KONSEP DASAR

PATIENT SAFETY

KESELAMATAN ADALAH
SUATU KEBUDAYAAN,
Kketentuan
BUKAN SUATU
KETENTUAN
 Pasien
KNC / Near Miss tidak cedera
Kejadian Nyaris Cedera =
1. Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
2. Plan, diket, dibatalkan (prevention) (Preventable) Medical Error
3. Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation) •Kesalahan proses
•Dpt dicegah
•Pelaks Plan action
Pasien tdk komplit
KTD / Adverse Event •Pakai Plan action yg
cedera salah
Kejadian Tidak Diharapkan = •Krn berbuat : commission
Suatu kejadian yg •Krn tdk berbuat: omission
mengakibatkan cedera yg tdk
diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan
(Unpreventable)
(“commission”) atau krn tdk Proses of Care
bertindak (“omission”),
ketimbang krn “underlying
(Non Error)
disease” atau kondisi pasien.
(KKP-RS)
 Definisi menurut KKP-RS
Insiden Keselamatan Pasien (Patient Safety
Incident) : Setiap kejadian yang tidak disengaja
dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.

Analisis Akar Masalah (Root Cause

Analysis) : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan
kinerja, termasuk KTD
KejadianTidak Diharapkan (KTD) (Adverse event)
Suatu kejadian yg mengakibatkan cedera yg tdk diharapkan pada
pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau krn tdk bertindak
(“omission”), ketimbang krn “underlying disease” atau kondisi pasien.
(KKP-RS)

KTD yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event)

Suatu KTD akibat komplikasi yg tdk dapat dicegah dgn pengetahuan yg
mutakhir. (KKP-RS)

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) (Near miss)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil (omission), yg dpt
mencederai pasien, tetapi cedera serius tdk terjadi, * krn “keberuntung
an”
Kesalahan Medis (Medical errors)
Kesalahan yg terjadi dlm proses asuhan medis yg mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pd pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau
menggunakan rencana yg salah utk mencapai tujuannya. Dpt akibat
melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tdk mengambil
tindakan yg seharusnya diambil (omission).(KKP-RS)

Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;
biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan atau tidak
dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yg salah.
.(KKP-RS)
 Most Common Root Causes of Medical Errors

1. Communication problems (masalah komunikasi)

2. Inadequate information flow (Arus Informasi yang tidak
adekuat)
3. Human problems (Masalah SDM)
4. Patient-related issues (Hal-hal yang berhubungan
dengan pasien)
5. Organizational transfer of knowledge (Transfer
pengetahuan di RS)
6. Staffing patterns/work flow (Pola SDM/Alur Kerja)
7. Technical failures (Kegagalan Teknis)
8. Inadequate policies and procedures (Kebijakan dan
prosedur yang tidak adekuat)
 TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP :
kepemimpinan & program budaya.
2. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA :
komitmen & fokus
3. INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,
manajemen risiko RS
4. KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN :
sistem pelaporan
5. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN :
komunikasi dgn pasien
6. BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP :
analisis akar masalah
7. CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP :
solusi & perubahan sistem pelayanan
13
15
 IDENTIFIKASI PASIEN DG TEPAT
 RS harus menetapkan
metode ketepatan identifikasi
pasien

 Minimal 2 ( dua ) cara

identifikasi pasien
 Nama pasien
 Nomer rekam medis/
tanggal , bulan, dan
tahun lahir.

 Nomer kamar dan tempat

tidur pasien tidak boleh
digunakan
17
 KAPAN DILAKUKAN?

 Identifikasi pasien harus

dilakukan sebelum:
 Memberikan obat, darah, atau produk
darah
 Mengambil darah dan spesimen lain
untuk pengujian klinis
 Sebelum memberikan perawatan dan
prosedur
 Bagi bayi, identifikasi juga dilakukan
sebelum mentransfer pasien dari
kamar bayi ke kamar ibu
 Meningkatkan komunikasi
efektif
 Pesan diterima & dimengerti sebagaimana
yg dimaksud
 Pesan disetujui oleh penerima & ditindak
lanjuti dengan tindakan yg dianjurkan
 Tidak ada hambatan dlm komunikasi
 Read Back and Repeat Back
 SBAR (Situastion, Backroud, Asessment, recommendation)

19
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT DENGAN
KEWASPADAAN TINGGI

 Medication error 
penyebab paling sering
membahayakan pasien
 “ High alert drugs “
adalah obat-obat yang
secara signifikan
berisiko
membahayakan pasien
bila digunakan dengan
salah atau pengelolaan
yang kurang tepat.
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip ( Look-Alike,
Sound-Alike Medication Names ).
- NORUM / LASA  membingungkan staf, paling sering kesalahan
obat
- Solusi NORUM/LASA  pastikan terbacanya resep, label, atau
penggunaan perintah yg dicetak lebih dulu (cetak komputer dsb)
22
 KEBIJAKAN

– Buang obat atau cairan segera bila ditemukan

tidak berlabel.
– Vial/ ampul / wadah obat atau cairan jangan
dibuang sampai prosedur atau tindakan selesai,
terutama di kamar operasi atau ruang prosedur
– Label pada kontainer steril harus dibuang pada
setiap selesai suatu prosedur/tindakan
 Memastikan benar luka operasi,
benar prosedur & benar pasien

- Sebagian besar akibat dari miskomunikasi .

- Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang
distandardisasi
- proses verifikasi  (sign in, sign out, Time out)

24
25
 Mengurangi resiko infeksi
 Tingkatkan kebersihan tangan /Cuci tangan
 Gunakan alat injeksi sekali pakai 
Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse
jarum suntik.
 Penerapan Universal Precautions

26
27
28
Mengurangi resiko bahaya akibat
pasien jatuh
 Pengkajian Resiko jatuh:
– Pediatri  Humpty Dumpty
– Dewasa  Morse Fall Scale
– Geriartri  Sydney scoring
 Resiko Tinggi  Merah
 Resiko Sedang  Kuning
 Resiko Rendah  Hijau

29
30
ANALISIS MATRIKS
GRADING RISIKO
Pada Pasien Safety
•
PENILAIAN MATRIKS RISIKO adalah
suatu metode analisis kualitatif
untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan Dampak
dan Probabilitasnya.
•
Dampak (consequences) : penilaian
dampak/akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dari tidak ada cedera
sampai meninggal.
•
Probabilitas/Frekuensi (Likelihood) :
penilaian tingkat
probabilitas/frekuensi risiko adalah
 Tabel Penilaian Dampak Klinis
/Konsekuensi/Severity
T in g k a t D e s k r ip s i D am pak
R is ik o
1 T i d a k s ig n i fik a n T id a k a d a c e d e ra
2 M in o r C e d e r a r i n g a n , m i s a l lu k a le c e t
D a p a t d i a t a s i d e n g a n p e r t o lo n g a n
p e r ta m a
3 M o d e ra t C e d e ra s e d a n g , m is a l lu k a ro b e k
B e rk u ra n g n y a fu n g s i
m o t o r i k / s e n s o r i k / p s i k o lo g i s a t a u
i n t e le k t u a l ( r e v e r s i b e l ) , t i d a k
b e rh u b u n g a n d e n g a n p e n y a k it
S e ti a p k a s u s y a n g m e m p e r p a n ja n g
p e ra w a ta n
4 M a yo r C e d e ra lu a s /b e r a t m is a l c a c a t, lu m p u h
K e h i la n g a n f u n g s i
m o t o r i k / s e n s o r i k / p s i k o lo g i s a t a u
i n t e le k t u a l ( i r r e v e r s i b e l ) , t i d a k
b e rh u b u n g a n d e n g a n p e n y a k it
5 K a ta s tr o p ik K e m a tia n y a n g tid a k b e r h u b u n g a n d e n g a n
p e r ja la n a n p e n y a k i t
 Tabel Penilaian Probabilitas / Frekuensi

T IN G K A T D E S K R IP S I
R IS IK O
1 S a n g a t J a ra n g / R a re (> 5 ta h u n / k a li)
2 J a ra n g / U n lik e ly (> 2 -5 ta h u n / k a li)
3 M u n g k in / P o s ib le (1 -2 ta h u n / k a li)
4 S e rin g / L ik e ly (B e b e ra p a k a li / ta h u n )
5 S a n g a t s e rin g / A lm o s t c e rta in (T ia p m in g g u / b u la n )
 SKOR RISIKO

Rumus : SKOR RISIKO = Dampak X Probability

Cara Menghitung SKOR RISIKO : digunakan Matriks
Grading Risiko
- Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
- Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
- Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan
pertemuan
antara frekuensi dan dampak
Skor Risiko akan menentukan Prioritas risiko.
Jika pada asesment risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama,
maka untuk memilih prioritasnya, dapat
menggunakan warna Bands Risiko
SKALA PRIORITAS BANDS RISIKO

- Bands Biru : Rendah / Low

- Bands Hijau : Sedang / Moderate
- Bands Kuning : Tinggi / High
- Bands Merah : Sangat tinggi / Extreme
 BANDS RISIKO

• Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan

dalam empat warna, yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan
Merah.
• Warna Bands akan menentukan Investigasi yang akan
dilakukan :
- Bands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana
- Bands Kuning dan Merah : Investigasi Komprehensif
/ RCA.
 MATRIKS GRADING RISIKO
P r o b a b ilita s T id a k s ig n if ik a n M in o r M o d e ra t M ayor K a ta s t r o p ik
S a n g a t s e rin g M o d e ra t M o d e ra t Tin g g i E k s trim E k s trim
t e r ja d i ( t i a p
m i n g g u / b u la n )
5
S e r i n g t e r ja d i M o d e ra t M o d e ra t Tin g g i E k s trim E k s trim
(B e b e ra p a
k a li / t a h u n )
4

M u n g k i n t e r ja d i R endah M o d e ra t Tin g g i E k s trim E k s trim

( 1 - < 2 k a li / t a h u n )
3
J a r a n g t e r ja d i R endah R e ndah M o d e ra t Tin g g i E k s trim
(> 2 -< 5
k a li / t a h u n )
2
S a n g a t ja r a n g R endah R e ndah M o d e ra t Tin g g i E k s trim
t e r j a d i ( . 5 k a li
/ta h u n )
1

1 2 3 4 5
TINDAKAN SESUAI TINGKAT DAN BANDS RISIKO
L E V E L / B A N D S T IN D A K A N
E k s tr e m e / R is ik o e k s tr e m e , d ila k u k a n
S a n g a t T in g g i ) R C A p a lin g la m a 4 5 h a r i
m e m b u tu h k a n t in d a k a n
s e g e r a , p e r h a t ia n s a m p a i k e
D ir e k tu r ,
H ig h (T in g g i) R is ik o t in g g i, d ila k u k a n R C A
p a lin g la m a 4 5 h a r i K a ji
d e n g a n d e t il d a n p e r lu
t in d a k a n s e g e r a s e r ta
m e m b u tu h k a n p e r h a t ia n t o p
m a n a je m e n
M o d e r a te R is ik o s e d a n g , d ila k u k a n
(S e d a n g ) in v e s t ig a s i s e d e r h a n a p a lin g
la m a 2 m in g g u
M a n a je r /p im p in a n k lin is
s e b a ik n y a m e n ila i d a m p a k
t e r h a d a p b ia y a d a n k e lo la
r is ik o .
L o w (R e n d a h ) R is ik o r e n d a h , d ila k u k a n
in v e s t ig a s i s e d e r h a n a p a lin g
la m a 1 m in g g u d is e le s a ik a n
d e n g a n p ro s e d u r r u t in
 CONTOH KASUS

1. Pasien jatuh dari tempat tidur dan

meninggal, kejadian seperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu.
•
Nilai dampak :5 (katastropik) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi 2 tahun lalu
Skoring Risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Skoring warna Bands : Merah = analisis akar

masalah (RCA), tindakan segera dan perhatian
sampai ke Direktur
 CONTOH KASUS
2. Pasien tidak sadar setelah di suntik
obat lewat IV , dilakukan tindakan
Resusitasi beberapa menit sudah sadar,
kejadian ini belum pernah terjadi
sebelumnya (dalam kurun > 5 tahun)

Nilai dampak : 2 (minor) karena dilakukan
Pertolongan pertama berhasil
Nilai probabilitas : 1 (sangat jarang)
karena belum pernah terjadi > 5 tahun
Skoring Risiko : 2 x 1 = 3
Warna Bands : Biru (low)
Skoring warna Bands : biru = investigasi sederhana
mak 1 minggu
TERIMA KASIH

UTAMAKAN
KESELAMATAN
PASIEN