Form BA.

05
FORM BEBAS TANGGUNGAN
PROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
POLITEKNIK NEGERI MALANG
TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019

Nama : ………………………………………..
N I M / KELAS : …………………... / III ……..

No BAGIAN PENANGGUNG JAWAB

A POLITEKNIK
1 Ka.Perpustakaan POLITEKNIK Tanggal :
( ) Peminjaman Buku Nama : Drs. Rahbini, M.T.
TTD :

2 KASUBAG ADM. AKD. Tanggal :

( ) UKM Nama : Kartika Windrajanti, S.Sos., M.Si.

( ) IOM TTD :

( ) DPKS
( ) Biaya Wisuda
3 KAUR KeMHS & Alumni Tanggal :
Nama : Tabel Moch. Slamet, S.Sos.
TTD :
B PROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
1 Alat Laporan Akhir Tanggal : Ka. Gudang
( ) Penyerahan Alat Laporan Akhir Nama : Chandra Wiharya, S.ST., M.T.
TTD : Tanggal :
Nama : Sukamdi, S.T., M.MT.
2 Laboratorium Listrik Tanggal : TTD :

( ) Peminjaman Alat Nama : Agus Andriyanto

( ) Kerusakan Alat TTD :

3 Bengkel Listrik Tanggal :

( ) Peminjaman Alat Nama : Susilo

( ) Kerusakan Alat TTD :

4 Self Access Centre ( S A C ) Tanggal :

( ) Peminjaman Buku Nama : Nanang Setio P., Amd

( ) Administrasi Laporan Akhir TTD :

5 Administrasi PS Teknik Listrik

( ) Peminjaman Buku Tanggal :

( ) Kompensasi Nama : Eka Budianto/Suparti

( ) Penyerahan Buku LA & Soft copyT T D :

Mengetahui Malang, …………. 2019
KPS Teknik Listrik

Ir. Gatot Joelianto, MMT ………………………

NIP. 195507101986031001 NIM. …………………
 Form BA.06
FORM PENYERAHAN BUKU LAPORAN / SOFTCOPY &
PENGESAHAN JURNAL LAPORAN AKHIR
PROGRAM STUDI TEKNIK LISTRIK
JURUSAN TEKNIK ELEKTRO
POLITEKNIK NEGERI MALANG
TAHUN AKADEMIK 2018 / 2019

Nama : ………………………………………..
N I M / KELAS : …………………... / III ……..

No BAGIAN PENANGGUNG JAWAB

A PENYERAHAN BUKU LAPORAN / SOFTCOPY

PENERIMA LAPORAN NAMA TANDA TANGAN

1. PEMBIMBING 1 ......................................... .........................................

2. PEMBIMBING 2 ......................................... .........................................

3. PENGUJI 1 ......................................... .........................................

4. PENGUJI 2 ......................................... .........................................

Malang, …………. 2019

………………………
NIM. …………………