Hasil Bimbingan Manajemen RS Umum Daerah Kebayoran Lama
Hasil Bimbingan Manajemen RS Umum Daerah Kebayoran Lama
Regulasi:
Regulasi tentang organisasi pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang
menyeluruh.
Dokumen:
Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan
hasil supervisi yang dilakukan
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan
kefarmasian sesuai EP, selama 12 bulan terakhir
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti formularium /MIMS yang terkini ada
disemua layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Kepala unit kerja RJ dan RI
Dokumen:
Bukti pelaksaaan tentang laporan kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan
Wawancara;
Kepala Instalasi Farmasi
Komite Farmasi dan Terapi
Staf Instalasi Farmasi
Dokumen:
Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat.
Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Staf Instalasi Farmasi
Regulasi:
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun Formularium (komite/panitia Farmasi
dan Terapi) dan ketetapannya
Dokumen:
Monitoring penggunaan obat baru:
Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan
medication error.
Bukti rapat KFT untuk evaluasi obat baru
Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Kepala Instalasi Farmasi
Dokumen:
Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap
formularium, persediaan dan penggunaannya
Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Kepala Instalasi Farmasi
Staf Instalasi Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan kajian anual
formularium
Wawancara:
Komite Farmasi terapi
Kepala Instalasi Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang pengadaan sediaan Farmasi,
alat kesehatan dan BMHP.
Dokumen:
Bukti tentang manajemen rantai pengadaan
sesuai EP
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi
Lihat Bagian pengadaan
Wawancara:
Kepala Pengadaan
Kepala instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak
Regulasi:
Pedoman tentang pengadaan bila stok
kosong/tidak tersedianya sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf
medis dan saran substitusinya
Wawancara:
Staf instalasi farmasi
Staf unit RJ dan RI
Dokumen:
Bukti catatan setiap kejadian stok kosong
Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi dan instalasi gudang
Wawancara:
Staf Instalai farmasi
Staf gudang farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
Dokumen:
Dokumen pelabelan obat
Wawancara:
Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Instalasi farmasi
Dokumen:
Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu
lemari pendingin
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Staf instalasi / depo farmasi
Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
Staf gudang farmasi
Dokumen:
Dokumen supervisi apoteker
Wawancara:
Kepala Insatalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Dokumen kartu stok; laporan stok opname;
Sistem IT inventory obat.
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
apoteker
Staf sitem Informasi Farmasi
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan bahan
berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai EP
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan narkotika
psikotropika
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan pencatatan
penggunaan narkotika psikotropika
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan
elektrolit konsentrat sesuai EP.
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat
Wawancara;
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang penyimpanan obat khusus
sesuai butir a s/d e
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
radio aktif sesuai
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Staf Gudang Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dibawa pasien
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Perawat
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat
program/bantuan pemerintah.
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat penelitian
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan obat emergensi
di unit-unit layanan sesuai EP.
Dokumen:
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan
Observasi:
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang catatan supervisi tentang
penyimpanan obat emergensi
Observasi:
Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang penarikan kembali dan
pemusnahan sediaan farmasi sesuai EP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan
obat
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan
Wawancara:
Direktur
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang permintaan obat/peresepan
dan instruksi pengobatan sesuai EP
Dokumen:
Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf
medis sesuai daftar.
Observasi:
Ruang rawat inap; rawat jalan
Wawancara:
Staf Medis
Perawat
Apoeteker
Dokumen:
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat sesuai EP.
Wawancara:
Perawat
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dlm RM
Observasi:
Lihat RM di Ruang rawat Inap; RM rawat jalan
Regulasi:
Pedoman/ panduan tentang syarat elemen
kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan
langkah-langkah untuk menghindari kesalahan
pengelolaan peresepan sesuai EP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat
elemen resep sesuai butir a s/d g.
Wawancara;
KFT
Dokter
Perawat
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti pengelolaan resep yang tidak benar
Wawancara:
KFT
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tersedianya daftar staf medis yang
kompeten dan berwenang menulis resep
Regulasi:
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan
Dokumen:
Bukti daftar staf medis yang mempunyai
kewenangan ada di unit layanan farmasi.
Dokumen:
Bukti pelaksanan pencatatan dalam satu daftar
di RM obat yg diberikan kepada pasien sesuai
EP.
Dokumen:
Bukti Catatan daftar obat lengkap dalam RM
pasien yang selalu menyertai pasien.
Regulasi:
Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan
obat
Dokumen:
Bukti Sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat
dan tehnik aseptik, yang dimiliki staf
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat khemo
Wawancara:
Apoteker pelaksana tehnik aseptik
Perawat pelaksana tehnik aseptik
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parentral.
Wawancara:
Apoteker
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan
dan penyerahan obat di RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kajian resep meliputi a s/d g.
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker/ farmasi klinis
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang
sudah disiapkan.
Observasi:
Lihat Label obat pasien
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Perawat RI dan RJ
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya telaah obat meliputi 1)
s/d 5)
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pemberian obat dlm bentuk yg siap
diberikan/UDD
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan dlm RM pemberian tepat waktu
Observasi:
Lihat ruang rawat inap
Wawancara:
Perawat
Apoteker
Regulasi:
Regulasi staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
klinis yang berwenang
Wawancara;
Staf Kilinis
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai
pembatasan
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi;
Regulasi tentang verifikasi sebelum penyerahan
obat sesuai a s/d e.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diserahkan
Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan double Check untuk obat HA
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi double check
Regulasi:
Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien
sendiri di RM
Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring
Wawancara;
Farmasi klinis
Perawat
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan pencatatan
Efek obat dan ESO
Dokumen:
Bukti Pelaksanaan PTO
Wawancara:
Perawat Klinis
Farmasi Klinis
Dokumen:
Bukti monitoring ESO dan laporannya
Wawancara:
KFT
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang medication safety
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring
seluruh angka kesalahan penggunaan obat
Wawancara:
Komite Medis
KFT
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti laporan instalasi farmasi ke Tim
keselamatan pasien rumah sakit
Wawancara:
KKPRS
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
2) Bukti pelaksanaan mencari akan
masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke KNKP
Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Komite Mutu
Tim FMEA
Dokumen:
Dokumen implementasi upaya
Wawancara:
Komite medis
KFT
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Rekomendasi
dr. Atikah M. Zaki, MARS - - RS Umum Daerah Kebayoran Lama
Regulasi:
Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
data di masing-masing unit kerja oleh Direktur
RS
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
penanggungjawab data
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pedoman PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
terkini
Wawancara:
Komite medis
Komite keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang sistem manajemen data yang
terintegrasi
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
elektronik di RS contoh SISMADAK
Observasi:
Lihat hardware dan software sistem manajemen
data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
Wawancara:
Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
Observasi:
Lihat pelaksanaan proses manajemen data
PMKP dan integrasinya
Regulasi:
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
komite medis dan komite keperawatan
Wawancara:
Pimpinan di RS
Komite PMKP
Komite medis
Komite keperawatan
Diklat
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
jawab data unit kerja
Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit
Penanggung jawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari
semua unit kerja termasuk staf klinis
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di
semua unit kerja termasuk staf klinis
Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit kerja
Staf klinis
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi membahas
pemilihan dan penetapan prioritas program
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para
pimpinan RS, dan komite PMKP
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP
dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (UMAN)
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Penanggung jawab data unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
prioritas pengukuran mutu pelayanan
Dokumen:
Bukti daftar indikator area klinis
Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar indikator area manajemen
Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan
pasien
Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3,
dan 4
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
Wawancara:
Direktur rumah sakit
Komite/tim PMKP
Staf pengumpul data
Regulasi:
Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis,
alur klinis atau protokol
Dokumen:
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Dokumen:
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
Dokumen:
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit
pelayanan
Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2
Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan
Dokumen:
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan
data
Wawancara:
Penanggungjawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
terhadap progres pengumpulan data dan tindak
lanjutnya
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Penanggungjawab data unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data
Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim
PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
Wawancara:
Komite PMKP
Unit pelayanan
Penanggungjawab data unit kerja
IT
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi
yang meliputi indikator area klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP
terhadap PPK
Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Penanggungjawab data unit kerja
Dokumen:
Bukti publikasi data ke luar RS
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok
ukur) data
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data
Dokumen:
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana
perbaikannya
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Staf SIM-RS
Dokumen:
Wawancara:
Dokumen:
Bukti analisis data dengan menggunakan
metode dan teknik-teknik statistik
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
1) Analysis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan
penanggung jawab data unit dan pengalaman
kerja
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Dokumen:
Bukti tentang analisis data program PMKP
prioritas
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Dokumen:
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan
PMKP RS
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya
prioritas kegiatan PMKP RS
Wawancara:
Komite PMKP
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
validasi data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data IAK
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data yang
dipublikasikan
Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbaikan data
Wawancara:
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes
RI)
Dokumen:
Bukti tentang laporan insiden keselamatan
pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Ka unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan
analisis data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikannya
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
Dokumen:
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan pasien
khususnya sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS
Regulasi:
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal
Dokumen:
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45
hari dari waktu terjadinya kejadian
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
Dokumen:
Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah
dilaksanakan
Observasi:
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
Kepala unit
Regulasi:
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Wawancara:
DPJP/PPJA
Petugas bank darah/laboratorium
Komite PMKP/Tim KPRS
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
Komite medis
KSM bedah
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
KSM anestesi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian
lainnya
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Regulasi:
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC
dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
Dokumen:
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Kepala unit terkait
Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang budaya keselamatan RS
Dokumen:
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
capaian mutu.
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Dokumen:
Bukti pelaksanaan hasil uji coba
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang perbaikan telah tercapai
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang perubahan regulasi
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang laporan perbaikan mutu
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Regulasi:
Program tentang manajemen risiko RS
Dokumen:
Bukti daftar risiko di tingkat RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko/Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di
tingkat RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Dokumen:
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Tim FMEA
Dokumen:
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Komite medis
Rekomendasi
Lengkapi tem manajemen data dengan memasukkan semua kepala unit menjadi penjab data
lengkapi sertifikat2
ada di absensi
Lengkapi dengan hasil dari audit klinis /medis untuk kejadian sentinel
Panduan manajemen data lengkapi dengan SPO koordinasi dengan SimRS dan MIRM
Lengkapi dengan bukti rapat terkait ….ingat UMAN
Lengkapi dengan bukti ada pengumpulan data untuk IAK,IAM dan IASKP
Lakukan PDSA
methode statistik
Lengkapi dengan bukti analisis program perioritas dimana programnya merupakan program yg
bersentuhan dengan Indikator AK (area klinis),AM dan AKSP
Ada bukti tindak lanjut perbaikan
hasil dikaitkan dengan hasil perbaikan perioritas yg berdampak pada efisiensi biaya dan SDM
Buat SPO
lakukan PDSA pada kasus yg sering terjadi atau yg drade kuning atau drae merah
Laporan di buat setiap 3 bulan dan oleh direktur ke pemilik setiap 6 bulan.disertai tindak lanjutnya
TDD
Lengkapi dengan laporan dan analisis insiden KTD,KTC,KNC dan sentinel bila ada sentinal dan
lakukan amnalisis
Lengkapi dengan laporan dan analisis insiden KTD,KTC,KNC dan sentinel bila ada sentinal dan
lakukan amnalisis
Lakukan FMEA terhadap indikator yg tdk tercapai atau kejadian yg terus berulanSk Kan defisnisi
dan jenis KNC,KTD,KTC dsn sentinel
Lakukan analisis KNC KTD lakukan PDSA atau FMEA bila kejadian sentinel
PDSA
PDSA
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum
dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/
dokumen lain serupa
Regulasi:
Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik
Regulasi:
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik
Dokumen:
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
representasi pemilik
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja
representasi pemilik
Wawancara:
Pemilik dan representasi pemilik
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Dokumen:
Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review
misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
oleh pemilik/representasi pemilik
Wawancara:
Pemilik /representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik
klinis :
Bukti tentang rencana strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan, yang
sudah disetujui.
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Dokumen:
Bukti tentang program PMKP yang telah
disetujui pemilik atau representasi pemilik
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Komite Medis
Dokumen:
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP
antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang kualifikasi, uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW)
Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
Dokumen:
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Bagian kepegawaian
Dokumen:
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP
Observasi:
Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
Wawancara:
Direktur RS
Para pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
ke pemilik/representasi pemilik)
Wawancara:
Direktur RS
Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan
Dokumen:
1) Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian
form ceklis-ceklis )
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin di RS
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit
Dokumen:
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi
Wawancara:
Pemilik / representasi pemilik
Direktur RS
Kepala /staf SDM
Kepala Bidang/Divisi
Dokumen:
Bukti rapat koordinasi antar para Kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
Wawancara:
Kepala Bidang/Divisi
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif
oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
Wawancara:
Kepala Bidang/Divisi
Dokumen:
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
staf dalam menjalankan regulasi
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
SPI / asesor internal
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen
(koordinator)
Dokumen:
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan
di masing-masing unit
Wawancara:
Para kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Staf terkait
Dokumen:
Notulen rapat (UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain
Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub klub
penyakit
diabet, stoke dll. )
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin,klinik swasta) atau
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan
kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.
Wawancara:
Bagian Tata Usaha /marketing
Dokumen:
Lihat bukti data dan informasi yang sudah di
publikasikan
(bisa berupa brosur, website,dll)
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala /staf Bagian marketing
Regulasi:
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
tingkat RS
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
Dokumen:
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
Wawancara:
Direksi
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Dokumen:
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen
Wawancara:
PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian
informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)
Wawancara:
Para kepala bidang
Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana
Dokumen:
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
juga melalui buletin dan kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan
staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
Wawancara:
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan
seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
(lihat juga PMKP 4 EP1)
Wawancara:
Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen
data elektronik di RS, contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
Observasi:
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data
Dokumen:
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Observasi:
Lihat hardware dan software SIMRS
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3
bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24
jam, RCA nya dalam 45 hari)
Wawancara:
Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan
serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mepunyai peserta didik klinis)
Dokumen:
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
Wawancara:
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Wawancara:
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
indikator SKP
Wawancara:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
RS maupun ditingkat departemen
(lihat jga PMKP 7.2 EP 4)
Wawancara:
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Dokumen:
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Dokumen:
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
tamu
Wawancara:
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)
Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan
Wawancara:
Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
Dokumen:
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
mutu oleh kepala bidang/divisi
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan terkait
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
luar RS
Dokumen:
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
luar RS
Wawancara:
Sub komite kredensial komite medis
Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Kepala unit pelayanan terkait
Dokumen:
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
Dokumen:
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan
atau pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi
Wawancara:
Direktur
Dokumen:
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP
Dokumen:
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin
Wawancara:
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen:
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan
Dokumen:
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Wawancara:
Direktur/kepala bidang terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan
Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya
Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kepala bidang
/divisi yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis
Regulasi:
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Regulasi:
Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan
Dokumen:
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Koordinator pelayanan
Dokumen:
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada
di pola ketenagaan
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
HRD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Dokumen:
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Wawancara:
Para Kepala Unit Pelayanan
Pimpinan SDM/diklat
Regulasi:
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang seragam
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di
unit pelayanan
Dokumen:
Bukti usulan dengan format yang seragam antara
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
Observasi:
Lihat format usulan perencanaan dari unit
pelayanan
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan
kejadian dan lain-lain
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada
file pegawai
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah
sakit antara lain berupa brosur/leaflet
Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
Dokumen:
Bukti usulan tentang indikator mutu dari
masing-masing unit pelayanan
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP/bentuk organisasi lain
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel
Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
Komite medis
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja perawat yang memberikan
asuhan keperawatan di unit tersebut
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan penunjang medik
Regulasi:
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
dan evaluasi pelaksanaan PPK
Dokumen:
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis dan atau protokol
Wawancara:
Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
medis (lihat PAP 1)
Wawancara:
PPA terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
Wawancara:
Komite medis
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
Dokumen:
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
Wawancara:
Kepala unit IGD
SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin profesi
Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
Dokumen:
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
etika
pegawai yang dapat melalui sistem pelaporan
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Dokumen:
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan
Observasi:
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medis
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
admisi (general consent)
Observasi:
Pasien pada waktu admisi rawat inap
Wawancara:
PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
Dokumen:
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang
Wawancara:
Bagian keuangan/kasir
Pasien/keluarga
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
Komite etik
Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi
Wawancara:
Kepala bidang keuangan/kasir
SPI
Dokumen:
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema
non klinis.
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Observasi:
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan
Observasi:
Perpustakaan rumah sakit
Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang pelayanan
Kepala unit pelayanan
Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan
Observasi:
Lihat sumber daya yag disediakan
Wawancara:
Direktur
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit
Dokumen:
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
Wawancara:
Direktur RS
Para kepala bidang/divisi
Dokumen:
Bukti laporan dan investigasi
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Dokumen:
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite
PMKP dengan staf terkait
Observasi:
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Staf RS
Rekomendasi
Struktur organisasi disempurnakan di lengkapi dengan breakdown atau turunannya dan disertai
uraian tugas pejabatnya
sesuaikan dengan UU
TDD sda
TDD sda
TDD sda
TDD sda
bukti leaflet
Bukti rapat2 koordinasi
Bentuk komite etik dan profesi,lengkapi dengan uraian tugas,pedoman dan program kerja
Buat Panduan dan SPO pelaksanaan pelayanan pasien
Buat SPO
Lengkapi dengan peraturan kepegawaian dan etika kepegawaian atau sumpah jabatan pegawai
Buat perpustakaan mini yg berisi peraturan2 yg bisa di pelajari pegaeai
MFK.4
MFK.4.2
RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
2 atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
(D,O,W)
MFK.6.1
MFK.7.1
3
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)
Dokumen:
Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang -
undangan yang dimiliki rumah sakit
Regulasi:
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/Kepala
IPSRS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku.
Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)
Wawancara:
Direktur/Bagian Umum
Regulasi:
1) Program tentang manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan meliputi risiko yang ada a) sampai f) di
maksud dan tujuan
2) Panduan peninjauan dan pembaharuan program-
program tersebut bila terjadi perubahan lingkungan
rumah sakit, terjadi insiden baru atau sekurang-
kurangnya setahun sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan tersebut
wajib mematuhi semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada
maksud dan tujuan butir a) sampai dengan d).
Dokumen:
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
2) Bukti pelaksanaan program/laporan program
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti review program manajemen risiko
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti audit:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Tenant/penyewa lahan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan dilengkapi
dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
tentang perencanaan dan pengawasan program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
Regulasi:
Program pengawasan terhadap manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko dalam file
kepegawaian
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Dokumen:
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab program
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS
Dokumen:
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Bagian umum
Dokumen:
Bukti daftar area yang berisiko tentang keselamatan
dan keamanan
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
Bagian umum
Dokumen:
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit
Observasi:
Lihat penggunaan identitas pada penunggu pasien,
pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit,
pegawai kontrak
Wawancara:
Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll
Dokumen:
Bukti pemeriksaan fasilitas:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
Observasi:
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan dan
fasilitas RS
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Observasi:
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Observasi:
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko
terhadap keselamatan dan keamanan
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi
(PCRA)
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut PCRA
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi
(bila ada)
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit
Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan renovasi
(bila ada)
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran, misalnya untuk
perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik bangunan
Wawancara:
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sistem,
bangunan
Observasi:
Lihat kondisi gedung dan fasilitas
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk pelaksanaan
PCRA dan ICRA
Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS
Komite PPI/IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
Dokumen:
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini
meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B# disertai
dengan MSDS yang tersedia disetiap tempat
penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala radiologi
Dokumen:
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang
benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbahnya
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat
radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain, beserta izin
transporter (PKS tripartit yaitu RS, transporter dan
pengolah B-3)
Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Regulasi:
Regulasi sesuai MFK 5 EP 1
Dokumen:
Bukti izin TPS B3 masih berlaku
Observasi:
Lihat TPS B3
Wawancara:
Staf terkait
Dokumen:
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPLC)
Observasi:
Lihat IPAL RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Dokumen:
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pengolah limbah pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga
Observasi:
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah B3/lokasi
pengelolaan limbah B3 di RS
Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Regulasi:
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
Dokumen:
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
assessment (HVA)
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS
Penanggungjawab manajemen risiko
Tim K3RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital Safety
Index
Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
Penanggung jawab manajemen risiko
Dokumen:
Bukti denah ruang dekontaminasi
Observasi:
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
Wawancara:
Kepala IGD
Staf IGD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan menghadapi
kedaruratan, wabah dan bencana
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti daftar peserta simulasi
Wawancara:
Diklat
Peserta simulasi
Regulasi:
Program tentang proteksi kebakaran
Dokumen:
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk safety
assessment (FRSA) antara lain berupa ceklis asesmen
risiko kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA)
Observasi:
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
Observasi:
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector dan
heat detector) dan alarm kebakaran
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
Wawancara:
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat jalur evakuasi
Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran
Wawancara:
Staf RS
Diklat
Simulasi:
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
Wawancara:
Staf RS
Dokumen:
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran
Wawancara:
IPSRS/Bagian umum/K3RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
Dokumen:
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok
Observasi:
Lihat lingkungan RS
Wawancara:
Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5
Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan medis yang
dilengkapi dengan risiko setiap alat medis tersebut.
Wawancara:
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS
Dokumen:
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan medis
Observasi:
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis
Observasi:
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi di
setiap alat
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang kompeten
(yang dibuktikan dengan ijazah dan/atau sertifikat
pelatihan)
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Teknisi alat medis
Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan kembali
(recall) peralatan medis (PAB 7.4)
Dokumen:
Bukti pertemuan yang membahas hasil pemantauan
peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam
penarikan (under recall), laporan insiden, masalah
dan kegagalan pada peralatan medis disertai bukti
hasil pemantauan
Wawancara:
Kepala bidang penunjang medis
Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Operator peralatan medis
Dokumen:
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal ke
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan KARS
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi
Operator peralatan medis/teknisi peralatan medis
Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan lokasinya
Wawancara:
Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/
utama
Wawancara:
Ka IPSRS/PJ utilitas
Dokumen:
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Dokumen:
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Wawancara:
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Dokumen:
Bukti perbaikan sistem utilitas
Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS
Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk kerjasama
dengan penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Observasi:
Lihat penampungan persediaan air bersih
Wawancara:
Penanggung jawab air bersih RS
Staf RS
Pasien
Observasi:
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat tertentu
misalnya ventilator dan server sentral
Wawancara:
Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien
Dokumen:
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik
dan air bersih alternatif dalam keadaan emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan
Observasi:
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber air
bersih alternatif
Wawancara:
Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih
Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif
Wawancara:
Ka IPSRS
Petugas genset
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
genset
Wawancara:
Petugas genset
Regulasi:
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih (termasuk
air minum) dan air limbah meliputi a) s/d e) di
maksud dan tujuan
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih termasuk air
minum
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang digunakan
untuk dialisis
Wawancara:
Petugas sanitasi/unit hemodialisa
Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Wawancara:
Petugas sanitasi
Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen
risiko fasilitas
Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
Observasi:
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan kerja
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko fasilitas
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Regulasi:
Program pelatihan MFK
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Bidang diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap pengunjung,
suplier, pekerja kontrak dan lain-lain
Wawancara:
Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
Bidang diklat
Pengunjung
Suplier
Dokumen:
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan post test
pelatihan termasuk mampu memperagakan
Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Peserta pelatihan
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Wawancara:
Staf RS
Simulasi:
Peragaan oleh staf
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator peralatan medis
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
Wawancara:
Penanggung jawab sistem utilitas
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator sistem utilitas
Diklat
Simulasi:
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan
Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Teknisi peralatan medis
Dokumen:
1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan
Wawancara:
Teknisi sistem utilitas
Penanggung jawab sistem utilitas
Simulasi:
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas
Observasi:
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
Rekomendasi
Bukti pemeriksaan dari luar, air , udara , cahaya, pemeriksaan lain yg berkaitan.
(Bukti pemeriksaan air ada)
Sudah ada program manajemen resiko
Ada bukti audit /pemeriksaan air, kelayakan gedung, ketahanan gedung bila terjadi
kebakaran, APAR, Hidrant dan ground tank (TDD)
Sedang dalam proses SK penanggung jawab manjemen resiko dan unit pelaksana nya
Sudah ada program pengawasan terhadap manajemen resiko
Sedang dalam proses pedoman pengorganisasian dan Pedoman pelayanan unit kerja
Sedang dalam proses SK penetapan unit kerja, K3RS atau yg di tentukan dengan SK,
dilengkapi dengan Uraian tugas dan program K3RS
Lihat
Lihat
Tindak lanjut PCRA bila belum ada renovasi buat SPO nya (TDD)
Audit kontraktor tehadap PCRA oleh pemborong. Bila belum ada buat SPO (TDD)
Anggaran di RAB
Buat matriks daftar B3, tempat lokasi B3 dan jumlahnya. koordinasi dengan AP 5.5
dan AP6. (sedang dalam proses pemetaan)
Ada MSDS dan bukti surat pesanan
Daftar APD, lokasi dan Jumlahnya. Belum ada eye washer di Lab dan TPS B3 serta
gudang B3
Izin IPAL masih dalam proses, sudah ada tanda bukti penerimaan berkas
Ada MOU dengan vendor untuk pengolahan limbah B3
Panduan manajemen Bencana,SPO,Alur bila terjadi bencana dalam jam kerja dan
diluar jam kerja
Identifikasi resiko bencana internal dan eksternal dan buat assesment HVA
Lihat alarm,smoke detektor dll,juga persediaan air atau sumber air bila terjadi
kebakaran
Panduan sistem utilitas lengkapi dengan SPO dan MOU yg ada dengan pihak ke 3
untukm penyediaan air
daftar inventaris sistem utilitas
Sebaiknya ada ada ground tank atau tanki air sebagai sumber air bila terjadi
kebakaran
Lihat genset
Buat daftar area beresiko bila tejadi kegagalan listrik dan SK kan
sda
Sudah ada panduan dan SPO tenttang Limbah Cair dan bukti pemeriksaan air rutin
Bukti hasil mutu air dari hasil laboratorium kesehatan yg terakreditasi
Pelaporan rencana tindak lanjut bila ada masalah ttg mutu air
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA
Dokumen:
Bukti tentang hubungan antara perencanaan
SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja
Wawancara:
Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan pola
ketenagaan
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja
Regulasi:
Sesuai dengan KKS 2 EP 1
Dokumen:
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
minimal 1 tahun sekali
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
Dokumen:
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memuat persyaratan
jabatan
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
Dokumen:
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi.
Wawancara:
Kepala / staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti evaluasi staf klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala unit pelayanan
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis
RS dilaksanakan seragam
Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru
Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumken:
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS
Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian selalu
diperbaharui
Wawancara:
Kepala SDM
Regulasi:
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
Dokumen:
Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik
Regulasi:
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f)
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS
Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
regulasi:
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut
Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat
Dokumen:
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut
Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru
Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja
Dokumen:
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi
Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut
Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi kekerasan
diatas
Wawancara
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws
Dokumen:
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS
Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
verifikasi selesai
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri ada
Bukti form check list
Bukti pelaksanaan supervise
Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK
Dokumen:
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite medis
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.
Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK
Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis
Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis
dikaji
Wawancara:
Komite medis Sub komite kredensial
Dokumen:
1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik
Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional
Terfokus disimpan dalam file kredensial
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Regulasi:
Regulasi tentang rekredensial
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini
Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan
Regulasi:
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini
Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial staf keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait
Regulasi:
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu
Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll
Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya
Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
Rekomendasi
Dalam perencanaan,sudah harus dihitung perkiraan tenaga terkait dengan RENSTRABRS misalnya
dalam renstra akan memeprluas HD menjadi 25 TT maka tenaga sdh harus dihitung
Dibuat Panduan perencanaan SDM dan SK kan methode penghitungan yaitu untuk medis dengan
mengacu pada UU Kesehatan,untuk perawat mengacu pada methode Gillies dan untuk Nakes lain
serta non medis memakai Analis abeban kerja.Lengkapi dengan SPO terkait
Bukti rapat mengenai revisi perencanaan staf minimal setahun sekali,misalnya pengajuan tenaga
untuk unit terntu
SK kan dulu methode perhitungan staf RS.Untuk Medis memakai Undang Undang
Kesehatan.2.Perawat memakai methode Gillies dan Nakes lain dan non medis memakai Analisa
beban kerja,acuannya buku Yaslis Ilyas.Semua unit harus menghitung kebutuhan staf dan bagian
kepegawaian merekap
sda
ada SK tentang persyaratan Jabatan yg sesuai dengan UU dan yg merupakan kebijakan di rektur
ada pada file pegawai,tunjukkan file pegawai File pegawai ,Direktur,Farmasi,Komite keperawatan
dan Rekam medis,persyaratan jabatan harus sesui UU
Bukti pelaksanaannya misalnya perawat wanita yg tidak mau merawat laki laki maka di tempatkan
di bangsal wanita dll
Setelah rekruitmen maka dilakukan seleksi.buat panduan seleksi dan SPO pelaksanaannya
Seleksi staf klinis harus sdh dimulai kredensial staf klinis juga
Lengkapi dengan evaluasi untuk staf klinis yaitu evaluasi RKK dan SPK nya
sda
sda
Seleksi staf non klinis sama dengan kklinis melalui beberapa tahap,hanya bedanya staf klinis waktu
melamar juga diminta kredensialnya
SDA evaluasi awal staf non klinis yg baru mulai bekerja
sda
file kepegawaian
file kepegawaian
file kepegawaian
Buat Panduan orientasi umum dan khusus.juga program orientasi secara umum dan khusus
Lengkapi dengan bukti SPO dan TUMANS
TDD karena tdk ada Mahasiswa internship dan tdk ada mahasiswa kesehatan lainnya
Buat program Diklat dengan cara Need assesment training dari masing masig unit
Lengkapi dengan bukti sesuia dengan permintaan
TUMANS
Bukti sertifikat
Buat Panduan tentang Kesehatan dan keselamatan kerja dibuat oleh K3RS
Ada SPO bagi karyawan yg terpapar penyakit menular dan bukti pelaksanaannya
buat daftar area di Rs yg berpotensi terhadap tindak kekerasan dan SK kan
Buat kebijakan (SK yg menyatakan bahwa tenaga medis,perawat dan Nakes lain harus di
Kredensial)ada MOU denga dokter tamu
lengkapi bukti
Lakukan kredensial yag pertama membentiuk tim kredensial,kemudian tim ini dilatih oleh mitrs
bertari
Bila ada dokter dengan kompetensi tambahan maka dibuat kredensial tambahan
Buat panduan rekruitmen staf medis lengkap dengan Spo pelaksanaannya koordinasi dngan KKS
dan TKRS
Lakukan rekredensial untuk dokter yg telah dilakukan kredensial awal lbh dari 3 tahun
Pada OPPE ditambahkan evaluasi tentang perilsku pengembangan profesional dan kinerja klinis
Bukti rekredensial
Bukti rekredensial bila ada kewenangan tambahan ,di tuliska di SPK dan RKK nya
Kredensial staf keperawatan dilengkapi dengan Panduan kredensial dan rekredensial staf
keperawatan,bentuk Tim untuk mengkredensial,lakukan pelatihan Assesor
Penetapan SPK RKK perawat yg di tandatangani oleh Komite keperawatan dan direktur
SDA
TDD karena tdk ada perawat yg terlibat dalam kegiatan mutu di luar RS
TDD
Kredensial staf Nakes lain dilengkapi dengan Panduan kredensial dan rekredensial staf Nakes
lain,bentuk Tim untuk mengkredensial,lakukan pelatihan Assesor