15.

TOPIK LAINNYA

15.1 Dampak Ekonomi dari Penatalaksanaan Tekanan Darah

Peneliti dalam sejumlah kecil penelitiannya telah menguji dampak

ekonomi potensial yang berkaitan dengan penatalaksanaan tekanan darah
tinggi208,558,559. Wang et al558 memperkirakan efektivitas fungsional dan efektivitas
biaya dari 3 strategi skrining dan intervensi untuk menormalkan tekanan darah
anak berdasarkan literatur dan melalui serangkaian simulasi pada anak (n =
4.017.821). Tiga strategi skrining bisa mencakup: (1) tidak ada skrining berarti,
(2) skrining dan penatalaksanaan selektif sebagai “memperlakukan semua orang”
(yaitu dengan intervensi populasi luas, seperti sebagai program yang ditargetkan
untuk remaja dengan berat badan berlebih, semisal program penurunan berat
badan, program olahraga, dan program pengurangan konsumsi garam), dan (3)
program yang tidak ditargetkan untuk olahraga dan pengurangan konsumsi garam.

Simulasi tersebut menunjukkan bahwa beberapa macam strategi yang

dapat mengurangi mortalitas, dengan harapan angka kelangsungan hidup berkisar
antara 0,5 hingga 8,6 hari. Beberapa peneliti juga menguji angka harapan hidup
yang sesuai dengan kualitas (Quality-adjusted life years/QALY) dan biaya hidup
setiap angka harapan hidupnya. Hanya satu intervensi (pengurangan konsumsi
garam) yang memiliki kerugian biaya per angka harapan hidup. Intervensi ini dan
dua upaya lainnya menjelaskan dalam hal dukungan konsep artikel bahwa
intervensi klinis berbasis populasi luas mungkin menghemat biaya peningkatan
kesehatan kardiovaskuler. Artikel tersebut memiliki sejumlah kelemahan,
meskipun sejumlah fakta bahwa intervensi berbasis populasi luas seperti olahraga
dan pengurangan konsumsi garam sejauh ini sudah efektif.

Penentuan penatalaksanaan secara akurat yang terakhir memiliki hipertensi

neonatus (sangat berbanding terbalik dengan hipertensi karena ansietas atau
white-coat hypertension) sangat penting untuk memberikan perawatan yang baik
pada pasien. Beberapa peneliti dalam 2 penelitiannya menguji efek penggunaan
monitoring tekanan darah terambulasi (ambulatory blood pressure
monitoring/ABPM) dalam penegakan diagnosis hipertensi neonatus208,559. Davis et
al559, dalam penelitiannya membandingkan tiga strategi skrining hipertensi
neonatus (berbagai pilihan diringkas dalam kerangka kerja analisis nilai tekanan
darah pada tabel 20)560. Tampaknya bahwa implementasi monitoring tekanan
darah terambulasi tidak bisa dipastikan untuk semua pasien. Untuk pilihan terbaik
berikutnya, skrining tekanan darah dalam pengawasan kemungkinan besar dapat
diterapkan dan mempunyai manfaat secara klinis pada prevalensi hipertensi psikis
yang tinggi.

Swartz et al208 melakukan sebuah penelitian retrospektif terhadap 267 anak

dengan kenaikan tekanan darah yang mengacu pada monitor tekanan darah
terambulasi. Dari 126 pasien yang menerima monitor, 46% didiagnosis dengan
white-coat hypertension, 49% memiliki hipertensi anak stadium I, dan 5% anak
menderita hipertensi stadium II. Hal ini sesuai dengan konsep bahwa skrining
tekanan darah tunggal menghasilkan angka positif palsu yang tinggi untuk
hipertensi anak. Diagnosis hipertensi anak dalam penelitian menghasilkan biaya
tambahan sebanyak US$ 3.420 (mencakup kunjungan dokter, biaya fasilitas
ruangan, uji laboratorium, USG ginjal, dan ekokardiografi), sebaliknya
menghasilkan biaya US$ 1.265 (mencakup kunjungan dokter, biaya fasilitas
ruangan, dan monitor tekanan darah ambulasi). Dan sekali lagi, hal ini
menunjukkan bahwa monitor tekanan darah ambulasi sangat efektif dalam hal
biaya karena dapat mengurangi adanya pemeriksaan yang tidak perlu pada pasien
dengan hipertensi psikis.

Ketika menguji biaya, ketersediaan monitor, dan ketersediaan praktisi

yang terampil dalam interpretasi pediatrik, skrining yang berbiaya murah dan
implementatif sangat berguna untuk mengukur tekanan darah dan
mengkonfirmasikan peningkatan tekanan darah dengan ABPM.
15.2 Perspektif Pasien dan Hipertensi Anak

Anak-anak dan remaja bukan hanya pasien, melainkan juga berpartisipasi

aktif dalam manajemen kesehatan. Jika anak-anak dan remaja kurang mendapat
penjelasan mengenai apa yang terjadi di dalam tubuhnya, mereka tidak mampu
membuat pilihan informasi lain di dalam kegiatan sehari-hari. Berbagai pilihan
terbaik mengarah pada keputusan terbaik yang dicetuskan dalam perawatan diri
pasien. Untuk penilaian yang jelas-jelas dibuat, perlu ada komunikasi antara
dokter dan keluarga pasien, sebuah ketentuan mengenai edukasi yang cocok pada
manajemen hipertensi anak, dan dukungan yang kuat, yang dirangkai dalam tim
perawatan kesehatan multidisipliner, mencakup dokter, penyedia pelayanan
kesehatan, ahli gizi, perawat, dan tenaga medis lainnya.

Sangat penting bagi dokter untuk menjadi sebuah kesadaran bahwa anak
dan remaja, menginginkan dan membutuhkan keterlibatannya dalam perawatan
kesehatan secara menyeluruh. Pasien hipertensi anak mungkin merasa
dikecualikan ketika dokter dan penyedia pelayanan lebih suka untuk berbicara
kepada keluarga pasien, meskipun termasuk dari bagian percakapannya dengan
pasien anak. Ketika pasien tidak dilibatkan dalam diskusi dengan dokter atau
didorong untuk bertanya, kecemasan keluarga pasien akan meningkat, sehingga
memperburuk hipertensi anak. Menjaga komunikasi dokter-pasien secara terbuka
sangat penting dan paling baik dilakukan dengan cara menggunakan pendekatan
bersama, yang terdiri dari pasien, keluarga pasien, staf penyedia pelayanan, dan
dokter itu sendiri. Dengan edukasi yang praktis dalam manajemen hipertensi anak
dalam bahasa yang mudah dimengerti pasien, pasien akan lebih suka untuk
menerapkan konsep yang disajikan kepada mereka. Edukasi sangat penting dan
harus diberikan dengan cara yang sesuai untuk anak-anak dan keluarganya untuk
dimengerti. Edukasi harus terdiri dari penyesuaian dosis obat, penentuan diet yang
sesuai, mengidentifikasi gejala hipertensi, dan pemantauan tekanan darah yang
sesuai (termasuk ukuran manset).
15.3 Perspektif Orang Tua Pasien dan Hipertensi Anak

Orang tua pasien memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan dan

perawatan kesehatan pasien. Orang tua dan dokter harus berperan aktif untuk
memberikan hasil yang terbaik. Hal ini sangat penting bagi dokter untuk
memberikan informasi yang ringkas dalam bahasa yang sederhana dan
melakukannya dengan pendekatan kelompok. Hal ini akan memudahkan orang tua
memiliki pemahaman yang jelas tentang pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan,
tindak lanjut, dan hasil.

Berikut pengakuan dari seorang pasien bernama Matthew Goodwin:

“Saya bukan hanya berusia 13 tahun, remaja yang tinggal bersama

penderita hipertensi, penyakit ginjal, dan sindroma mid-aortik sejak saya berusia
4 tahun. Saya pernah menjalani pembedahan, rawat inap berkepanjangan,
pengobatan setiap hari, berbagai macam prosedur medis, pemeriksaan
penunjang, pemantauan tekanan darah tiap hari, perubahan gaya hidup, dan
pembatasan makanan. Hipertensi adalah bagian dari keseharianku. Itu akan
selalu menjadi bagian dari diri saya. Saya sudah mengetahui dampak hipertensi
sejak usia muda. Saya tahu apa yang akan terjadi pada saya jika saya terlalu
banyak makan makanan bergaram atau tidak sepenuhnya minum air, sehingga
saya menjadi waspada. Saya melakukan hal itu, sehingga saya dapat
berkomunikasi dengan dokter secara efisien, di mana letak perubahan fisik saya
atau adakah gejala baru atau apa yang berbeda tentang penyakit yang saya
alami. Hal ini memungkinkan saya, keluarga saya, dan dokter langganan saya
bekerja sebagai satu kesatuan. Saya bersyukur bahwa dokter saya mampu
mendengar keluhan saya sebagai manusia dan tidak hanya sebagai anak-anak”.

Orang tua anak dengan riwayat hipertensi dapat terjadi satu atau beberapa
ciri khusus, di samping keluhan yang ditangani oleh dokter anak. Hal ini bisa
membuktikan keistimewaan, kekhawatiran, dan dapat mengisi keluarga pasien
dengan perasaan cemas. Yakni dengan mengambil perhitungan dan menciptakan
kemitraan dengan keluarga pasien, membangun hubungan antara dokter dan
keluarga pasien, yang akan mendorong keluarga untuk terlibat lebih dalam
penanganan kesehatan pasien. Pemakaian bahasa sederhana dalam pendekatan
kelompok menghasilkan hasil yang positif pada pasien. Pengertian keluarga dan
persepsi pasien terhadap hipertensi anak dan beberapa penyakit yang mungkin
menyertai, dapat berkontribusi dalam penyelesaian kesalahpahaman dan
mendorong kepatuhan pasien atau keluarga pasien terhadap saran dokter. Dalam
mencapai tujuan terapi, edukasi yang sesuai harus disampaikan kepada keluarga
secara keseluruhan. Edukasi pasien harus mencakup dosis pengobatan yang
sesuai, pemberian natrium yang disarankan dokter, perubahan jenis dan pemberian
makanan, harapan pelatihan pasien, dan perubahan perilaku pasien. Hal ini sama
pentingnya dengan menekankan keluarga tentang efek hipertensi anak jangka
pendek dan jangka panjang jika tidak dikelola dengan benar. Orang tua dengan
anak-anak yang masih kecil akan membawa beban terakhir dalam keputusan
harian, dalam hal pengobatan, pilihan makanan, dan aktivitas. Orang tua dengan
pasien remaja lanjut akan bermitra dengan orang tua pasien anak untuk
mendorong pilihan terapi yang tepat. Edukasi sebagai unit di dalam keluarga
sangat penting bagi seseorang yang membutuhkan pengertian tentang konsekuensi
terapi.

Pendekatan-berbasis keluarga penting untuk semua penyakit pada anak,

tetapi memainkan peranan khusus dalam kondisi yang secara substansial
dipengaruhi oleh gaya hidup pasien. Hal ini ditunjukkan dalam beberapa
penduduk anak, meliputi diabetes mellitus tipe 2 dan obesitas561-565.

16. Kesenjangan Bukti dan Arah Hipertensi Masa Depan

Secara umum, literatur yang menerangkan tentang hipertensi anak tidak

sekuat hipertensi pada orang dewasa. Banyak alasan yang melatarbelakanginya,
tetapi dua di antaranya adalah: (1) prevalensi hipertensi yang lebih rendah pada
masa kanak-kanak dibandingkan dengan orang dewasa, (2) kurangnya prevalensi
kejadian kardiovaskuler (seperti infark miokard, stroke, dan kematian) yang
disebabkan oleh hipertensi pada pasien berusia remaja. Beberapa faktor di atas
menyulitkan peneliti untuk melakukan uji klinis yang dibutuhkan untuk
menghasilkan bukti-bukti klinis berkualitas tinggi. Sebagai contoh, tidak banyak
studi kohort besar anak yang pernah dikumpulkan untuk menjawab masalah klinis
apakah pengukuran tekanan darah rutin pada anak berguna untuk mencegah
penyakit kardiovaskuler pada dewasa566. Mengingat hal ini, jenis bukti lain, seperti
dari penelitian cross-sectional dan studi kohort observasional harus ditelaah
untuk mendapat petunjuk klinis567.

Dari sudut pandang penyedia pelayanan kesehatan primer, kesenjangan

bukti paling signifikan berhubungan dengan apakah diagnosis peningkatan
tekanan darah dan hipertensi anak dan remaja benar-benar memiliki konsekuensi
kesehatan jangka panjang, obat antihipertensi apa yang sebaiknya disukai pasien.
Kesenjangan bukti tersebut telah disinggung sebelumnya dalam artikel ini.

Kesenjangan bukti penting lainnya harus disorot, termasuk sebagai

berikut:

 Adakah rentang tekanan darah pada anak dapat memprediksi efek

yang merugikan, dan dapatkah bilangan tunggal (atau jamak)
digunakan untuk mendefinisikan hipertensi anak, seperti pada
orang dewasa?
 Haruskah/dapatkah monitor tekanan darah ambulasi menggantikan
pemeriksaan auskultasi dalam mendiagnosis hipertensi pada anak?
 Apakah standar baku yang sekarang digunakan untuk monitor
tekanan darah ambulasi sesuai atau sederhananya apakah data baku
baru diperlukan?
 Apa pemeriksaan diagnostik terbaik untuk menyingkirkan
penyebab sekunder dari hipertensi anak?
 Adakah pemeriksaan lain untuk membuktikan kerusakan organ
target akibat hipertensi (seperti penelitian tentang
mikroalbuminemia pada urin dan vaskular) selain ekokardiografi.
 Seberapa yakin kita bisa bahwa anak dan/atau remaja dengan
peningkatan tekanan darah akan memiliki hipertensi dan/atau
penyakit kardiovaskuler seperti orang dewasa?
 Beberapa masalah mungkin pada akhirnya dijawab melalui penelitian yang
sampai saat ini sedang berlangsung, seperti analisis lebih lanjut dari Konsorsium
Studi Kohort Kardiovaskuler Anak Sedunia (International Childhood
Cardiovascular Cohort Consortium)569 dan penelitian tentang onset hipertensi
dewasa pada usia muda (Adult Hypertension Onset in Youth) yang menjanjikan,
yang mana mencari definisi terbaik tentang rentang tekanan darah pada anak yang
dapat memprediksi perkembangan kerusakan organ target akibat hipertensi570.
Berbagai penelitian lainnya perlu dilakukan pada anak-anak dan remaja untuk
mengisi kesenjangan bukti yang tersisa, meliputi penelitian tentang validasi dari
alat tekanan darah otomatis pada anak, yang lebih ketat; uji coba gaya hidup yang
diperluas; studi komparatif yang lebih jauh tentang pengobatan antihipertensi, dan
penelitian tentang penerapan klinis dari penilaian kerusakan organ target.

Lebih jauh lagi, dan barangkali yang terpenting, perlu adanya penilaian
prospektif dari rekomendasi yang dibuat pada artikel ini dengan pembaharuan
berkala dan teratur berdasarkan bukti baru yang digeneralisasikan (secara umum,
berdasarkan kebijakan American Academy of Pediatrics (AAP), pembaharuan ini
terjadi kira-kira 5 tahun sekali). Dengan penilaian ulang dan revisi berkelanjutan,
diharapkan artikel ini dan revisi ke depannya akan dianggap sebagai panduan
yang efektif untuk berlatih dan memiliki kemauan untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan anak yang dipercayakan kepada kami.

Komponen implementasi untuk panduan klinis ini tersedia pada website

AAP (https://www.aap.org/en-us/about-the-aap/Committees-Councils-
Sections/coqips/Pages/Implementation-Guide.aspx).