BAB 4

RENCANA KEGIATAN

4.1 Resume Klien

A. IDENTITAS

a. Nama : Tn. “S”

b. No. RM : 30.04.27
c. Umur/Tgl lahir : 60 Th
d. Jenis kelamin : Laki-laki
e. Pendidikan : SMP
f. Alamat : Gub. Suryo 5A No 25 Tlogo Pojok Gresik
g. Penanggung Jawab biaya : Umum
h. Sumber informasi : Klien, keluarga klien dan status klien

B. DIAGNOSA MEDIS
Post Op Laparotomi
C. KELUHAN UTAMA
Nyeri luka bekas jahitan
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Px datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati, tidak bisa kentut sejak soreh
SMRS terahir BAB pagi hari, nyeri menyebar keseluru bagian perut, setelah
MRS pasien di diagnosa perforasi gaster dan di putuskan oprasi taparotomi pada
tanggal 7-04-18 jam 22.00 WIB.
E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan memiliki riwayat oprasi pengangkatan ginjal kanan pada
tahun 1980, memiliki riwayar HT tidak memiliki riwayat DM
F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Di keluarga klien tidak ada riwayat penyakit menular atau menurun seperti
hipertensi, diabetes mellitus, asma dan sebagainya.
G. PEMERIKSAAN FISIK
1) Tanda-tanda vital
S: 37,9 N: 78 x/mnt TD: 120/80 mmHg RR: 20 x/mnt
2) Sistem Pernapasan
Keluhan sesak napas (-), batuk (-), pola napas teratur, ronchi (-), wheezing
(-), RR: 20 x/mnt, retraksi otot intercostalis (-).
MK: Tidak ada masalah keperawatan
3) Sistem Kardiovaskular
Irama jantung teratur, S1 dan S2 tunggal, conjunctiva tidak anemis, tidak
ada nyeri pada dada, bunyi jantung normal, CRT < 2 detik, JVP normal, akral
HKM, tidak terdapat cyanosis.
MK: Tidak ada masalah keperawatan
4) Sistem Persyarafan
GCS: 4 5 6, reflek fisiologis patella (+), triceps (+), biceps (+), pupil isokor,
tidak ada gangguan penglihatan, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada
gangguan penciuman, sklera tidak ikterik.
MK: Tidak ada masalah keperawatan
5) Sistem Perkemihan
Terpasang DC Tgl., warna merah , bau khas amoniak, intake 1720 cc/24 jam,
output 1500 cc/24 jam.
MK: Tidak ditemukan masalah keperawatan
6) Sistem Pencernaan
Mulut : normal, mukosa lembab, Diit Bk, mual (-), muntah (-) Abdomen :
terdapat luka jahitan laparotomi dengan produksi pus tiap hari samping jahitan
terlihat merah dan sedikit odem, peristaltic usus 12x/mnt, BU (), BAB teratur
1x/hari, konsistensi pekat cair.
MK : resiko tinggi infeksi
7) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Pergerakan sendi bebas , turgor sedang, tidak ada fraktur atau dekubitus,
Kekuatan otot 5 5
5 5
MK: tidak ada masalah keperawatan
8) Sistem Endokrin
Tiroid tidak membesar dan tidak ada hiperglikemia.
MK: Tidak ada masalah keperawatan
9) Psiko-sosial
Saat diajak komunikasi dengan perawat klien tampak gelisah
MK: ansietas
H. Prioritas Masalah
Tanggal
1. infeksi b/d insisi luka post op
2. nyeri akut b/d terputusnya kontinuitas jaringan
3. Ansietas b/d keadaan fisik saat ini
I. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium: Tgl. 10/04/2018
Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
DL (Darah Lengkap)
HB 10.9 L: 13,0-17 g% P: 11,4-15,1 g%
Eritrosit 3.89 4.00 - 5.00 (10^6/u L)
Leukosit 21.420 4.500-11.000
PCV 33.8 L: 40-50% P: 37-47%
Trombosit 403.000 150.000-450.000/ µL
RDW-SD 50.1 35-47 fL
RDW-CV 15.7 11.0-16.0%
PDW 9.8 9.0-13.0fL
MCV 86.9 80-94
MCH 28.0 26-32
MCHC 32.2 32-36
MPV 9.4 7.2-11.1fL
P-LCR 19.7 15.0-25.0 %
GDA 114 <200 mg/dl

Laboratorium: Tgl. 12/04/2018

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
DL (Darah Lengkap)
HB 10.7 L: 13,0-17 g% P: 11,4-15,1 g%
Eritrosit 3.83 4.00 - 5.00 (10^6/u L)
Leukosit 22.920 4.500-11.000
 PCV 32.7 L: 40-50% P: 37-47%
Trombosit 410.000 150.000-450.000/ µL
RDW-SD 49.5 35-47 fL
RDW-CV 15.7 11.0-16.0%
PDW 10.4 9.0-13.0fL
MCV 85.4 80-94
MCH 27.9 26-32
MCHC 32.7 32-36
MPV 9.8 7.2-11.1fL
P-LCR 22.5 15.0-25.0 %
GDA 90 <200 mg/dl
Faal Ginjal Laki-laki
BUN 61,0 4,8-23mg/dl
Serum Creatinin 3,43 Dewasa dan anak: 0,5-1,2 mg/dl
Faal Hati Laki-laki
SGOT 42 0-31µL
SGPT 34 0-32µL
Albumin 3,2 3,5-5,0mg/dl
Elektrolit (CT)
Natrium 154,7 135-145 (mmol/Liter)
Kalium 4,36 3,5-5,5 (mmol/Liter)
Chlorida 124,9 98-108 (mmol/Liter)

Laboratorium tgl : 13/04/2018

Faal Ginjal Laki-laki
BUN 63,5 4,8-23mg/dl
Serum Creatinin 3,44 Dewasa dan anak: 0,5-1,2 mg/dl
Elektrolit (CT)
Natrium 155,3 135-145 (mmol/Liter)
Kalium 4,38 3,5-5,5 (mmol/Liter)
Chlorida 126,4 98-108 (mmol/Liter)

Laboratorium: Tgl. 14/04/2018

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
DL (Darah Lengkap)
HB 11.1 L: 13,0-17 g% P: 11,4-15,1 g%
Leukosit 21.580 4.500-11.000
Eritrosit 3.94 4.00 - 5.00 (10^6/u L)
PCV 34.7 L: 40-50% P: 37-47%
Trombosit 510.000 150.000-450.000/ µL
 RDW-SD 52.1 35-47 fL
RDW-CV 16.1 11.0-16.0%
PDW 11.8 9.0-13.0fL
MCV 88.1 80-94
MCH 28.2 26-32
MCHC 32.0 32-36
MPV 10.3 7.2-11.1fL
P-LCR 27.2 15.0-25.0 %
Faal Ginjal Laki-laki
BUN 63,0 4,8-23mg/dl
Serum Creatinin 3,17 Dewasa dan anak: 0,5-1,2 mg/dl

Laboratorium Tgl : 16/04/18

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

DL (Darah Lengkap)
HB 11.6 L: 13,0-17 g% P: 11,4-15,1 g%
Eritrosit 4.15 4.00 - 5.00 (10^6/u L)
Leukosit 20.810 4.500-11.000
PCV 35.9 L: 40-50% P: 37-47%
Trombosit 552.000 150.000-450.000/ µL
RDW-SD 50.8 35-47 fL
RDW-CV 16.1 11.0-16.0%
PDW 12.2 9.0-13.0fL
MCV 86.5 80-94
MCH 28.0 26-32
MCHC 32.3 32-36
MPV 10.6 7.2-11.1fL
P-LCR 28.8 15.0-25.0 %
Faal Ginjal Laki-laki
BUN 46,0 4,8-23mg/dl
Serum Creatinin 2,39 Dewasa dan anak: 0,5-1,2 mg/dl
Faal Hati Laki-laki
Albumin 3,0 3,5-5,0mg/dl
Elektrolit (CT)
Natrium 155,0 135-145 (mmol/Liter)
Kalium 4,56 3,5-5,5 (mmol/Liter)
Chlorida 128,7 98-108 (mmol/Liter)

4.2 Intervensi Keperawatan

Tgl/jam Diagnosa Intervensi
10/04/18 1. Infeksi b/d insisi post op 1. Infection Control (kontrol
laparotomi
07.00 infeksi)
2. Nyeri akut b/d
terputusnya kontinuitas 2. Bersihkan luka
jaringan
3. Ansietas b/d kondisi fisik 3. Ajarkan cara menghindari
saat ini infeksi lebih lanjut
4. Ajarkan teknik relaksasi dan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan distraksi
keperawatan selama 3x24 5. Beri posisi senyaman mungkin
jam diharapkan nyeri klien 6. Jelaskan kepada klien tentang
berkurang, infeksi pada luka
keadaan saat ini
post op laparotomiberkurang
atau hilang, klien 7. Beri support mental
mengetahui tentang 8. Berikan kesempatan klien
keadanya serta tidak ada untuk mengungkapkan
komplikasi selama
perasaannya
perawatan.
9. Kolaborasi dengan tim medis
lain pemberian :
KH :
 Ceftriaxone 2x2g
1. Klien bebas dari infeksi
 Metronidazole 3x500 mg
2. Menunjukkan
 Omeprazole 2x1
kemampuan untuk
 Ondansentron 2x4mg
mencegah timbulnya
 Santagesik 3x1 amp
infeksi ulang
 Sanmol inf 3x1 fls
3. Jumlah leukosit dalam
 Tramadol (k/p)
batas normal
 Meropenem 3x1
4. TTV stabil
 Sucrafat 3x1cth
5. Skala nyeri 0-1
 RD5% : aminoflid :
6. Pasien tampak rileks
clinolic 2:1:1
7. Pasien mengerti tentang
 Diit : air gula 3x 50 cc pada
keadaanya yang
tanggal 10-11
sekarang
Susu 3x100 pada tgal 12-
14
BK 15
Air Gula 4x100cc
4.3 Catatan Perkembangan
Tgl/jam Implementasi Perkembangan
10/04/18 1. Mengkontrol kondisi infeksi S: pasien mengatakan
nyeri pada daerah
2. Membersihkan luka punggung
3. Mengajarkan cara menghindari O:
- K/U : cukup
infeksi lebih lanjut - TD : 120/80 mmHg
4. Mengajarkan teknik relaksasi dan - S : 37,9 °C
distraksi - N : 78 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
5. Memberi posisi senyaman mungkin - Terpasang NGT (+)
6. Menjelaskan kepada klien tentang - wajah klien tampak
menyeringai
keadaan saat ini - klien tampak gelisa
7. Memberi support mental - skla nyeri 5
- luka tampak memerah
8. Memberikan kesempatan klien
- produksi pus (+)
untuk mengungkapkan - leukosit : 21.420
perasaannya - akral hangat
9. Berkolaborasi dengan tim medis A: Masalah belum
lain pemberian : teratasi
 Ceftriaxone 2x2g
P: Intervensi dilajutkan
 Metronidazole 3x500 mg 1,2,5,7,8,9
 Omeprazole 2x1
 Ondansentron 2x4mg
 Asam traneksamat 3x5ml
 Santagesik 3x1 amp
 Sanmol inf 3x1 fls
 Tramadol (k/p)
 RD5% : aminoflid : clinolic
2:1:1
 Diit : air gula 3x50cc

11/04/18 1. Mengkontrol kondisi infeksi S: pasien mengatakan

badan sakit semua
2. Membersihkan luka O:
3. Memberi posisi senyaman mungkin - K/U : cukup
- TD : 140/70 mmHg
4. Memberi support mental - S : 38,5 °C
 5. Memberikan kesempatanklien - N : 84 x/mnt
- RR : 18 x/mnt
untuk mengungkapkan - Terpasang NGT (+)
perasaannya - wajah klien tampak
menyeringai
6. Berkolaborasi dengan tim medis - klien tampak gelisa
lain pemberian : - skla nyeri 6
- luka tampak memerah
 Ceftriaxone 2x2g
- produksi pus (+)
 Metronidazole 3x500 mg - leukosit : 21.420
 Omeprazole 2x1 - akral panas
 Ondansentron 2x4mg A: Masalah teratasi
 Santagesik 3x1 amp sebagian
P: Intervensi dilajutkan
 Sanmol inf 3x1 fls
1,2,3,4,5,6
 Tramadol (k/p)
 Meropenem 3x1
 Sucrafat 3x1cth
 RD5% : aminoflid : clinolic
2:1:1
 Diit : air gula 3x50 cc
12/04/18 1. Mengkontrol kondisi infeksi S: pasien mengatakan
nyeri pada daerah
2. Membersihkan luka punggung
3. Memberi posisi senyaman mungkin O:
- K/U : cukup
4. Memberi support mental - TD : 120/80 mmHg
5. Memberikan kesempatan klien - S : 36,5 °C
untuk mengungkapkan - N : 129 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
perasaannya - Terpasang NGT (+)
6. Berkolaborasi dengan tim medis - wajah klien tampak
menyeringai
lain pemberian : - klien tampak gelisa
 Ceftriaxone 2x2g - skla nyeri 4
- luka tampak memerah
 Metronidazole 3x500 mg
- jahitan lepas 1
 Omeprazole 2x1 - produksi pus (+)
 Ondansentron 2x4mg - leukosit : 21.420
- akral hangat
 Santagesik 3x1 amp
 Sanmol inf 3x1 fls A: Masalah teratasi
sebagian
 Tramadol (k/p)
 Meropenem 3x1 P: Intervensi dilajutkan
  Sucrafat 3x1cth 1,2,3,4,5,6

 RD5% : aminoflid : clinolic

2:1:1
 Diit susu 3x100cc
13/04/18 1. Mengkontrol kondisi infeksi S: pasien mengatakan
nyeri pada daerah
2. Membersihkan luka punggung
3. Memberi posisi senyaman mungkin O:
- K/U : cukup
4. Memberi support mental - TD : 150/90 mmHg
5. Memberikan kesempatan klien - S : 36 °C
untuk mengungkapkan - N : 129 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
perasaannya - Terpasang NGT (+)
6. Berkolaborasi dengan tim medis - wajah klien tampak
menyeringai
lain pemberian : - klien tampak gelisa
 Metronidazole 3x500 mg - skla nyeri 4
- luka tampak memerah
 Omeprazole 2x1
- produksi pus (+)
 Ondansentron 2x4mg - Jahitan lepas 1
 Santagesik 3x1 amp - leukosit : 21.420
- akral hangat
 Sanmol inf 3x1 fls
 Meropenem 3x1 A: Masalah teratasi
sebagian
 Sucrafat 3x1cth
 RD5% : aminoflid : clinolic P: Intervensi dilajutkan
2:1:1 1,2,3,4,6

 Diit susu 3x100cc

14/04/18 1. Mengkontrol kondisi infeksi S: pasien mengatakan
nyeri pada daerah
2. Membersihkan luka punggung
3. Memberi posisi senyaman mungkin O:
- K/U : cukup
4. Memberi support mental - TD : 140/90 mmHg
5. Berkolaborasi dengan tim medis - S : 36,8 °C
lain pemberian : - N : 90 x/mnt
- RR : 18 x/mnt
 Metronidazole 3x500 mg - wajah klien tampak
 Omeprazole 2x1 menyeringai
- klien tampak gelisa
 Ondansentron 2x4mg - skla nyeri 4
 Santagesik 3x1 amp - luka tampak memerah
- produksi pus (+)
 Sanmol inf 3x1 fls
  Meropenem 3x1 - Jahitan lepas 1
- leukosit : 21.580
 Sucrafat 3x1cth - akral hangat
 RD5% : aminoflid : clinolic
A: Masalah teratasi
2:1:1 sebagian
 Diit : 3x100cc
P: Intervensi dilajutkan
1,2,3,4,5
15/04/18 1. Mengkontrol kondisi infeksi S: pasien mengatakan
nyeri pada daerah
2. Membersihkan luka punggung, luka bekas
3. Memberi posisi senyaman mungkin oprasi terus merembes
O:
4. Memberi support mental - K/U : cukup
5. Berkolaborasi dengan tim medis - TD : 140/90 mmHg
lain pemberian : - S : 36,8 °C
- N : 90 x/mnt
 Metronidazole 3x500 mg - RR : 18 x/mnt
 Omeprazole 2x1 - wajah klien tampak
menyeringai
 Ondansentron 2x4mg - klien tampak gelisa
 Santagesik 3x1 amp - skla nyeri 4
- luka tampak memerah
 Sanmol inf 3x1 fls
- produksi pus (+)
 Meropenem 3x1 - Jahitan lepas 1
 Sucrafat 3x1cth - leukosit : 21.580
- akral hangat
 RD5% : aminoflid : clinolic
2:1:1 A: Masalah teratasi
sebagian
 Diit BK
P: Intervensi dilajutkan
1,2,3,4,5
16/04/18 1. Mengkontrol kondisi infeksi S: pasien mengatakan
nyeri pada daerah
2. Membersihkan luka punggung, luka bekas
3. Memberi posisi senyaman mungkin oprasi terus merembes
O:
4. Memberi support mental - K/U : cukup
5. Berkolaborasi dengan tim medis - TD : 140/80 mmHg
- S : 36,6 °C
lain pemberian :
- N : 105 x/mnt
 Metronidazole 3x500 mg - RR : 20 x/mnt
 Omeprazole 2x1 - wajah klien tampak
menyeringai
 Ondansentron 2x4mg - klien tampak gelisa
 Santagesik 3x1 amp - skla nyeri 4
 Sanmol inf 3x1 fls - luka tampak memerah
- produksi pus (+)
 Meropenem 3x1 - Jahitan lepas 1
 Sucrafat 3x1cth - leukosit : 20.810
- akral hangat
 RD5% : aminoflid : clinolic
2:1:1 A: Masalah teratasi
sebagian
 Diit air gula 4x100cc
P: Intervensi dilajutkan
1,2,3,4,5