Nama :
Alamat :
No. Identitas/KTP/SIM :
Tempat,Tanggal, Lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Lengkap :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Adalah milik pribadi dan bukan hasil curian,atau milik orang lain maupun barang
permasalahan/sengketa. Apabila dikemudian hari barang tersebut bermasalah yg
berhubungan dengan tindak kriminal melawan hukum,saya bertanggung jawab
sepenuhnya dan tidak akan melibatkan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan akaln pikiran sehat jasmani dan
rohani,dan tidak dipengaruhi pihak manapun.
PEMBELI PENJUAL