CASE PRESENTATION 1

PTERIGIUM

OLEH :

Noviyanti

H1A 014 059

PEMBIMBING :

dr. Gunawan, Sp.M

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2019
 BAB I
Latar Belakang

Kasus pterigium ini diajukan sebagai laporan dengan pertimbangan bahwa

sangat banyaknya ditemukan kasus pterigium pada Rumah Gerung dikarenakan
kebanyakan pasien merupakan dan memiliki pekerjaan beresiko dan rumah sakit
gerung merupakan rumah sakit rujukan puskesmas kebanyakan pasien yang akan
melakukan tindakan operasi dikerjakan di rumah sakit ini.

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien
Nama : NM
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sasak
Alamat : Kuta, Pujut, Lombok Tengah
Pekerjaan : Pramusaji
Pendidikan : Tidak sekolah
Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2018

2. Anamnesis
Keluhan Utama:
Rasa tidak nyaman pada mata kanan seperti ada yang mengganjal.

Keluhan Tambahan:
Mata kanan perih, perih, terkadang terasa gatal dan disertai merah,, serta mata
terasa sangat kabur .

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Poli Mata RS Gerung dengan keluhan mata kanan
tidak nyaman seperti ada yang mengganjal. Keluhan rasa mengganjal tersebut
diarsakan sejak + 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan keluhan ini dirasakan
pada kedua mata dengan rasa mengganjal yang pada awalnya tidak terlalu
menganggu dan semakin lama rasa mengganjal ini dirasakan semakin berat
dan mengganggu. Pasien mengatakan setiap bangun tidur pada pagi hari
matanya selalu berwarna merah. Selain itu pasien juga mengeluh mata perih,
terkadang terasa gatal dan disertai kemerahan. Pasien menyangkal adanya

2
keluhan gatal seperti berpasir, silau (-), lendir (-), cairan kental (-),
penglihatan berbayang (-), riwayat trauma pada mata (-), nyeri kepala (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa dengan keluhan saat ini berupa rasa tidak nyaman pada
mata kiri dan mata kiri sudah di operasi. Riwayat penyakit mata lain
sebelumnya seperti nanah pada mata atau ulkus pada kornea disangkal.
Riwayat penyakit lain hipertensi (+) , DM, penyakit paru, dan penyakit
jantung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa disangkal. Riwayat penyakit atopi di keluarga tidak ada.
Riwayat keluarga mengalami tumor atau kanker juga disangkal. Riwayat
penyakit lain berupa hipertensi, DM, penyakit paru, dan penyakit jantung
pada keluarga disangkal.

Riwayat Pengobatan
Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah melakukan pengobatan terhadap
kondisi mata kanan pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien bekerja sebagai seorang petani.

Riwayat Alergi
Pasien menyangkal memiliki alergi terhadap debu, maupun riwayat alergi
obat dan makanan.

3
3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Pemeriksaan Tanda Vital
Nadi : 84 kali/menit
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Suhu : tidak dievaluasi

Status Lokalis
No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri
1. Visus 6/6 6/6
2. Posisi Bola Mata
Hirschberg Ortoforia Ortoforia
Cover-uncover Ortotropia Ortotropia
3. Pergerakan Bola Mata Baik ke segala Baik ke segala
arah arah

4. Lapang Pandang Tidak didapatkan Tidak didapatkan

penyempitan penyempitan
lapang pandang lapang pandang
(lapang pandang (lapang pandang
pasien sama pasien sama
dengan pemeriksa) dengan pemeriksa)
4. Palpebra Edema (-) (-)

4
 Superior Hiperemi (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
5. Palpebra Edema (-) (-)
Inferior Hiperemi (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
6. Konjungtiva Anemi (-) (-)
Palpebra Hiperemi (-) (-)
Superior Cobble (-) (-)
stone
Sikatrik (-) (-)
Benda Asing (-) (-)
7. Konjungtiva Anemi (-) (-)
Palpebra Hiperemi (-) (-)
Inferior Cobble (-) (-)
stone
Sikatrik (-) (-)
8. Konjungtiva Injeksi (-) (-)
Bulbi Konjungtiva
Injeksi Siliar (-) (-)
Hiperemi (-) (-)
Massa (-) (-)
Jaringan (+) Terdapat (+) Terdapat
Fibrovaskul jaringan jaringan
er fibrovaskuler pada fibrovaskuler pada
mata kanan, sisi mata kiri, sisi
nasal, berbentuk nasal, berbentuk
segitiga dengan segitiga dengan
puncak pada puncak pada

5
 bagian bagian kornea,
kornea,(dari kantus (dari kantus
medialis) dan medialis) dan
belum menembus, menembus limbus
berwarna putih sejauh ± 1 mm,
kemerah-merahan berwarna putih
kemerah-merahan.
9. Kornea Bentuk Cembung Cembung
Kejernihan Jernih Jernih
Edema (-) (-)
Massa (-) (-)
10. Bilik Mata Kedalaman Kesan dalam Kesan dalam
Depan Hifema (-) (-)
Hipopion (-) (-)
11. Iris Warna Coklat Coklat

Bentuk Bulat, guratan Bulat, guratan

melingkar dan rapi melingkar dan rapi
12. Pupil Bentuk Bulat, regular Bulat, reguler
RCL (+) (+)
RCTL (+) (+)
13. Lensa Kejernihan Jernih Jernih
14. TIO Palpasi Normal perpalpasi Normal perpalpasi
15. Fundus RF (Tde) (Tde)

6
4. Foto Mata Pasien

Mata Kanan Mata Kiri

Gambar 1. Foto mata kiri dan kanan pasien

BAB III
IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi Masalah
Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan :
SUBJECTIVE
Mata Kanan (OS)
 Rasa yang tidak nyaman seperti ada yang mengganjal
 Mata perih, terkadang terasa gatal dan disertai merah
 Mata terasa kabur dan sulit melihat
Mata Kiri (OD)
Tidak ada keluhan

7
OBJECTIVE
OD OS

a. Visus 6/20 a. Visus 6/6

b. Pada konjungtiva bulbi, terdapat b. Lensa jernih.
jaringan fibrovaskuler sisi nasal,
berbentuk segitiga dengan
puncak pada bagian kornea (dari
kantus medialis) dan belum
menembus limbus, berwarna
putih kemerah-merahan
c. Lensa jernih.

8
2. Analisa Kasus
Rasa yang tidak nyaman seperti ada yang mengganjal pada kedua mata
Rasa mengganjal pada pterigium disebabkan oleh tumbuhnya jaringan
fibrovaskular baru pada konjungtiva bulbi yang kemudian mengenai bagian
kornea. Hal ini diduga disebabkan oleh iritasi kronis akibat angin, debu,
cahaya sinar matahari, dan udara yang panas. Etiologinya tidak diketahui
dengan jelas. Namun, secara patologi pterigium merupakan penyakit yang
bersifat degeneratif dan terjadi sebagai akibat dari kondisi hiperplastik
konjungtiva. Jaringan subkonjungtiva mengalami degenerasi elastotik dan
berproliferasi sebagai jaringan granulasi vaskular di bawah sel epithelium,
yang pada akhirnya terus tumbuh ke arah kornea. Adanya faktor risiko berupa
paparan tinggi terhadap debu, angin, dan sinar ultraviolet yang terkandung pada
sinar matahari dapat mengiritasi permukaan mata, hal ini akan mengganggu
proses regenerasi jaringan konjungtiva dan diganti dengan pertumbuhan berlebih
dari jaringan fibrous yang mengandung pembuluh darah.

Mata merah, perih, terkadang terasa gatal

Keluhan rasa mata merah, dan perih merupakan gejala iritasi mata atau
rasa tidak nyaman yang superfisial akibat adanya kelainan di permukaan mata,
pada pasien terjadi akibat adanya jaringan fibrovaskular. Mata merah dapat
disebabkan oleh tercetusnya mediator inflamasi. Sensasi perih yang dialami
pasien merupakan tanda adanya iritasi ringan pada kornea hal ini terjadi
karena jaringan fibrovaskular pada konjungtiva pasien sudah melewati limbus
kornea.

9
3. Assessment
Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat
pada pasien mengarahkan pada diagnosis:
Diagnosis kerja :
 Pterigium Grade I Okuli Dextra grade IV
 Diagnosis Banding :
 Pseudopterigium
 Pinguekula

Diagnosis pterigium grade I-II ODS ini ditegakkan dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang dilakukan. Melalui anamnesis, didapatkan keluhan-
keluhan pasien seperti ada rasa tidak nyaman pada mata kiri seperti ada yang
mengganjal. Pasien juga sering mengeluhkan mata merah dan, perih, ini
merupakan tanda iritasi mata yang dapat timbul pada pasien dengan pterigium.
Selain itu, dari anamnesis juga didapatkan informasi mengenai pekerjaan,
lingkungan dan kebiasaan hidupnya yang mendukung terjadinya pterigium.
Pada pemeriksaan fisik pasien kasus ini didapatkan adanya jaringan
fibrovaskuler pada mata kiri, sisi nasal, berbentuk segitiga dengan puncak
pada bagian kornea (dari kantus medialis) dan telah menembus limbus sejauh
± 1 mm, berwarna putih kemerah-merahan dan pada mata kanan didapatkan
jaringan fibrovaskuler, sisi nasal, berbentuk segitiga dengan puncak pada
bagian kornea (dari kantus medialis) dan dengan belum menembus limbus,
berwarna putih kemerah-merahan. Temuan pada pemeriksaan ini, dapat
mengarahkan ke diagnosis pterigium grade I OD dan pterigium grade II OS.

4. Planning
Usulan Pemeriksaan Lanjutan
Tidak ada usulan pemeriksaan lanjutan yang spesifik karena telah terbentuk
jaringan fibrovaskular yang dapat terlihat dengan menggunakan penlight
sehingga pemeriksaan yang telah dilakukan sudah dapat menentukan
diagnosis.

10
 Usulan tatalaksana
- Artifisial Tears
- Anti inflamasi topikal apabila mata meradang
- PRO Eksisi pterigium

5. KIE
- Pasien dijelaskan mengenai penyakit yang dialami oleh pasien.
- Memberikan informasi mengenai faktor resiko terjadinya penyakit dan
menghindari faktor resiko yang dapat memperparah pterigium, yaitu
dengan menggunakan kaca mata hitam jika menyebrang dan berkendara
maupun saat melakukan aktivitas di luar rumah untuk mengurangi paparan
debu, angin dan sinar matahari langsung.
- Pasien dan keluarga diberikan informasi untuk menjaga kebersihan pasien
terutama bagian mata pasien agar terhindar dari infeksi sekunder.

6. Prognosis
Prognosis
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : dubia ad bonam

11
 BAB IV
KESIMPULAN

Pasien datang ke Poli Mata RSU Gerung dengan keluhan mata kanan tidak
nyaman seperti ada yang mengganjal. Keluhan rasa mengganjal tersebut diarsakan
sejak + 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan keluhan ini dirasakan pada kedua
mata dengan rasa mengganjal yang pada awalnya tidak terlalu menganggu dan
semakin lama rasa mengganjal ini dirasakan semakin berat dan mengganggu.
Pasien mengatakan setiap bangun tidur pada pagi hari matanya selalu berwarna
merah. Selain itu pasien juga mengeluh mata perih, terkadang terasa gatal dan
disertai kemerahan. Keluhan mata kabur disangkal oleh pasien. Pasien
menyangkal adanya keluhan gatal seperti berpasir, silau (-), lendir (-), cairan
kental (-), penglihatan berbayang (-), riwayat trauma pada mata (-), nyeri kepala (-
). Riwayat penyakit lainnya disangkal. Di keluarga tidak ada yang mengeluhkan
hal serupa. Diketahui pasien bekerja sebagai pramusaji di pulau gili yang
memiliki riwayat sering terpapar angin dan sinar matahari langsung saat
menyebrang dangan boat.
Pada pemeriksaan fisik, visus OD 6/20 dan visus OS 6/6. Pada
konjungtiva bulbi mata kanan (OD) terdapat jaringan fibrovaskuler, sisi nasal,
berbentuk segitiga dengan puncak pada bagian kornea (dari kantus medialis) dan
belum menembus limbus, berwarna putih kemerah-merahan. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang dilakukan, pasien didiagnosis dengan Pterigium Okuli
dekstra grade IV

12