Diagnosa Rencana keperawatan

Keperawatan/
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :

Berhubungan dengan : - Kowlwdge : disease · Kaji tingkat pengetahuan

pasien dan
keterbatasan kognitif, process
keluarga
interpretasi terhadap -  Kowledge : health
· Jelaskan patofisiologi dari
informasi yang salah, Behavior
penyakit dan
kurangnya keinginan Setelah dilakukan
bagaimana hal ini
untuk tindakan
berhubungan dengan
mencari informasi, keperawatan selama
anatomi dan fisiologi, dengan
tidak ….
cara yang
mengetahui sumber- pasien menunjukkan
tepat.
sumber
pengetahuan tentang
· Gambarkan tanda dan gejala
informasi.
proses penyakit yang biasa
DS: Menyatakan dengan
muncul pada penyakit, dengan
secara verbal
kriteria hasil: cara
adanya masalah
 Pasien dan keluarga yang tepat
DO: ketidakakuratan
menyatakan · Gambarkan proses penyakit,
mengikuti instruksi, dengan
pemahaman tentang
perilaku tidak sesuai cara yang tepat
penyakit, kondisi,
· Identifikasi kemungkinan
prognosis dan program
penyebab,
pengobatan
  Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat

mampu melaksanakan · Sediakan informasi pada

pasien tentang
prosedur yang
kondisi, dengan cara yang
dijelaskan secara
tepat
benar
· Sediakan bagi keluarga
 Pasien dan keluarga
informasi
mampu menjelaskan
tentang kemajuan pasien
kembali apa yang dengan cara

dijelaskan perawat/tim yang tepat

kesehatan lainnya · Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

· Dukung pasien untuk

mengeksplorasi

atau mendapatkan second

opinion

dengan cara yang tepat atau

diindikasikan

· Eksplorasi kemungkinan
sumber atau

dukungan, dengan cara yang

tepat

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering

mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan

- peningkatan
tindakan  Monitor warna dan suhu kulit
metabolisme keperawatan  Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
- aktivitas yang selama………..pasien

berlebih menunjukkan :  Monitor penurunan tingkat

kesadaran
- dehidrasi Suhu tubuh dalam
batas  Monitor WBC, Hb, dan Hct
DO/DS:
normal dengan  Monitor intake dan output
· kenaikan suhu
kreiteria
 Berikan anti piretik:
tubuh diatas rentang
hasil:
 Kelola
normal
-  Suhu 36 Antibiotik:………………………..
· serangan atau
- – 37C
 Selimuti pasien
konvulsi (kejang) -  Nadi dan
- RR dalam rentang  Berikan cairan intravena
· kulit kemerahan
normal  Kompres pasien pada lipat
· pertambahan RR
paha dan
 Tidak ada
· takikardi
aksila
perubahan warna kulit
· Kulit teraba
 Tingkatkan sirkulasi udara
dan tidak ada pusing,
panas/ hangat
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi

 Monitor TD, nadi, suhu, dan

RR

 Catat adanya fluktuasi

tekanan

darah

 Monitor hidrasi seperti turgor

kulit,

kelembaban membran
mukosa)
Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi makanan
nutrisi
a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi
kurang dari kebutuhan untuk
Adequacy of nutrient
tubuh menentukan jumlah kalori dan
b. Nutritional Status :
Berhubungan dengan : food nutrisi yang

Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake dibutuhkan pasien

memasukkan atau c. Weight Control  Yakinkan diet yang dimakan

mencerna mengandung
Setelah dilakukan
nutrisi oleh karena tindakan tinggi serat untuk mencegah

faktor konstipasi
keperawatan
biologis, psikologis  Ajarkan pasien bagaimana
selama….nutrisi
atau membuat
kurang
ekonomi. catatan makanan harian.
teratasi dengan
DS: indikator:  Monitor adanya penurunan
BB dan gula
- Nyeri abdomen -  Albumin serum

- Muntah -  Pre albumin darah

serum -  Monitor lingkungan

- Kejang perut
-  Hematokrit selama makan
- Rasa penuh tiba-tiba -  Hemoglobin -  Jadwalkan pengobatan
setelah makan -  Total iron binding dan tindakan tidak

capacity - selama jam makan

DO:
-  Monitor turgor kulit
- Diare -  Jumlah limfosit
-  Monitor kekeringan,
- Rontok rambut yang rambut kusam, total
- protein, Hb dan kadar Ht
berlebih
-  Monitor mual dan muntah
- Kurang nafsu makan -  Monitor pucat,

- Bising usus berlebih kemerahan, dan

kekeringan
- Konjungtiva pucat - jaringan konjungtiva
-  Monitor intake nuntrisi
- Denyut nadi lemah
-  Informasikan pada klien
dan keluarga

tentang manfaat nutrisi

-  Kolaborasi dengan
dokter tentang

kebutuhan suplemen makanan

seperti

NGT/ TPN sehingga intake

cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.

-  Atur posisi semi fowler

atau fowler tinggi

selama makan

 Kelola pemberan anti

emetik:.....

 Anjurkan banyak minum

 Pertahankan terapi IV line

 Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Berhubungan dengan:  Fluid balance · Pertahankan catatan intake

dan
- Kehilangan volume  Hydration
cairan output yang akurat
secara aktif  Nutritional Status : - · Monitor status hidrasi (
Food kelembaban
- Kegagalan
mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi
adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan
tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
DS :
keperawatan diperlukan
- Haus
selama…..
- · Monitor hasil lab yang
DO:
defisit volume cairan sesuai
- Penurunan turgor
teratasi dengan kriteria dengan retensi cairan (BUN ,
kulit/lidah Hmt ,
hasil:
- Membran osmolalitas urin, albumin, total
mukosa/kulit  Mempertahankan
urine protein )
kering
output sesuai dengan - · Monitor vital sign setiap
- Peningkatan denyut 15menit – 1
nadi, usia dan BB, BJ urine
jam
penurunan tekanan normal,
- · Kolaborasi pemberian
darah,  Tekanan darah, nadi,
cairan IV
penurunan suhu tubuh dalam - · Monitor status nutrisi

volume/tekanan nadi batas - · Berikan cairan oral

- · Berikan penggantian
- Pengisian vena normal
nasogatrik
menurun  Tidak ada tanda
sesuai output (50 – 100cc/jam)
- Perubahan status tanda
mental - · Dorong keluarga untuk
dehidrasi, Elastisitas
membantu
- Konsentrasi urine turgor kulit baik,
pasien makan
meningkat membran mukosa
- · Kolaborasi dokter jika
- Temperatur tubuh lembab, tidak ada rasa tanda cairan
meningkat haus yang berlebihan berlebih muncul meburuk

- Kehilangan berat  Orientasi terhadap - · Atur kemungkinan tranfusi

badan - · Persiapan untuk tranfusi
waktu dan tempat baik
- · Pasang kateter jika perlu
secara tiba-tiba
 Jumlah dan - · Monitor intake dan urin
- Penurunan urine iramapernapasan output
output dalam
setiap 8 jam
- HMT meningkat batas normal

- Kelemahan  Elektrolit, Hb, Hmt

dalam batas normal

 pH urin dalam batas

normal

 Intake oral dan

intravena adekuat

Risiko infeksi NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko : -  Immune Status - · Pertahankan teknik

- Prosedur Infasif -  Knowledge : aseptif

Infection - · Batasi pengunjung bila
- Kerusakan jaringan perlu
dan control
- · Cuci tangan setiap

peningkatan paparan -  Risk control sebelum dan sesudah

lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan

tindakan
- Malnutrisi · Gunakan baju, sarung tangan
keperawatan sebagai
- Peningkatan paparan
selama……
alat pelindung
lingkungan patogen
pasien tidak
· Ganti letak IV perifer dan
- Imonusupresi mengalami
dressing sesuai
- Tidak adekuat infeksi dengan kriteria dengan petunjuk umum
pertahanan
hasil: · Gunakan kateter intermiten
sekunder (penurunan untuk menurunkan infeksi
- Klien bebas dari
Hb, kandung kencing
tanda dan gejala
Leukopenia, infeksi · Tingkatkan intake nutrisi
penekanan - Menunjukkan
· Berikan terapi
kemampuan untuk
respon inflamasi) antibiotik:.................................
mencegah
- Penyakit kronik timbulnya infeksi · Monitor tanda dan gejala

- Jumlah leukosit infeksi sistemik dan lokal

- Imunosupresi
dalam batas normal · Pertahankan teknik isolasi k/p
- Malnutrisi
- Menunjukkan
· Inspeksi kulit dan membran
- Pertahan primer tidak perilaku hidup sehat
mukosa
- Status imun,
adekuat (kerusakan
gastrointestinal, terhadap kemerahan, panas,
kulit,
genitourinaria drainase
trauma jaringan,
dalam batas normal
· Monitor adanya luka
gangguan
· Dorong masukan cairan
peristaltik)
· Dorong istirahat

· Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan

gejala infeksi

· Kaji suhu badan pada pasien

neutropenia

setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya

pembatasan
· Tirah Baring ADLs
atau imobilisasi  Toleransi klien dalam melakukan
aktivitas
· Kelemahan aktivitas
 Kaji adanya faktor yang
menyeluruh  Konservasi
menyebabkan kelelahan
· Ketidakseimb eneergi

angan antara suplei  Monitor nutrisi dan sumber

Setelah dilakukan

oksigen dengan tindakan energi yang adekuat

kebutuhan keperawatan selama  Monitor pasien akan adanya

….
Gaya hidup yang kelelahan fisik dan emosi
Pasien bertoleransi secara
dipertahankan.
terhadap
berlebihan
DS:
aktivitas dengan
 Monitor respon kardivaskuler
· Melaporkan secara Kriteria
terhadap aktivitas (takikardi,
verbal adanya Hasil :
disritmia,
kelelahan
 Berpartisipa
sesak nafas, diaporesis, pucat,
atau kelemahan.
si dalam aktivitas fisik
perubahan hemodinamik)
· Adanya dyspneu
tanpa disertai
 Monitor pola tidur dan
atau ketidaknyamanan
peningkatan tekanan lamanya
saat beraktivitas.
darah, nadi dan RR tidur/istirahat pasien
DO :
 Mampu  Kolaborasikan dengan
· Respon abnormal Tenaga
melakukan aktivitas
dari tekanan darah Rehabilitasi Medik dalam
sehari hari (ADLs)
atau
secaramandiri merencanakan progran terapi
nadi terhadap aktifitas yang
 Keseimbang
· Perubahan ECG : tepat.
an aktivitas dan
aritmia, iskemia istirahat  Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu

dilakukan

 Bantu untuk memilih

aktivitas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi

dan sosial

 Bantu untuk mengidentifikasi

dan

mendapatkan sumber yang

diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan

alat

bantuan aktivitas seperti kursi

roda,

krek

 Bantu untuk mengidentifikasi

aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat

jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan
dalam

beraktivitas
  Sediakan penguatan positif
bagi

yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi diri

dan

penguatan

 Monitor respon fisik, emosi,

sosial

dan spiritual

Perfusi jaringan NOC : NIC :

gastrointestinal tidak  Bowl Elimination  Monitor TTV

efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor elektrolit

afinitas
 Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
Hb oksigen, penurunan
Base Balance  Catat intake dan output
konsentrasi Hb, secara
 Fluid Balance
Hipervolemia,
akurat
 Hidration
Hipoventilasi,
 Kaji tanda-tanda gangguan
gangguan  Tissue perfusion

transport O2, keseimbangan cairan dan

:abdominal organs
elektrolit
gangguan aliran
Setelah dilakukan
(membran mukosa kering,
arteri dan vena asuhan
sianosis,
DS: selama………
jaundice)
- Nyeri ketidakefektifan perfusi
 Kelola pemberian suplemen
- perut jaringan
elektrolit sesuai order
- Mual gastrointestinal
DO teratasi dengan kriteria  Kolaborasi dengan ahli gizi
jumlah
- Distensi abdominal hasil:
kalori dan jumlah zat gizi yang
- Bising usus turun/  Jumlah,
tidak ada dibutuhkan
warna, konsistensi dan
 Pasang NGT jika perlu
bau feses dalam batas

normal  Monitor output gaster

 Tidak

ada nyeri perut

 Bising

usus normal

 Tekana

n systole dan diastole

dalam rentang normal

 Distensi

vena leher tidak ada

 Ganggu

an mental, orientasi

pengetahuan dan

kekuatan otot normal

 Na, K,

Cl, Ca, Mg dan Biknat

dalam batas normal

 Tidak
 ada bunyi nafas

tambahan

 Intake

output seimbang

 Tidak

ada oedem perifer dan

asites

 Tdak

ada rasa haus yang

abnormal

 Membra

n mukosa lembab

 Hemato

krit dalam batas

normal

Defisit perawatan diri NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs

penurunan atau Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien

kurangnya untuk
Setelah dilakukan
motivasi, hambatan tindakan perawatan diri yang mandiri.

lingkungan, kerusakan keperawatan selama  Monitor kebutuhan klien

…. untuk alatalat
muskuloskeletal,
kerusakan Defisit perawatan diri bantu untuk kebersihan diri,

neuromuskular, nyeri, teratas dengan kriteria

kerusakan persepsi/ hasil: berpakaian, berhias, toileting
kognitif, dan
 Klien terbebas dari
kecemasan, bau makan.
kelemahan dan
badan  Sediakan bantuan sampai
kelelahan. klien
 Menyatakan
DO : mampu secara utuh untuk
kenyamanan terhadap
melakukan
ketidakmampuan untuk
kemampuan untuk
self-care.
mandi,
melakukan ADLs
ketidakmampuan  Dorong klien untuk
 Dapat melakukan melakukan
untuk berpakaian,
ADLS
ketidakmampuan untuk aktivitas sehari-hari yang
dengan bantuan normal sesuai
makan,
ketidakmampuan kemampuan yang dimiliki.

untuk toileting  Dorong untuk melakukan

secara

mandiri, tapi beri bantuan

ketika klien

tidak mampu melakukannya.

 Ajarkan klien/ keluarga untuk

mendorong kemandirian, untuk

memberikan bantuan hanya

jika pasien

tidak mampu untuk

melakukannya.

 Berikan aktivitas rutin sehari-

hari
 sesuai kemampuan.

 Pertimbangkan usia klien

jika

mendorong pelaksanaan
aktivitas

sehari-hari.

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan
 Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri
dengan: secara
 pain control,
Agen injuri (biologi, komprehensif termasuk lokasi,
 comfort level
kimia,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan
fisik, psikologis), kualitas
tinfakan
kerusakan
dan faktor presipitasi
keperawatan selama
jaringan
….  Observasi reaksi nonverbal
DS: dari
Pasien tidak
- Laporan secara mengalami ketidaknyamanan
verbal
nyeri, dengan kriteria  Bantu pasien dan keluarga
DO: hasil: untuk mencari

- Posisi untuk menahan · Mampu mengontrol dan menemukan dukungan

nyeri nyeri
 Kontrol lingkungan yang
- Tingkah laku berhati- (tahu penyebab nyeri, dapat
hati
mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti
- Gangguan tidur (mata suhu ruangan,
tehnik nonfarmakologi
sayu,
pencahayaan dan kebisingan
untuk mengurangi
tampak capek, sulit
nyeri,  Kurangi faktor presipitasi
atau
mencari bantuan) nyeri
gerakan kacau,
menyeringai) · Melaporkan bahwa  Kaji tipe dan sumber nyeri
nyeri untuk
- Terfokus pada diri
sendiri berkurang dengan menentukan intervensi

- Fokus menyempit menggunakan  Ajarkan tentang teknik non

(penurunan persepsi manajemen nyeri farmakologi:

waktu, napas dala, relaksasi,

· Mampu mengenali
kerusakan proses nyeri distraksi, kompres

berpikir, hangat/ dingin

(skala, intensitas,
penurunan interaksi  Berikan analgetik untuk
frekuensi dan tanda
dengan mengurangi nyeri:
nyeri)
orang dan lingkungan) ……...
· Menyatakan rasa
- Tingkah laku distraksi, nyaman  Tingkatkan istirahat
contoh : jalan-jalan, setelah nyeri berkurang
 Berikan informasi tentang
menemui orang lain · Tanda vital dalam nyeri seperti
rentang
dan/atau aktivitas, penyebab nyeri, berapa lama
aktivitas normal nyeri akan

berulang-ulang) · Tidak mengalami berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan
- Respon autonom gangguan tidur
(seperti dari prosedur

diaphoresis, perubahan  Monitor vital sign sebelum

tekanan darah, dan sesudah
perubahan
pemberian analgesik pertama
nafas, nadi dan dilatasi kali

pupil)

- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin

dalam rentang dari

lemah

ke kaku)

- Tingkah laku
ekspresif

(contoh : gelisah,
merintih,

menangis, waspada,

iritabel, nafas

panjang/berkeluh
kesah)

- Perubahan dalam
nafsu

makan dan minum

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement

- Psikologis : usia tua,  Comfort Level - Determinasi efek-efek

medikasi
kecemasan, agen  Pain Level
biokimia, terhadap pola tidur
 Rest : Extent and
suhu tubuh, pola - Jelaskan pentingnya tidur
Pattern
aktivitas, yang
 Sleep : Extent ang
depresi, kelelahan, adekuat
takut, Pattern - Fasilitasi untuk
kesendirian. Setelah dilakukan mempertahankan
- Lingkungan : tindakan keperawatan aktivitas sebelum tidur
kelembaban, (membaca)
selama …. gangguan
kurangnya - Ciptakan lingkungan yang
pola tidur pasien
privacy/kontrol nyaman
teratasi
tidur, pencahayaan, - Kolaburasi pemberian obat
dengan kriteria hasil:
medikasi tidur
 Jumlah jam tidur
(depresan,
dalam batas normal
stimulan),kebisingan.
 Pola tidur,kualitas
Fisiologis : Demam,
mual, posisi, dalam batas normal

urgensi urin.  Perasaan fresh

DS: sesudah

- Bangun lebih tidur/istirahat

awal/lebih
 Mampu
lambat
mengidentifikasi halhal
- Secara verbal
yang
menyatakan tidak fresh
meningkatkan tidur
sesudah tidur

DO :

- Penurunan
kemempuan

fungsi

- Penurunan proporsi
tidur

REM
- Penurunan proporsi
pada

tahap 3 dan 4 tidur.

- Peningkatan proporsi

pada tahap 1 tidur

- Jumlah tidur kurang

dari

normal sesuai usia