DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

PENUNDAAN PELAYANAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang menerima informasi :

*
Pasien sendiri / keluarga pasien atau penanggung jawab pasien, nama ...................
Nama pasien : …………………………. L/P
No. Rekam Medis : .......... - …….. - ………
Tanggal Lahir : ………………………….
Poli / Ruangan : ………………………….
Nama dokter Pengirim : ………………………….
Pelayanan yang akan di lakukan : ..........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi terhadap penundaan
pelayanan dikarenakan :
Kerusakan Alat
Kondisi Umum Pasien
Penundaan Penjadwalan
Pemadaman Instalasi Listrik
Maka dengan ini saya Setuju untuk dilakukan Penundaan Pelayanan dengan
alternatif yang diberikan :
Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas.
Jadwal yang akan datang : …………………………….........
Dirujuk ke Layanan kesehatan lain, ke ..............................
Dikembalikan kepada dokter pengirim.

Jakarta, ……………. Pukul ……

Menyetujui
Mengetahui DPJP Pemberi Informasi
Pasien / Keluarga Pasien

( …………………..) ( …………………..) ( …………………..)

*) Lingkari salah satu.

RM-023I/RI