Program Studi Ilmu Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Gresik

Catatan Kegiatan Harian Perawat ( Medical Bedah )

Pagi Pagi
√ Jam Petugas √ Jam Petugas
I CAIRAN DAN NUTRISI
1 Monitor input & output
2 Memberikan diet/sonde
3 Membantu menyuapi
4
II KEBERSIHAN DIRI
1 Memandikan pasien
2 Oral hygiene
3 Vulva hygiene
4 Keramas
5 Menyisir rambut
6 Mengganti pakaian
7 Merapikan tempat tidur
8 Mengganti sprei
9 Perawatan kateter urin
10
III AKTIFITAS
1 Membantu mobilisasi
2 Melatih mobilisasi
3 Mengganti posisi
4
IV ELIMINASI
1 Membantu BAK/BAB
2
V OKSIGENASI & SIRKULASI
1 Memberikan oksigen
2 Chest fisioterapi
3 Suction
4 Posisi
5 Observasi TTV
6
VI PENGOBATAN
1 Pasang infus
2 Aff infus / CVC
3 Skin test
4 Lavement
5 Pasang kateter urin
6 Lepas kateter
 7 ECG
8 Pemasangan NGT
9 Aff NGT
10 Rawat luka
11 Kumbah lambung
12 Foto terapi
13
VII SPIRITUAL
1 Mengingatkan sholat

Catatan : Beri tanda (√)untuk tindakan yang dilakukan

 Catatan Kegiatan Harian Perawat (Medical Bedah)

Tindakan Risiko Pasien Jatuh

PENCEGAHAN UMUM
at ( Medical Bedah ) 1

Pagi
2
√ Jam Petugas

3
4
5
6
7
PENCEGAHAN RISIKO TINGGI
8
9
EVALUASI
PENGKAJIAN ULANG
1

TINGKAT RISIKO

Kode Tindakan Risiko Jatuh ( M: Mulai, L:Kanjtukan,H:Hentikan,Pm:Pasien meno

Kode Evaluasi Risiko Jatuh ( Tj : Pasien tidak jatuh, Jt : Pasien jatuh)
EVALUASI NYERI

1
2
3
4
5

Skala Nyeri
 Catatan Kegiatan Harian Perawat (Medical Bedah) Tanggal :
PAGI
Tindakan Risiko Pasien Jatuh Kode
M
PENCEGAHAN UMUM
Orientasi pasien terhadap lingkungan ruangan
Lakukan tindakan pencegahan umum (posisi tempat tidur terendah,pegangan kedua
sisi tempat tidur terpasang baik,kunci roda tempat tidur,dekatkan kebutuhan pasien
pencahayaan yang adekuat dan dekatkan alat bantu pasien bila ada)

Pantau efek obat yang diberikan kepada pasien

Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan risiko jatuh
Informasikan kepada pasien untuk menggunakan alas kaki anti licin
Beri tahu pasien atau keluarga pasien untuk meminta bantuan perawat bila dibutuhkan
Libatkan pasien atau keluarga pasien terhadap pencegahan risiko jatuh
PENCEGAHAN RISIKO TINGGI
Pasang ident alert warna kuning pada gelang identitas pasien
Observasi secara teratur kenyamanan pasien dan kebutuhan eliminasi tiap 2-3 jam
EVALUASI Tj
PENGKAJIAN ULANG
Riwayat jatuh

Diagnosa penyakit (≥2 diagnosa medis)

Alat bantu

Terpasang infus

Gaya berjalan

Status mental

TOTAL
TINGKAT RISIKO
Risiko rendah = 0-2
Kode Tindakan Risiko Jatuh ( M: Mulai, L:Kanjtukan,H:Hentikan,Pm:Pasien menolak)
Kode Evaluasi Risiko Jatuh ( Tj : Pasien tidak jatuh, Jt : Pasien jatuh)
Pagi
EVALUASI NYERI
Jam
Skala nyeri (0-10)
Lokasi
Kualitas
Sifat
Tindakan

Skala Nyeri
 0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10
Tidak Nyeri Nyeri Nyeri Sangat Tidak dapat
Nyeri Ringan Sedang Hebat Menyiksa Diungkapkan
Tanggal :
PAGI SORE MALAM
Kode Kode Kode
Petugas Petugas
L H PM M L H PM M

Tj Jt Tj Jt

0 : Tidak
25 : Ya
0 : Tidak
15 : Ya
0 : Tidak ada/bedrest/bantu perawat
15 : Menggunakan tongkat/kruk
30 : Pegangan kursi/perabot
0 : Tidak
20 : Ya
0 : Normal/bedrest/kursi roda
10 : Lemah
20 : Terganggu
0 : Orientasi baik
15 : Lupa
TOTAL
Risiko rendah = 0-24 Risiko sedang = 25-44 Risiko tinggi = ≥45

Pagi Pagi Pagi

Jam Petugas Jam Petugas Jam
KUALITAS NYERI KUALITAS NYERI
Kj : Kejang Tj : Tajam
C : Konstan/tetap Rt : Rasa terbakar
I : Intermitent/kadanf-kadang L : Lemah
Ln Lain-lain Br : Berat
Tj : Tertekan
 DMK 5.3.3a
MALAM
Kode
Petugas
L H PM

Tj Jt

Risiko tinggi = ≥45

Pagi
Jam Petugas
TINDAKAN
R : Reposisi
V : Visualisasi
KH : Kompres Hangat
KD : KOMPRES Dingin
KR : Kurangi Rangsangan
AP : Alihkan Perhatian
O : Obat-obatan