NUTRASEUTICAL

TOTAL PARENTERAL
NUTRITION (TPN)
OLEH :
Apt. Nerly Juli Pranita Simanjuntak, S.Farm., M.Farm

SEMESTER VII
PROGRAM STUDI FARMASI KLINIS
UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA
2023
 Konsep Dasar

Nutrisi parenteral (PN) diindikasikan pada pasien dengan nonfungsi saluran

pencernaan. Pasien harus dinilai untuk indikasi yang tepat dari penggunaan PN.

Kebutuhan cairan serta target kalori dan protein didasarkan pada

kebutuhan individu pasien.
Kebutuhan makronutrien dan mikronutrien juga harus ditentukan
berdasarkan riwayat pasien, presentasi, dan kebutuhan nutrisi.

Sebelum dukungan nutrisi khusus dimulai, praktisi harus menyadari potensi komplikasi
metabolik dan pernapasan termasuk sindrom refeeding, peningkatan produksi karbon
dioksida, dan hiperglikemia, beberapa komplikasi yang lebih umum diamati terkait dengan
pemberian dukungan nutrisi khusus.
Penyesuaian cairan, makronutrien, dan mikronutrien yang tepat untuk dukungan nutrisi
khusus harus diterapkan untuk menghindari atau mengurangi masalah yang diharapkan.
 Konsep Dasar
Kebutuhan cairan, pemilihan makronutrien, jumlah elektrolit, dan
perubahan vitamin dan mineral mungkin diperlukan pada pasien yang
mengalami gagal hati atau ginjal, sindrom usus pendek, obesitas, diabetes,
pankreatitis, dan gagal napas.

Hitung kebutuhan air (30 hingga 40 mL / kg / hari), energi (30 hingga 35 kkal / kg /
hari, tergantung pada pengeluaran energi; hingga 45 kkal / kg / hari untuk pasien
sakit kritis), asam amino (1,0 hingga 2.0 g / kg / hari, tergantung derajat katabolisme),
asam lemak esensial, vitamin, dan mineral.

Pilih solusi berdasarkan usia pasien dan status fungsi organ; solusi berbeda
diperlukan untuk neonatus dan pasien yang memiliki gangguan fungsi jantung,
ginjal, atau paru.

Gunakan kateter vena sentral, dengan teknik steril yang ketat untuk pemasangan
dan pemeliharaan. Pantau pasien dengan cermat untuk mengetahui komplikasi
(misalnya, terkait akses vena sentral; glukosa abnormal, elektrolit, kadar mineral; efek hati
atau kandung empedu; reaksi terhadap emulsi lipid, dan kelebihan volume atau
dehidrasi).
 Definisi
Nutrisi parenteral total (TPN) adalah
prosedur khusus yang menggunakan vena
sentral atau perifer untuk pemberian larutan
steril intravena (asam amino, karbohidrat,
mineral, vitamin, dan lemak)
Istilah Lain: intravena hiperalimentasi, nutrisi
parenteral, atau makanan parenteral.
tujuan
 untuk memenuhi (total) kebutuhan nutrisi
 untuk pertumbuhan dan metabolisme
normal.
Nutrisi parenteral perifer (pemberian makan
intravena perifer) adalah pemberian larutan asam
amino, karbohidrat, mineral, dan vitamin yang
kurang hipertonik secara intravena (sekitar 300
hingga 700 mO sm / kg) yang diberikan
bersamaan dengan emulsi lemak steril isotonik
melalui vena perifer.
Nutrisi parenteral sentral (pemberian makan
intravena sentral) adalah pemberian cairan
hipertonik steril asam amino, karbohidrat,
mineral, vitamin, dan lemak secara intravena
melalui kateter sentral, yang ujungnya
dimasukkan ke dalam vena kava.
Dengan alasan pengenceran yang substansial di
situs ini, larutan dengan osmolalitas tinggi (1500
hingga 1700 mOsm / kg) dapat diinfuskan.
Fauziyah 2021
INDIKASI UTAMA PEMBERIAN TPN

 Pasien Kurang gizi yang kehilangan berat badan > 10% dari berat badan
terakhir
 Saluran pencernaan tidak berfungsi sama sekali
 Tidak ada asupan makanan oral selama 3-5 hari dengan status gizi buruk
 Indikasi nutrisi parenteral total Dewasa

a. “Mulai nutrisi parenteral total setelah 7 hari untuk pasien dewasa yang bergizi
baik dan stabil yang tidak dapat menerima nutrisi oral atau enteral yang
signifikan (50% atau lebih dari perkiraan kebutuhan)”

b. “Mulai nutrisi parenteral total dalam 3-5 hari pada mereka yang bergizi
berisiko tinggi dan tidak mungkin mencapai asupan oral atau nutrisi enteral
yang diinginkan”

c. “Mulai nutrisi parenteral total sesegera mungkin untuk pasien dengan

malnutrisi sedang atau berat pada awal yang asupan oral atau nutrisi enteral
tidak memungkinkan atau tidak mencukupi”
 Indikasi nutrisi parenteral total Anak
a. “Pertimbangkan nutrisi parenteral total untuk neonatus dalam pengaturan perawatan kritis,
terlepas dari diagnosisnya, ketika nutrisi enteral tidak dapat memenuhi kebutuhan energi
untuk pengeluaran energi dan pertumbuhan”

b. “Gunakan nutrisi parenteral total untuk anak-anak ketika saluran usus tidak berfungsi atau
tidak dapat diakses atau ketika nutrisi yang dibutuhkan untuk pertumbuhan lebih besar
daripada yang dapat diberikan melalui asupan oral atau dukungan nutrisi enteral saja”

c. “Mulai nutrisi parenteral total dalam 1-3 hari pada bayi dan dalam 4-5 hari pada anak yang
lebih tua dan remaja ketika terbukti bahwa mereka tidak akan mentolerir asupan oral
penuh atau nutrisi enteral untuk waktu yang lama”

d. “Mulai nutrisi parenteral total segera setelah lahir pada bayi dengan berat lahir sangat
rendah (<1500g)”
KOMPONEN
NUTRISI
PARENTERAL
Makronutrient
• Protein ( asam amino )
• Karbohidrat ( dekstrosa )
• Lemak

Mikronutrient
• Elektrolit
• Vitamin
• Mineral
 Kandungan nutrisi

1. TPN membutuhkan air (30 hingga 40 mL / kg / hari),

2. energi (30 hingga 35 kkal / kg / hari, tergantung pada pengeluaran energi;

hingga 45 kkal / kg / hari untuk pasien yang sakit kritis),

3. asam amino (1.0 hingga 2.0 g / kg / hari, tergantung pada derajat

katabolisme),

4. asam lemak esensial,

5. vitamin, dan mineral (lihat tabel Persyaratan Harian Dasar Dewasa untuk
Nutrisi Parenteral Total).
 KEBUTUHAN CAIRAN
N O R M A L PERHARI

• 3 – 10 kg 100 ml/kg/hari

• 10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml/kg/hari untuk tiap kg > 10 kg

• 20 kg /lebih 1500 ml +20 ml/kg/hari untuk tiap kg > 20 kg

• ATAU 30-35 ml/kg BB /hari (untuk dewasa)

KEBUTUHAN CAIRAN
KONDISI KHUSUS
• Gagal ginjal X 0,2 sampai 0,3 + urin output
• Kelembaban tinggi X 0,7
• Pernapasan X 0,7
• Demam + 12 % per derajat C di atas 37
• Hipotermia – 12% per derajat C di bawah 37
• Kecepatan metabolik basal X 0,7
• Luka bakar +4% per 1% luka bakar pada hari
pertama,selanjutnya + 2% per 1% luka bakar
• Hiperventilasi X 1,2
KEBUTUHAN CAIRAN
DIPENGARUHI OLEH :

• Peningkatan laju pernapasan

• Demam
• Lingkungan panas dan kering
• Luka pada kulit
 Solusi TPN

Banyak solusi TPN yang biasa digunakan. Elektrolit dapat ditambahkan untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Solusi TPN bervariasi tergantung pada kelainan lain yang ada dan usia
pasien, sebagai berikut:

1. Untuk insufisiensi ginjal yang tidak diobati dengan dialisis atau untuk gagal hati:
Berkurangnya kandungan protein dan persentase asam amino esensial yang tinggi

2. Untuk gagal jantung atau ginjal: Asupan volume (cairan) terbatas

3. Untuk gagal napas: Emulsi lipid yang menyediakan sebagian besar kalori nonprotein
untuk meminimalkan produksi karbon dioksida oleh metabolisme karbohidrat

4. Untuk neonatus: Konsentrasi dekstrosa lebih rendah (17 sampai 18%)

 Memulai administrasi

• Karena menggunakan kateter vena sentral untuk waktu yang lama, teknik steril
yang ketat harus digunakan selama penyisipan dan pemeliharaan jalur TPN.

• Jalur TPN tidak boleh digunakan untuk tujuan lain.

• Tabung eksternal harus diganti setiap 24 jam dengan kantong pertama hari itu.
Filter sebaris belum terbukti mengurangi komplikasi.

• Perban harus tetap steril dan biasanya diganti setiap 48 jam menggunakan
teknik steril yang ketat.
 Memulai administrasi

• Larutan dimulai perlahan pada 50% dari persyaratan yang dihitung,

menggunakan dekstrosa 5% untuk menyeimbangkan kebutuhan cairan.

• Energi dan nitrogen harus diberikan secara bersamaan.

• Jumlah insulin reguler yang diberikan (ditambahkan langsung ke larutan TPN)

tergantung pada kadar glukosa plasma; jika kadarnya normal dan larutan akhir
mengandung 25% dekstrosa, dosis awal yang biasa adalah 5 sampai 10 unit
insulin biasa / L cairan TPN.
 Pemantauan
Dalam perawatan akut, pemantauan harian terhadap tanda-tanda vital pasien, berat badan,
suhu, kimiawi serum, indeks hematologi, asupan nutrisi, serta asupan dan keluaran cairan
harus dilakukan untuk menghindari komplikasi yang merugikan.

Penilaian mingguan dari tes prealbumin dan fungsi hati pasien diperlukan untuk
menentukan keberhasilan pelahiran PN atau perubahan yang diperlukan.

Kelebihan volume (ditunjukkan oleh pertambahan berat badan> 1 kg / hari) dapat terjadi ketika
pasien memiliki kebutuhan energi harian yang tinggi sehingga membutuhkan volume cairan
yang besar.
 Kebutuhan energi

Persamaan Harris-Benedict +aktivitas +infeksi /faktor demam = Energi (Kkal)

Persamaan Harris-Benedict (juga disebut prinsip Harris-Benedict) adalah metode yang
digunakan untuk memperkirakan laju metabolisme basal (BMR) individu.

Perkiraan nilai BMR dapat dikalikan dengan angka yang sesuai dengan tingkat aktivitas
individu; jumlah yang dihasilkan adalah perkiraan asupan kilokalori harian untuk
mempertahankan berat badan saat ini.

BMR Pria = (10 × berat dalam kg) + (6,25 × tinggi dalam cm) - (5 × usia dalam tahun) + 5
BMR Wanita = (10 × berat dalam kg) + (6,25 × tinggi dalam cm) - (5 × usia dalam tahun) - 161
Skala: Kebutuhan normal: 25-30 kkal / kg / hari

Operasi elektif: 28-30 kkal / kg / hari Cedera parah: 30-40 kkal / kg / hari Trauma / luka bakar
ekstensif: 45-55 kkal / kg / hari
 Dekstrosa
• Sumber energi primer

• 70%=> 70 g / 100 ml

• 3,4 kkal / g

• 45 -60%total kkal

• Kecepatan Infus

• Glukosa Dextrose Infusion Rate (DIR) atau Glucose Infusion Rate (GIR)
• Kecepatan Infus Glukosa (GIR) = mg /kg /menit
• Langkah-langkah menghitung Glucose Infusion Rate (GIR):
• Ubah gram menjadi miligram
• Bagi dengan berat badan pasien dalam kilogram (kg)
• Bagilah dengan menit per hari
 Amino Acid

 Crystalline L-amino acid solution – 100% utilizable

 10% =>10 g /100 mL

 15% =>15 g /100 mL

 10-20% total kcal

 Hypertonic
 4 kcal /gram
 Lemak

• 20-40% dari total kkal

• Yang paling umum adalah 20% emulsi minyak kedelai

• Emulsi lemak 10% = 1,1 kkal /mL

• Emulsi lemak 20% =2 kkal /mL

• Emulsi lemak 30% =3 kkal /mL (hanya digunakan sebagai
bahan 3 in 1)
 Persyaratan Lemak
• Untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial, 2-4% kkal harus berasal dari
asam linoleat (~ 10% dari total kkal dari lipid)

• Lemak umumnya harus menyediakan 20-40% dari total kkal

• Dosis lemak maksimal tidak boleh melebihi 60% dari total kkal

• Dosis lipid = g / kg / hari

• Ubah mililiter menjadi gram lipid

• Bagilah dengan berat

• Kecepatan Infus Lipid Setiap Jam = g / kg / jam

• Ubah mililiter menjadi gram lipid

• Bagilah dengan berat

• Bagi dengan waktu infus dalam jam Maks 0,11 g /kg /jam
 Elektrolit
• Kelompok mineral ini meliputi garam natrium, kalium, magnesium, kalsium, dan fosfor. Ini sekarang tersedia secara
komersial sebagai garam tunggal atau campuran untuk injeksi.

• Garam tunggal yang tersedia untuk injeksi meliputi:

• • Natrium klorida, asetat, laktat, atau bikarbonat

• • Kalium klorida, asetat, laktat, atau fosfat

• • Kalsium klorida, glukonat, atau gluheptat

• • Magnesium klorida atau sulfat

• • Fosfat, biasanya sebagai natrium atau kalium fosfat

• Suntikan elektrolit multi-komponen mengandung campuran natrium, kalium, kalsium, dan magnesium sebagai
garam klorida dan asetat. Larutan ini disangga untuk menstabilkan komponen elektrolit secara kimiawi.

• Mereka biasanya tersedia sebagai multidosis wadah 30 sampai 50 ml.

• Injeksi elektrolit multi-komponen memiliki keuntungan karena ketika digunakan dalam membuat campuran TPN,
lebih sedikit penambahan yang harus dilakukan, sehingga menghemat waktu dan biaya.
VITAMIN

• Vitamin yang larut dalam lemak dan yang larut dalam air tersedia dalam
suntikan larutan steril sebagai tambahan pada campuran TPN.

• Ada banyak sediaan multivitamin parenteral yang tersedia secara

komersial yang dapat ditambahkan ke larutan TPN.

• Produk ini biasanya ditambahkan ke campuran TPN sesaat sebelum

infusnya.
TRACE ELEMENTS

• Mikronutrien yang saat ini ditemukan penting bagi manusia termasuk

tembaga, seng, kromium, selenium, yodium, besi, molibdenum, dan
kobalt (seperti Vitamin B12).

• Unsur-unsur jejak lainnya seperti mangan, nikel, silikon, timah, dan

vanadium sementara esensial pada hewan belum terbukti penting bagi
manusia.
NUTRISI PARENTERAL PEDIATRI
K E B U T U H A N C A I R A N N E O N AT U S

• Preterm X 1,2
• Phototerapi X 1,5
• 2 ml/kg/jam hari pertama
• 3 ml/kg/jam hari kedua
• 4 ml/kg/jam hari ketiga sampai 12 bulan
KEBUTUHAN
ENERGI

Usia Kcal / kg/hari

0 – 1 bulan 124
1 -2 bulan 119
2 – 12 bulan 94 – 104
1 – 2 tahun 115
2 – 4 tahun 95
4 – 7 tahun 85
7 – 10 tahun 70
10 – 13 tahun 50
KEBU T U H A N A S A M
AMINO HARIAN
• Preterm 1 – 2 g /kg/hari
• 0 – 1 th 2,5 g /kg/hari
• 2 – 13 th 1,5 – 2 g/kg/hari
• 13 – 18 th 1 – 1,5 g/kg/hari
 LEM A K

Preterm / BBLR Cukup bulan Anak

Dosis awal 0,5 – 1 g/kg/hr 1 – 2 g/kg/hr 1 g/kg/hr

Naikkan tiap 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g 0,5 sampai 1 g

hari
Dosis Max 3–4g 4g 2g
HATI-HATI U N T U K
PEM BER IAN LEMAK
• Neonatus dengan unconjugated hyperbilirubinemia
• N eonatus yang sedang phototerapy
• Pasien dengan gagal nafas
• Pasien dengan sepsis
• Pasien dengan trombositopenia
ELEKTROLIT D A N MIN E R A L

• Na 2 – 4 mmol/kg/hari
• K 2 – 4 mmol/kg/hari
• Mg 0,5 – 1 mmol/kg/hari
• Ca 0,5 – 1 mmol/kg/hari
• Phospate 0,5 – 1 mmol/kg/hari

• Tujuan pemberian :keseimbangan asam basa

PERHITUNGAN
TPN
Contoh Kasus
Seorang pasien wanita Ny. M.M 75 tahun dengan berat badan 40 kg. Pasien dengan riwayat
gagal ginjal kronis membutuhkan nutrisi parenteral. Berdasarkan kondisi pasien, dokter ahli
gizi meresepkan TPN yang mengandung energi (dekstrosa), asam amino, elmak esensial,
mineral dan vitamin.
Seorang pasien wanita Ny. M.M 75 tahun dengan berat badan 40 kg. Pasien dengan riwayat
gagal ginjal kronis membutuhkan nutrisi parenteral. Berdasarkan kondisi pasien, dokter ahli
gizi meresepkan TPN yang mengandung energi (dekstrosa), asam amino, elmak esensial,
mineral dan vitamin.

1. Jika diketahui 1gram dektrose memberikan 3,5 kkal (1 g = 3,5 kkal), berapa gram dektrose
yang dibutuhkan Ny. M.M per hari?

2. Jika hasil perhitungan total larutan dari TPN yang dibutuhkan Ny. M.M adalah 1000 ml,
 Jawab

1. Jika diketahui standard kebutuhan energi 30-35 kkal/kg/hari, berapa kalori

energi yang dibutuhkan Ny. M . M per hari?
• 30 kkal/kg x 40 kg = 1200 kkal sampai 35 kkal/kg x 40 kg = 1400 kkal

2. Jika diketahui 1gram dektrose memberikan 3,5 kkal (1 g = 3,5 kkal), berapa
gram dektrose yang dibutuhkan Ny. M . M per hari?
• 1200 kkal : 3,5 kkal/g = 350 gram sampai 1400 kkal : 3,5 kkal/g =
400 gram

3. Jika hasil perhitungan total larutan dari TPN yang dibutuhkan Ny. M . M adalah
1000 ml, berapa persenkan kandungan energi dalam TPN tersebut?
• 350 gram/1000 ml = 35% (berat/volume) atau 400 gram/1000 ml = 40%
(berat/volume)
Pelabelan produk jadi, mencakup:
• 1. Nama pasien

• 2. Nomor kamar pasien

• 3. Bahan dasar larutan

• 4.Ad itif dan konsentrasinya

• 5. Nomor batch atau tanggal persiapan

• 6. Volume total

• 7. Tanggal kedaluwarsa

• 8. Label tambahan (misalnya, instruksi untuk mendinginkan)

• Jika aditif atau obat lain ditambahkan, label obat harus ditempelkan pada botol
untuk mengidentifikasi aditif, dosis, tanggal, dan nama pasien.
 Rekomendasi untuk Penambahan Elektrolit ke Solusi TPN

• 1. Elektrolit monovalen seperti natrium dan kalium harus ditambahkan terlebih dahulu.

• 2. Fosfat harus ditambahkan sebelum penambahan garam kalsium.

• 3. Penambahan bikarbonat harus dihindari. Gantikan dengan asetat dan laktat.

Stabilitas dan
• 4. Penyesuaian pH larutan TPN harus dihindari atau dijaga dalam kisaran kelarutan kalsium dan
kompatibilitas fosfat.
unsur yang • 5. Rasio kalsium terhadap fosfat 1: 2 dapat digunakan sebagai aturan praktis jika keduanya
ditambahkan dicampur bersama.

dalam larutan • 6. Pertimbangan harus diberikan pada elektrolit yang sudah ada dalam larutan.

TPN • 7. Pertimbangan harus diberikan pada pembentukan kristal kalsium-fosfat yang tertunda selama
penyimpanan campuran TPN.

• 8. Penambahan dua ion yang tidak kompatibel seperti kalsium dan fosfat dapat dilakukan secara
terpisah hanya menjadi salah satu komponen dasar TPN. Kalsium dapat ditambahkan ke larutan
karbohidrat dan fosfat ke larutan asam amino sebelum pencampuran kedua larutan.

• 9. Pencampuran yang cermat sangat penting setelah penambahan setiap elektrolit.

• 10. Kalsium klorida harus dihindari dan hanya kalsium glukonat yang harus dicampur dengan
fosfat.
K A N D U N G A N PRODUK
NUTRI SI D I PA S A R A N
⚫ KAEN 1 B tiap 1000 ml mengandung Dext 37,5 g,NaCl 2.25 g,Na 38,5 meq /L,Cl 38,5 meq/L.
Osmolaritas 285 mOsm/L
⚫ KAEN 3 B tiap 1000 ml mengandung Dext 27 g, NaCl 1,75 g, KCl 1,5 g,Sodium laktat 2,24 g,Na 50
meq/L ,K 20 meq /L, Cl 50 meq/L,Laktat 20 meq/L,O smolaritas 290 mOsm/L
⚫ N2 setiap 1000 ml mengandung Dext 50 g,NaCl 4,5 g,Na 77 mEq/L,Cl 77 mEq/L. Osmolaritas 406
mOsm/L
⚫ N4 setiap 1000 ml mengandung Dext 50 g,NaCl 2,25 g,Na 38 nEq/L, Cl 38 mEq/L.Osmolaritas
328 mOsm/L
⚫ N5 mengandung NaCl 0,18%, Dext 10%, NaCl 0,18 w/v,Dext 10% w/v,Na 30,78 mM/L, Cl 30,78
mM/L. Osmolaritas 328 mOsm/L
⚫ Aminofusin L 600 tiap 1000 ml mengandung isoleucin,leucin, lysin 50 g
⚫ Aminofusin pediatri 5%
⚫ Aminosteril 6%
⚫ Intralipid 20%
Total parenteral nutrition guidelines adults
Total parenteral nutrition guidelines for children
Pustaka