PENYAMPAIAN INFORMASI

No. Dokumen :
Daftar Tgl. Terbit :
Tilik No. Revisi :
Halaman : 1/1
Puskesmas Rawat H. Nurhasan, SKM
Inap Gunungkencana NIP.196209021985011002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1. Pasien datang ke bagian informasi di loket pendaftaran,
2. Apakah Petugas memberi salam pada pasien dengan ramah
dan baik ?
3. Apakah Petugas menanyakan tentang kebutuhan pasien ?

4. Apakah Petugas menjawab dengan memberikan informasi

kepada pasien, tentang tarif, ?
5. Apakah Petugas menjelaskan jenis ruangan rawat inap,?
6. Apakah Petugas menjelaskan tentang jenis pelayanan,?
7. Apakah Petugas menjelaskan tentang jadwal pelayanan,
8. Apakah Petugas menjelaskan tentang proses rujukan,?
9. Apakah petugas menjelaskan tentang fasilitas rujukan ?
10. Apakah Petugas menjelskan ketersediaan tempat tidur,dll ?
11. Apakah Petugas menanyakan kembali pada pasien, apakah
pasien sudah paham dengan penjelasan petugas,?
12. Apakah Petugas menawarkan tenaga medis yang akan
memberikan pelayanan, sesuai permintaan pasien, ?
13. Apakah Petugas melanjutkan pelayanan pada pasien tersebut
sesuai dengan kebutuhannya,?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………….
Gunungkencana, / /2017
Observer tindakan

………………………………
NIP: ………………...................