 Pengkajian

1. Airway : yakinkan kepatenan jalan napas, berikan alat bantu napas jika
perlu (guedel atau nasopharyngeal), jika terjadi penurunan fungsi
pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin
ke ICU
2. Breathing :
1. kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk
mempertahankan saturasi >92%.
2. Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask.
3. Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan
menggunakan bag-valve-mask ventilation
4. Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan
PaCO2
5. Kaji jumlah pernapasan / Auskultasi pernapasan
6. Lakukan pemeriksan system pernapasan
7. Dengarkan adanya bunyi krakles / Mengi yang mengindikasikan
kongesti paru
3. Circulation
1. Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara
gallop
2. Kaji peningkatan JVP
3. Monitoring tekanan darah
4. Pemeriksaan EKG mungkin menunjukan:
1. Sinus tachikardi
2. Adanya Suara terdengar jelas pada S4 dan S3
3. right bundle branch block (RBBB)
4. right axis deviation (RAD)
5. Lakukan IV akses dekstrose 5%
6. Pasang Kateter
7. Lakukan pemeriksaan darah lengkap
8. Jika ada kemungkina KP berikan Nifedipin Sublingual
 9. Jika pasien mengalami Syok berikan secara bolus
Diazoksid,Nitroprusid
4. Disability
1. kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU
2. penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi
ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan
membutuhkan perawatan di ICU.
5. Exposure
1. selalu mengkaji dengan menggunakan test kemungkinan KP
2.jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan
pemeriksaan fisik lainnya.
3. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik

 Dasar Data Pengkajian

1. Aktivitas/istirahat
Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,
Takipnea
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner,
penyakit serebrovaskuler
Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan
warna kulit, suhu dingin
3. Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria,
Factor stress multiple
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue
perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan
menghela, peningkatan pola bicara
4. Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu
 5. Makanan/Cairan
Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi
garam, lemak dan kolesterol
Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema
6. Neurosensori
Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala,
berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis
Tanda : perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman,
perubahan retinal optic
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala
oksipital berat, nyeri abdomen
8. Pernapasan
Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea,
dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum,
riwayat merokok
Tanda : distress respirasi/penggunaan otot aksesoris pernapasan,
bunyi napas tambahan, sianosis
9. Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan
Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi postura
10. Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung, DM , penyakit ginjal Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB
atau hormone. (Dongoes Marilynn E, 2000)
 Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Penurunan
ekspansi paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas jantung
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
suplai O2 ke otak menurun karena hipertensi
 4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen.
 Intervensi Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Penurunan
ekspansi paru

NOC:

 Respiratory status : ventilation

 Respiratory status : airway patency
 Vital sign status

Kriteria hasil :

 Suara nafas bersih, tidak ada sianosis, dan dispneu

 Menunjukkan jalan nafas yang paten
 TTV dalam rentang normal

NIC:

 Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernafasan

 Pantau adanya pucat dan sianosis
 Atur posisi pasien untuk optimalkan pernafasan (posisi semi fowler)
 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi
untuk memperbaiki pola pernafasan
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator dan oksigen sesuai dengan
program
b. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas jantung

NOC:

 Efektivitas pompa jantung

 Status sirkulasi
 Perfusi jaringan perifer
 Status tanda vital
Kriteria hasil :

 Menunjukkan curah jantung yang memuaskan yang dibuktikan oleh

efektivitas pompa jantung, status sirkulasi, dan perfusi jaringan
 Menunjukkan status sirkulasi tidak mengalami gangguan
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal
 Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler

NIC:

 Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status

pernafasan dan status mental
 Pantau denyut perifer, CRT, dan suhu serta warna ekstremitas
 Ubah posisi pasien datar atau trendelenburg ketika tekanan darah
pasien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan dengan yang
biasanya
 Ubah posisi pasien tiap 2 jam atau pertahankan aktivitas lain yang
sesuai atau dibutuhkan untuk menurunkan statis sirkulasi perifer
 Kolaborasikan pemberian akses intravena untuk pemberian cairan
atau obat
 Pasang kateter urine bila diperlukan
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
suplai O2 ke otak menurun karena hipertensi

NOC:

 Circulation status
 Tissue perfusion : cerebral

Kriteria hasil :

 Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan tekanan

darah dalam batas normal, tidak ada hipertensi ortostatik, tidak ada
tanda-tanda peningkatan TIK
  Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan
berkomunikasi yang jelas dan sesuai dengan kemampuan,
menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
 Menunjukkan fungsi sensori motorik cranial yang utuh : tingkat
kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunte

NIC:

 Kaji tanda-tanda vital

 Pantau adanya sakit kepala, tingkat kesadaran dan orientasi
 Minimalkan stimulus lingkungan
 Berikan posisi senyaman mungkin
 Kolaborasikan pemberian diuretic dan obat-obatan untuk
meningkatkan volume intravaskuler
d. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen

NOC:

 Energy conservation
 Activity tolerance
 Self care : ADLs

Kriteria hasil :

 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan

tekanan darah, nadi, dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari-hari
 TTV normal
 Status kardiopulmonal adekuat
 Status sirkulasi baik
 Status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi adekuat

NIC:
 Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah
 Tentukan penyebab keletihan
 Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktivitas
 Ajarkan teknik penghematan energy : misal menyimpan alat atau
benda yang sering digunakan di tempat yang mudah dijangkau
 Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala sesuai toleransi
 Pantau TTV sebelum, selama dan setelah aktivitas
 Rujuk pasien ke rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan
dengan penyakit jantung