Catatan tambahan (notes) apabila ada perubahan discharge planning setelah initial assesement

Tgl/Jam Catatan Nama/Paraf

Profesi

RM-007A/RI
DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO

RENCANA PEMULANGAN PASIEN Nama :

(DISCHARGE PLANNING) Tgl. Lahir : L/P
No. RM :
Diagnosa Medis : Ruangan :
SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Tanggal Masuk RS : Jam :
Alasan Masuk RS :
Tanggal Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning) : Jam :
Estimasi tanggal pemulangan pasien :
Nama Perawat :
KETERANGAN RENCANA PEMULANGAN
1 Pengaruh rawat inap terhadap:
- Pasien dan keluarga Ya Tidak
pasien Ya Tidak
- Pekerjaan Ya Tidak
- Keuangan
2 Antisipasi terhadap masalah saat pulang Ya Tidak
Penjelasan______________________________________
3 Bantuan diperlukan dalam hal:
 minum obat  makan  menyiapkan makanan  edukasi kesehatan
 mandi  diet  berpakaian  transportasi
4 Adakah yang membantu keperluan tersebut Tidak
diatas? Ya, Jelaskan ______________________________
5 Apakah Pasien hidup/ tinggal sendiri setelah Tidak
keluar dari rumah sakit? Ya, Jelaskan orang yang akan merawat
_______________________________________________
6 Apakah pasien menggunakan peralatan medis di Tidak
rumah setelah keluar rumah sakit (cateter, NGT, Ya, Jelaskan ______________________________
double lumen, oksigen)?
7 Apakah pasien memerlukan alat bantu setelah Tidak
keluar dari RS (tongkat, kursi roda, walker dll) ? Ya, Jelaskan ______________________________
8 Apakah memerlukan bantuan /perawatan khusus Tidak
dirumah setelah keluar RS (homecare, home visit)? Ya, Jelaskan ______________________________
9 Apakah pasien bermasalah dalam memenuhi Tidak
kebutuhan pribadinya setelah keluar dari rumah Ya, Jelaskan ______________________________
sakit (makan, minum, toileting, dll) ?
10 Apakah pasien memiliki nyeri kronis dan kelelahan Tidak
setelah keluar dari rumah sakit? Ya, Jelaskan_______________________________
11 Apakah pasien dan keluarga memerlukan edukasi Tidak
kesehatan setelah keluar dari rumah sakit (obat- Ya, Jelaskan ______________________________
obatan, nyeri,diit, mencari pertolongan, follow up)?
12 Apakah pasien dan keluarga memerlukan Tidak
keterampilan khusus setelah keluar dari rumah Ya, Jelaskan ______________________________
sakit (perawatan luka, injeksi, perawatan bayi dll)?

RM-007A/RI