MORNING REPORT

15 APRIL 2018
DM JAGA:

PEMBIMBING: DR. JOKO ANGGORO, MSC, SPPD

 Identitas Pasien
• Nama: AMZ
• Umur: 70 tahun
• Jenis Kelamin: Laki-laki
• Alamat: Sumbawa
• No. RM: 60-39-01
• Tanggal Pemeriksaan: 15 April 2018
 Anamnesis
• Keluhan Utama: Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari yll,
memberat sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan sangat berat sampai
pasien tdk kuat berdiri dan berjalan. Keluhan penyerta lainnya,
yaitu nyeri pinggang dirasakan sejak 3 bulan. BAK frekuensi 3-
5x/hari warna normal. pAsien juga mengeluh kencing lama
keluar, nyeri (-), panas (-). Sudah 5 hari tdk BAB, mual (-),
muntah (-), nyeri ulu hati (-), batuk (-). Riwayat demam 2 hr
SRMS. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sumbawa
• Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami sesak sebelumnya, batuk lama
(-), HT (+) sejak 6 thn yll, DM (+) sejak 1 thn yll, asma (-)
• Riwayat Keluarga
Keluhan serupa disangkal, DM (-), HT (+), asma (-
), batuk lama atau TB (-),
• Riwayat Pengobatan: Di RSUD Sumbawa
diberikan O2 2 lpm, IVFD NS 10 tpm, ceftriaxon 1
gr (tp pasien mengalami alergi), insulin inj 10 unit
• Riwayat Alergi: Ceftriaxone
• Riwayat Sosial: merokok (-), alkohol (-), jarang
minum air putih, sering minum teh, minuman
berstamina (-)
 Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 177/91 mmHg
Heart rate : 74x/menit
Respiratory rate : 28x/menit
Suhu : 35,6 oC
SpO2 : 97%
 Status Lokalis
Kepala Leher
• Bentuk dan ukuran : Normochepali
• Rambut : Rontok (-)
• Edema wajah : (-)
• Malar rash : (-)
• Parese N.VII : (-)
• Nyeri tekan kepala : (-)
• Massa : (-)
• Perdarahan : (-)
 Status Lokalis
Mata
• Posisi : Simetris
• Alis : Normal
• Eksoftalmus : (-/-)
• Ptosis : (-/-)
• Edema palpebra : (-/-)
• Konjungtiva : Anemis (+/+), hiperemis (-/-)
• Sklera : Ikterus (-/-)
• Pupil : Isokor, bulat, refleks pupil (+/+)
• Kornea : Dalam batas normal
• Lensa : Keruh (-/-)
• Nyeri tekan retroorbita : (-/-)
• Mata cekung : (-)
 Status Lokalis
Hidung
• Simetris, deviasi septum (-)
• Nafas cuping hidung (-/-)
• Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
 Status Lokalis
Mulut
• Simetris
• Bibir : Sianosis (-), stomatitis angularis (-),
pursed lips breathing (-)
• Gusi : Hiperemia (-), perdarahan (-)
• Lidah : Glotitis (-), atropi papil lidah (-), lidah
berselaput(-), kemerahan di pinggir (-),
tremor (-), lidah kotor (-)
• Gigi : Dalam batas normal
• Mukosa : Dalam batas normal
 Status Lokalis
Leher
• Simetris
• Kaku kuduk (-)
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran otot SCM (-)
• Otot bantu nafas (+)
• JVP meningkat (-)
• Pembesaran kelenjar thyroid (-)
• Deviasi trakea (-)
 Status Lokalis
Thorax
Inspeksi
Bentuk dan ukuran : bentuk normal, simetris
Pergerakan dinding dada : simetris dada kanan dan kiri
Permukaan dada : massa (-), scar (-)
Penggunaan otot bantu nafas : (-)
Iga dan sela iga : pelebaran (-), penyempitan (-)
Fossa jugularis : normal, fossa supra dan
infraklavicular normal
Tipe pernapasan : torakoabdominal
 Status Lokalis
Thorax
Palpasi
• Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
• Pergerakan dinding dada simetris
• Fremitus vocalis meningkat di semua kuadran
thorax
• Iktus cordis teraba pada ICS V midclavicula
line sinistra, thrill (-)
 Status Lokalis
Thorax
Perkusi Sonor Sonor
• Densitas Sonor Sonor
Sonor Sonor

• Batas jantung-paru
Kanan : parasternal line sinistra
Kiri : midclavicular line sinistra
• Batas paru-hepar
– Inspirasi : ICS VI
– Ekspirasi : ICS IV
 Status Lokalis
Aukultasi
• Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-),
gallop (-)
• Pulmo : Vesikuler Vesikuler

– Suara napas Vesikuler Vesikuler

Vesikuler Vesikuler

+ +

– Ronki + -
- -

+ +

– Wheezing + -
- -
 Status Lokalis
Abdomen
• Inspeksi
– Distensi (-), umbilikus masuk merata, Ikterus (-), vena
kolateral (-), massa (-), caput medusae (-), spider
naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)
• Auskultasi
– Bising usus (+) 10 kali per menit, metallic sound (-)
 Status Lokalis
Abdomen
• Perkusi
– Orientasi

timpani timpani Timpani

timpani timpani Timpani
timpani timpani Timpani

– Organomegali : hepatomegali (-), splenomegali (-)

– Nyeri ketok CVA : +/-
• Palpasi
– Nyeri tekan (-), defans muscular (-), nyeri kontra lateral
(-), nyeri tekan lepas (-), hepatomegaly (-), splenomegaly
(-), hepatojugular reflux (-), massa (-)
 Status Lokalis
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
• Akral hangat : +/+ • Akral hangat : +/+
• Deformitas : -/- • Deformitas : -/-
• Edema : -/- • Edema : -/ -
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• Ikterik : -/- • Ikterik : -/-
• Clubbing finger : -/- • Clubbing finger : -/-
 Resume
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 7 hari
yll, memberat sejak 3 hari yll. Sesak dirasakan sangat
berat sampai pasien tdk kuat berdiri dan berjalan.
Keluhan penyerta lainnya, nyeri pinggang dirasakan
sejak 3 bulan, kencing lama keluar tanpa nyeri dan
panas (-), sudah 5 hari tdk BAB. Riwayat demam 2 hr
SRMS. Pasien merupakan rujukan dari RSUD Sumbawa.
Riwayat HT sjk 5 thn yll, DM sjk 1 thn yll.
• TD: 177/91 mmHg, suhu: 35,6 oC, nadi 74x/menit, RR:
28 x/menit, SpO2: 97%, anemis (+/+), otot SCM aktif,
peningkatan fremitus vocal, vesikuler meningkat,
terdapat rhonki dan wheezing di 1/3 kuadran superior,
nyeri ketok CVA +/-.
 Nilai rujukan
HGB 10,6 g/dl 12,0 – 16,0
RBC 3,56 juta/ul 3,50 – 5,00
HCT 30% 36 - 48
MCV 84,8 fl 80,0 – 100,0
MCH 29,8 pg 26,0 – 34,0
MCHC 35,1 g/dl 32,0 – 36,0
WBC 23.410 /ul 4 – 10 x 10³
PLT 419.000 150 – 400 x 10³
 Nilai rujukan
Basofil 0,1% 0,0 – 1,0
Eosinofil 0,2% 1,0 – 26,0
Neutrofil 92,3% 50,0 – 70, 0
Limfosit 3,0% 20,0 – 40,0
Monosit 4,4% 2,0 – 8,0
 Nilai rujukan
Kreatinin 14,4 mg/dl L: 0,6 - 1,1
Ureum 266 mg/dl 10 - 50
SGOT 19 U/l < 40
SGPT 14 U/l < 41
GDS 104 mg/dl < 160
Nilai rujukan
Natrium 149 mmol/L 135-146
Kalium 7,5 mmol/L 3.4 – 5.4
Clorida 124 mmol/L 95-108

GFR = 1,53 mL/min

 Planning Diagnostic
• Lab: DL, SGOT/SGPT, GDS, Ureum, Kreatinin,
Elektrolit
• Foto thorax
• USG Abdomen
• Urinalisis
• AGD
 Ro Thoraks
• Cor normal
• Air Bronchogram +
 Urinalisis
Nilai rujukan
Berat Jenis 1.010 1.003-1.030
pH 6,0 4,5-8
Protein +1 Negatif
Glukosa - Negatif
Keton - Negatif
Urobilinogen - Negatif
Bilirubin - Negatif
Darah +2 Negatif
Leukosit +3 Negatif
 Nilai rujukan
Leukosit Banyak 1-5/LPB
Eritrosit 6-9 0-2/LPB
Kristal - Negatif
Bakteri + Negatif
Jamur - Negatif
 Assessment
Dx
CKD STAGE V + Anemia ( normositik normokromik) +
Pnemonia + septic shock + ISK + Hipertensi grade II +
sus ASIDOSIS METABOLIK + sus nephrolitiasis .

Dd
AKI
Rapidly Progressive Glomerulonephritis
Chronic Glomerulonephritis
Pielonefritis
 Planning Terapi
• Non-medikamentosa
– Oksigen nasal kanul 3 lpm
– Pro Hemodialisa CITO
• Medikamentosa
– IVFD RL + meylon 7 tpm 2 fls
– Furosemid inj 1 amp inj
– Nifedipine inj 1 amp inj
– Ranitidin 1amp inj
– Moxifloxacin drip 400mg
– Cefotaxim 1 amp
TERIMA KASIH