 1,85H – 4,68A
TEE (KCAL/hari) :
BEE x faktor stres x faktor aktivitas
Faktor stres : nilainya meliputi
 pembedahan, infeksi : 1,2
 trauma : 1,5
 sepsis : 1,6
 luka bakar : 1,5
level stres
 level stres normal/ ringan : 20-25
kcal/kg/hari
 level stres sedang : 25-30 kcal/kg/hari
 level stres berat : 30-40 kcal/kg/hari
 wanita hamil pada trisemester kedua atau
ketiga : tambahkan sebagai tambahan 300
kcal/hari
cairan : mL/hari yaitu 30-40 mL/kg
protein (asam amino)
 untuk pemeliharaan diberikan : 0,8-1
g/kg/hari
 level stres normal/ ringan : 1 – 1,2 g/kg/hari
 level stres sedang : 1,2 – 1,5 g/kg/hari
 level stres berat : 1,5 – 2 g/kg/hari
 pasien luka bakar (berat) : tingkatkan protein
sampai penyembuhan luka yang signifikan
tercapai
 transplantasi organ padat : perioperatif : 1,5-2
g/kg/hari
kebutuhan protein pada gagal ginjal
 akut (mengalami malnutrisi berat atau
hiperkatabolisme) : 1,5-1,8 g/kg/hari
 kronis, dengan dialisis : 1,2-1,3 g/kg/hari
 kronis, tanpa dialisis : 0,6-0,8 g/kg/hari
 hemofiltrasi berkelanjutan : ≥ 1 g/kg/hari
kebutuhan protein pada gagal hati
manajemen akut ketika perawatan lain gagal :
 dengan encephalopathy : 0,6-1 g/kg/hari
 tanpa encephalopathy : 1-1,5 g/kg/hari
encephalopathy kronis
gunakan diet asam amino yang kaya rantai cabang
hanya jika tidak responsif terhadap farmakoterapi
wanita hamil pada trisemester kedua atau ketiga,
tambahkan sebagai tambahan sekutar 10-14 g/hari
lemak
 pemberian awal : 20%-40% dari total kalori
(maksimum : 60% dari total kalori atau 2,5
g/kg/hari
note : pantau trigliserida saat menerima
intralipid
 aman untuk digunakan wanita hamil
 lipid IV aman pada dewasa dengan trigliserida
< 400 mg/dL
komponen formulasi TPN
 makro :
kalori, meliputi :
dektrose 20%, 50%
intralipid 10%, 20%
protein : aminofusion 5%, 10%
 mikro :
elektrolit (Na, K, Mg, Ca, PO4)
elemen lainnya (Zn, Cu, Cr, Mn, Se)
dekstrose
 20%, 50% (dari akses vena sentral)
 3,4 kcal/g
 60-70% kebutuhan kalori harus diberikan
dengan dekstrosa
Kontraindikasi dekstrosa :
 Hipersensitif terhadap jagung atau produk
jagung
 larutan hipertonik pada pasien dengan
perdarahan intrakranial atau intraspinal
Penarikan tiba-tiba itu, dia hanya dapat minum dalam 1 minggu
 Pemberian infus dextrose 10% pada terakhir. Dua tahun terakhir, penyakit Crohn’s
kecepatan yang sama, perlu monitoring kadar pasien mengalami perparahan dan 10 cm dari
gula dalam kondisi pasien hypokalemia. ileum pasien terpaksa di reseksi pada 6bulan yang
lalu.
INTRALIPID Obat :
 10%, 20% (dari peripheral atauCV line) Mesalamine 100 mg qid + Prednisolone
 Konsentrasi 10% (1,1 kcal/ml) 10mg/hari. Hasil x-ray, bagian bawah perut
Konsentrasi 20% (2,0 kcal/ml) mengalami kerusakan. Dari laparotomy
 30-40% dari kebutuhan kaloridapat diberikan menunjukkan bahwa 25cm ileum harus di reseksi.
dengan intralipid (Ex.Infus emulsi lipofudin) Tidak ada suara usus. Data pasien :
 Tinggi badan 180 cm
 Berat badan 60 kg (6 bulan lalu 70 kg)
Bagaimana formula TPN yang
direkomendasikan.

Jawab :
 BEE = 66.47 + 13.75 x 60 + 5 x 180 -
6.76 x 38
= 1535 kcal/hari
 TEE = 1535 x 1.2 x 1.2
 Pemberian intralipid dikontraindikasikan ter- = 2200 kcal/hari
hadap pasien :  Intralipid 10% =? 2200 x 30%=660
(1) Hipersensitif terhadap emulsi lemak atau kcal
komponen lain yang terdapat dalam 1 ml = 1.1 kcal
formulasi; alergi telur atau kedelai 660 : 1.1 = 600 ml (500 ml)
(2) Hiperlipidemia (TG>400 mg/dL), lipoid  Dekstrosa 50%=? 2200-550 =1650 kcal
nefrosis 1 gram = 3.4 kcal
1650 : 3.4 = 485 gram dekstrosa
AMINOFUSIN (Asam amino) 50 gram = 100 ml
 5%, 10% (dari CV line) 485 : 50 = 970 ml (1000 ml)
 1,0-1,5 gram/kg/hari  Aminofusin 10%=?
 Tidak dapat digunakan sebagai sumber kalori 1.5 g/kg/d = 90 gram/hari
10 gram = 100 ml
90 gram = 900 ml (1000 ml)
 Kebutuhanelektrolit
(1) Na 80-100 mEq (50-100 ml NaCl 5%)
(2) K 60-80 mEq (30 ml KCl)
(3) Cl 50-100 mEq
(4) Mg 8-16 mEq (5-10 ml MgSO420%)
(5) Ca 5-10 mEq (10-20 ml Ca.glu 10%)
(6) PO415-30 mEqq
 Pemberiannya dikontrandikasikan pada (7) Acetate 50-100 mEq
kondisi :
(1) Hipersensetif terhadap satu atau lebih
asam amino
(2) Pasien dengan severe liver disease atau
koma hepatic

KASUS
Tn.D.C.yang berusia38 tahun memiliki riwayat
penyakit Crohn’s dirawat di bangsal bedah RS
Imam karena mengeluhkan peningkatan rasa nyeri
pada bagian perut, mual dan muntah (selama tujuh
hari), dan tidak ada BAB selama 5 hari. Karena
 -Perminggu: Alb, pre-alb, LFT, INR, Nitrogen
 Penambahan obat lain pada TPN :
-INS
-Heparin
-H2 bloker
-Alb
-Aminophyline
- vit k bicarbonat tidak boleh ditambahkan
 Komplikasi :
-Endokrin dan metabolik
-Hepatic
-Renal
-Infeksi
-pneumothorax, thoromboplebitis

 Sindrom “refeeding” :
-terjadi pada pasien dengan riwayat malnutrisi
cukup lama
-Keadaan medis : gangguan eletrolit, aritmia,
gangguan pernafasan.
-Jgn terlalu banyak memberi makan.

 Hal2 Yang perlu diperhatikan :

-Rate infus maksimal dextrose adalah 0,5g/kg/jam  Kesimpulan :
(untuk menghindari hiperglikemi, glikosuria, -Malnutrisi merupakan permasalahan umum
penumpukan lemak hati, hyperosmolar coma). dalam kasus pasien rawat inap.
-Kalium harus ditambahkan dalam larutan -Pemberian nutrisi secara enteral lebih
dekstose disarankan, namun dalam beberpa keadaan
-dekstrosa 50 % awalnya harus diberikan secara TPN diperlukan
perlahan dan memerlukan tappering dosis -Dekstrose dan lipid digunakan sebagai
perlahan. sumber kalori dan aminofusion sebagai
-jika BS>200, maka perlu ditambahkan insulin. sumber asam amino
-Beberapa jenis lipid dapat dicampurkan -Perhatian lebih perlu diberikan monitoring I-
dengan deks+aminifusion dalam container O, Na, K, dan glukosa.
infus yang sama.
-kontraindikasi intralipid : alergi telur,
hyperlipidemia.
-Beberapa sediaan asam amino: Hepatemine,
Nephramine.
 Monitoring :
-Dasar Terapi :Wt, Na, K, BUN, Cr, Glu, Ca,
P, Mg, CBC, PT, INR, TG, LFT, Alb,
PreINR, TG, LFT, Alb, Pre -Alb Alb.
-Monitoring Harian : WT, V/S, I-O, Na, K,
BUN, gejala infeksi.
-2-3 kali seminggu : CBC, P, Ca, Mg