Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :

dengan: Agen injuri - Pain Level, - Lakukan pengkajian nyeri
(biologi, kimia, fisik, - pain control, secara komprehensif
psikologis), kerusakan - comfort level termasuk lokasi,
jaringan Setelah dilakukan karakteristik, durasi,
DS: tindakan frekuensi, kualitas dan
- Laporan secara verbal keperawatan selama faktor presipitasi
DO: …Pasien tidak - Observasi reaksi nonverbal
- Posisi untuk menahan mengalami nyeri, dari ketidaknyamanan
nyeri dengan kriteria hasil: - Bantu pasien dan keluarga
- Tingkah laku berhati- - Mampu untuk mencari dan
hati mengontrol nyeri menemukan dukungan
- Gangguan tidur (mata (tahu penyebab - Kontrol lingkungan yang
sayu, tampak capek, nyeri, mampu dapat mempengaruhi nyeri
sulit atau gerakan menggunakan seperti suhu ruangan,
kacau, menyeringai) tehnik pencahayaan dan
- Terfokus pada diri nonfarmakologi kebisingan
sendiri untuk mengurangi - Kurangi faktor presipitasi
- Fokus menyempit nyeri, mencari nyeri
(penurunan persepsi bantuan) - Kaji tipe dan sumber nyeri
waktu, kerusakan - Melaporkan untuk menentukan
proses berpikir, bahwa nyeri intervensi
penurunan interaksi berkurang dengan - Ajarkan tentang teknik non
dengan orang dan menggunakan farmakologi: napas dalam,
lingkungan) manajemen nyeri relaksasi, distraksi,
- Tingkah laku distraksi, - Mampu kompres hangat/ dingin
contoh : jalan-jalan, mengenali nyeri - Berikan analgetik untuk
menemui orang lain (skala, intensitas, mengurangi nyeri:
 dan/atau aktivitas, frekuensi dan - Tingkatkan istirahat
aktivitas berulang- tanda nyeri) - Berikan informasi tentang
ulang) - Menyatakan rasa nyeri seperti penyebab
- Respon autonom nyaman setelah nyeri, berapa lama nyeri
(seperti diaphoresis, nyeri berkurang akan berkurang dan
perubahan tekanan - Tanda vital dalam antisipasi
darah, perubahan rentang normal ketidaknyamanan dari
nafas, nadi dan - Tidak mengalami prosedur
dilatasi pupil) gangguan tidur - Monitor vital sign sebelum
- Perubahan autonomic dan sesudah pemberian
dalam tonus otot analgesik pertama kali
(mungkin dalam -
rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel,
nafas
panjang/berkeluh
kesah)
Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Hipertermia Berhubungan NOC: NIC :
dengan : penyakit/ Thermoregulasi - Monitor tanda- tanda vital
trauma, peningkatan Setelah dilakukan - Monitor warna dan suhu
Metabolisme, aktivitas tindakan kulit
yang berlebih dan keperawatan - Monitor penurunan tingkat
dehidrasi selama…pasien kesadaran
DO/DS: menunjukkan : Suhu - Monitor WBC, Hb, dan Hct
- kenaikan suhu tubuh tubuh dalam batas - Monitor intake dan output
diatas rentang normal normal dengan - Berikan antipiretik:
kriteria hasil: - Kelola Antibiotik:…
- serangan atau - Suhu 36 – 37C - Selimuti pasien
konvulsi (kejang) - Nadi dan RR - Berikan cairan intravena
- kulit kemerahan dalam rentang - Kompres pasien pada lipat
- pertambahan RR normal paha dan aksila
- takikardi - Tidak ada - Tingkatkan sirkulasi udara
- Kulit teraba panas/ perubahan warna - Tingkatkan intake cairan
hangat kulit dan tidak ada dan nutrisi
pusing, - Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor hidrasi seperti
turgor kulit,
kelembaban membran
mukosa)
Ketidakseimbangan NOC: - Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of - Kolaborasi dengan ahli gizi
Berhubungan dengan : nutrient untuk menentukan jumlah
Ketidakmampuan untuk b. Nutritional Status kalori dan nutrisi yang
memasukkan atau : food and Fluid dibutuhkan pasien
mencerna nutrisi oleh Intake - Yakinkan diet yang
karena faktor biologis, c. Weight Control dimakan mengandung
psikologis atau ekonomi. Setelah dilakukan tinggi serat untuk
DS: tindakan mencegah konstipasi
- Nyeri abdomen keperawatan - Ajarkan pasien bagaimana
- Muntah selama….nutrisi membuat catatan makanan
- Kejang perut kurang teratasi harian.
- Rasa penuh tiba-tiba dengan indikator: - Monitor adanya penurunan
setelah makan - Albumin serum BB dan gula darah
DO: - Pre albumin - Monitor lingkungan selama
- Diare serum makan
- Hematokrit
- Rontok rambut yang - Hemoglobin
berlebih - Total iron binding
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih - Jumlah limfosit
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah
- Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
Capacity makan
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut
kusam, total
- protein, Hb dan kadar Ht
- Monitor mual dan muntah
- Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
- Monitor intake nuntrisi
- Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
- Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake
cairan yang adekuat dapat
dipertahankan.
- Atur posisi semi fowler atau
fowler tinggi selama makan
- Kelola pemberian anti
emetik:.....
- Anjurkan banyak minum
- Pertahankan terapi IV line
- Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval
Kecemasan berhubungan NOC :
dengan Faktor keturunan, -
Krisis situasional, Stress,
perubahan status
kesehatan, ancaman
kematian, perubahan
konsep diri, kurang
pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri
sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan
denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan -
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut
kering
- Peningkatan TD,
denyut nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam
pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
NIC :
Kontrol Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan kecemasan)
- Koping - Gunakan pendekatan yang
Setelah dilakukan menenangkan
asuhan selama klien - Nyatakan dengan jelas
kecemasan teratasi harapan terhadap pelaku
dgn kriteria hasil: pasien
- Klien mampu - Jelaskan semua prosedur
mengidentifikasi dan apa yang dirasakan
dan selama prosedur
mengungkapkan - Temani pasien untuk
gejala cemas memberikan keamanan
- Mengidentifikasi, dan mengurangi takut
mengungkapkan - Berikan informasi faktual
dan menunjukkan mengenai diagnosis,
tehnik untuk tindakan prognosis
mengontol cemas - Libatkan keluarga untuk
- Vital sign dalam mendampingi klien
batas normal - Instruksikan pada pasien
Postur tubuh, untuk menggunakan tehnik
ekspresi wajah, relaksasi
bahasa tubuh dan - Dengarkan dengan penuh
tingkat aktivitas perhatian
menunjukkan - Identifikasi tingkat
berkurangnya kecemasan
kecemasan - Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
 - Kelola pemberian obat anti
cemas:..
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: - Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, - Comfort Level - Determinasi efek-efek
kecemasan, agen - Pain Level medikasi terhadap pola
biokimia, suhu tubuh, - Rest : Extent and tidur
pola aktivitas, depresi, Pattern - Jelaskan pentingnya tidur
kelelahan, takut, - Sleep : Extent yang adekuat
kesendirian. ang Pattern - Fasilitasi untuk
- Lingkungan : Setelah dilakukan mempertahankan aktivitas
kelembaban, tindakan sebelum tidur (membaca)
kurangnya keperawatan selama - Ciptakan lingkungan yang
privacy/kontrol tidur, …. Gangguan pola nyaman
pencahayaan, tidur pasien teratasi - Kolaborasi pemberian obat
medikasi (depresan, dengan kriteria hasil: tidur
stimulan),kebisingan. - Jumlah jam tidur
Fisiologis : Demam, dalam batas
mual, posisi, urgensi normal
urin. - Pola tidur,kualitas
DS: dalam batas
- Bangun lebih normal
awal/lebih lambat - Perasaan fresh
- Secara verbal sesudah
menyatakan tidak tidur/istirahat
fresh sesudah tidur - Mampu
DO : mengidentifikasi
- Penurunan hal hal yang
kemampuan fungsi meningkatkan
- Penurunan proporsi tidur
tidur REM
- Penurunan proporsi
pada tahap 3 dan 4
tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang
dari normal sesuai
usia
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : - Self Care : ADLs - Observasi adanya
- Tirah Baring atau - Toleransi aktivitas pembatasan klien dalam
imobilisasi - Konservasi energi melakukan aktivitas
- Kelemahan Setelah dilakukan - Kaji adanya faktor yang
menyeluruh tindakan menyebabkan kelelahan
- Ketidakseimbangan keperawatan selama - Monitor nutrisi dan sumber
antara suplai oksigen …. Pasien energi yang adekuat
dengan kebutuhan bertoleransi terhadap - Monitor pasien akan
Gaya hidup yang aktivitas dengan adanya kelelahan fisik dan
dipertahankan. Kriteria Hasil : emosi secara berlebihan
DS: - Berpartisipasi - Monitor respon
- Melaporkan secara dalam aktivitas kardivaskuler terhadap
verbal adanya fisik tanpa disertai aktivitas (takikardi,
kelelahan atau peningkatan disritmia, sesak nafas,
kelemahan. tekanan darah, diaporesis, pucat,
- Adanya dyspneu atau nadi dan RR perubahan hemodinamik)
ketidaknyamanan - Mampu - Monitor pola tidur dan
saat beraktivitas. melakukan lamanya tidur/istirahat
DO : aktivitas sehari pasien
- Respon abnormal dari hari (ADLs) - Kolaborasikan dengan
tekanan darah atau secara mandiri Tenaga Rehabilitasi Medik
nadi terhadap aktifitas - Keseimbangan dalam merencanakan
aktivitas dan progran terapi yang tepat.
istirahat
- Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
- Bantu untuk
mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan
alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda
- Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
- Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu
luang
- Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
- Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
- Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual