DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

PERMINTAAN PEMERIKSAAN

Nama : Tgl. Lahir : Nomor Rekam Medis

Nama Ayah / Suami / Istri :

Pangkat / Golongan :

NRP / NIP :

Jabatan / Kesatuan :

Pemeriksaan Terakhir Tanggal Nomor

PEMERIKSAAN YANG DIMINTA

Radiologi CT SCAN USG EKG TREAT MEAL

EEG EMG EVOKED AUDIOGRAM TES VESTIBULER

ENDOSKOPI LAPARASKOPI KOLPOSKOPI BRONKHOSKOPI ECHO

EPIROMETRI DOPPLER ARTERIOGRAFI BNO IVP

Lain-lain ………………………………………….

JENIS PEMERIKSAAN :

LOKASI :

YANG DIMINTA :

DATA – DATA KLINIS/LAB/PEMERIKSAAN TERDAHULU :

Tanggal,

Dokter yang meminta

Rev.I/V/2012/RM-010b/RI
 DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT
RSPAD GATOT SOEBROTO
HASIL PEMERIKSAAN EKG

Nama Tgl. Lahir : No. RM

Tanggal Pemeriksaan : Diagnosa :

ANAMNESA

STATUS UMUM