I.

IDENTITAS
Nama : Tn B
Usia : 80 tahun
Jenis kelamin : laki - laki
Alamat : Kediri
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Pedagang
No. RM : 008112
MRS : 24 april 2018
Tgl Periksa : 24 april 2018
II. ANAMNESA
Keluhan Utama: sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang memberat sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit.
• Sesak di rasakan +- 1 tahun yll
• Sesak memberat saat aktivitas ringan dan dingin.
• Sesak berkurang saat istirahat
• Pasien juga mengeluhkan batuk dengan dahak berwarna kuning
sejak 1 bulan yang lalu.
• Nyeri dada (-)
• Mual (-) muntah (-).
• Demam (-) .
• BAB dan BAK normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
• DM (-),
• HT (+),
• Penyakit ginjal (-),
• Penyakit jantung (-)
• Asma (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:
• Keluhan serupa pada keluarga (+) istri os
meninggal 3 bln yll karena gagal pengobatan
TB
• HT (-),
• DM (-)
• Peny.jantung (-)
• Peny paru (+)
 Riwayat Sosial
• Rokok ( sejak +- 40 tahun yll, 2 batang/ hari )
• Kopi dan teh sudah tidak di minum karena
hipertensi
• Bila nyeri tengkuk pasien minum air rebusan
daun kuda pecut
• Alkohol (-)
 Riwayat Pengobatan:

Pasien hanya meminum air rebusan daun pecut

kuda unutk mengatasi keluhan tensinya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Status Gizi
– Berat Badan : 45 kg
– Tinggi Badan : 150 cm
BMI : 20 (normal)
Vital Sign
– Tekanan Darah : 165/80 mmHg
– Nadi : 118x/menit, regular, kuat angkat
– Frekuensi Nafas : 32 x/menit, regular, tipe torakoabdominal
– Suhu aksiler : 36,5 ºC
 Status Lokalis

Kepala:
• Ekspresi wajah : normal
• Bentuk dan ukuran : normal
• Rambut : normal
• Edema : (-)
• Malar rash : (-)
• Parese N. VII : (+)
• Nyeri tekan kepala : (-)
• Massa : (-)
Mata:
• Simetris
• Alis : normal
• Exopthalmus : (-/-)
• Ptosis : (-/-)
• Edema palpebra : (-/-)
• Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)
• Sclera : icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-)
• Pupil : isokor, bentuk bulat, refleks pupil (+/+),
miosis (-/-), midriasis (-/-)
• Kornea : normal
• Lensa : normal, katarak (-/-)
• Pergerakan bola mata : normal ke segala arah
Telinga: Hidung:
• Bentuk : normal, simetris • Simetris
antara kiri dan kanan • Deviasi septum : (-/-)
• Lubang telinga : normal, • Napas cuping hidung :(-/-)
sekret (-/-), serumen (+/+) • Perdarahan : (-/-)
• Nyeri tekan tragus : (-/-) • Sekret : (-/-)
• Peradangan telinga : (-) • Penciuman : kesan
• Pendengaran : kesan normal
normal
Mulut:
• Simetris
• Bibir : sianosis (-), stomatitis
angularis (-), pursed lips
breathing (-)
• Gusi : hiperemia (-),
perdarahan (-)
• Lidah : glositis (-), atropi papil
lidah (-), lidah berselaput (-),
oral hairy leukoplakia (-),
kandidiasis oral (-)
• Gigi : karies gigi (+)
• Mukosa : normal
Leher:
• Kaku kuduk : (-)
• Scrofuloderma : (-)
• Pemb.KGB : (-)
• JVP : tidak meningkat
• Otot SCM : aktif (+),
hipertrofi (+)
• Pembesaran thyroid : (-)
 THORAKS
Inspeksi:
• Bentuk dada : simetris,
barrel chest (+)
• Pergerakan dinding dada:
simetris, gerakan tertinggal
(-)
• Fossa jugularis: deviasi (-)
• Fossa supraclavicularis,
fossa infraclavicularis:
simetris kiri dan kanan
• Iga dan sela iga: pelebaran
ICS (+), penyempitan ICS (-
), arah tulang iga
horizontal.
• Penggunaan otot bantu
nafas: SCM aktif (+),
hipertrofi (+), otot bantu
abdomen aktif (+)
• Permukaan dada: papula (-
), petechiae (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider naevi (-
), vena kolateral (-), massa
(-), ginekomasti (-)
• Tipe pernapasan: torako
abdominal, frekuensi nafas
32 kali per menit
• Ictus cordis : tidak tampak
 PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi
• Pergerakan dinding dada simetris antara kiri dan kanan
• Posisi mediastinum : deviasi trakea (-), iktus kordis teraba di ICS V
linea midklavikula sinistra
• Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-)
• Fremitus vocal

Kanan Kiri
Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Perkusi
• Densitas
• Kanan Kiri
Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor
 PEMERIKSAAN FISIK

• Auskultasi
• Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-),
gallop (-)
• Pulmo :
– Suara napas
Lapang Paru Depan
Kanan Kiri
Vesikular Vasikular
Vesikular Vasikular
Vesikular Vasikular
 PEMERIKSAAN FISIK

• Lapang Paru Belakang

Vesikular Vasikular

Vesikular Vasikular

vesikular Vasikular
 PEMERIKSAAN FISIK

Suara napas tambahan rhonki

Lapang Paru Depan
Kanan Kiri

+ Tidak ada

+ Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK

Lapang Paru Belakang

+ Tidak ada

+ Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK

Suara napas tambahan wheezing

Lapang Paru Depan
Kanan Kiri
Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK

Lapang Paru Belakang

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

 PEMERIKSAAN FISIK

– Tes bisik
Kanan Kiri
Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Tes percakapan

Kanan Kiri
Normal Normal

Normal Normal

Normal Normal
 Abdomen
Inspeksi: Auskultasi:
• Distensi (-) darm countur • Bising usus (+) normal,
(-), darm steifung (-). frekuensi 19 x/menit
• Umbilicus: masuk merata • Metallic sound (-)
• Permukaan kulit: tanda- • Bising aorta (-)
tanda inflamasi (-),
sianosis (-), venektasi (-),
ikterik (-), massa (-), vena
kolateral (-), caput
meducae (-), papula (-),
petekie (-), purpura (-),
ekimosis (-), spider nevy
(-)
Perkusi: Palpasi:
• Orientasi : timpani • Nyeri tekan (-)
+ + + • Massa (-), hepar tidak
+ + +
teraba, nyeri tekan (-),
ren dan lien tidak
+ + +
teraba.

• Nyeri ketok (-)

• Shifting dullness (-)
 Ekstremitas
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
• Akral hangat : +/+ • Akral hangat : +/+
• Deformitas: -/- • Deformitas: -/-
• Edema : -/- • Edema : -/-
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• Petekie : -/- • Petekie : -/-
• Clubbing finger : • Clubbing finger :
-/- -/-
• Sendi : dbn • Sendi : dbn
 IV. PENUNJANG
Hasil pemeriksaan darah lengkap (2 Januari 2015)
Parameter Hasil Normal
HGB 11,8 P : 11,5-16,5 g/dl
RBC 4,17 P : 4,0 – 5,0 [10^6/µL]
WBC 6,06 4,0 – 11,0 [10^3/ µL]
HCT 36,9 P : 37-45 [%]
MCV 88,5 82,0 – 92,0 [fL]
MCH 28,3 27,0-31,0 [pg]
MCHC 32,0 32,0-37,0 [g/dL]
PLT 539 150-400 [10^3/ µL]
Px Kimia Klinik 2 Januari 2015

Parameter Hasil Normal

GDS 97 <160 mg/dL

Ureum 19 10-50 mg/dL

Kreatinin 90,4 0,9-1,3 mg/dL

SGOT 22,5 < 40 mg/dL

SGPT 12 < 41 mg/dL

1. Sinus takikardi
2. LAD
3. OMI Inferior
Ro Thorax (2/1/15)
• Identitas sesuai, tanggal 2 Januari 2015
• Foto thorax proyeksi AP, posisi supine, kondisi
inspirasi cukup
• Soft tissue dalam batas normal, tidak ada massa,
udara/ emfisema subkutis maupun pembesaran
KGB
• Tulang : intak, tidak terdapat deformitas, tidak ada
fraktur, gambaran litik/porotik pada tulang, tidak
ada pelebaran sela iga
• Trakea : trakea ditengah, tidak ada deviasi trakea (-)
• Hilus : inverted comma sign (-), metastase (-)
• Sudut costofrenikus : tampak tumpul pada paru
dekstra
• Cor : CTR < 50%, tidak terdapat pergeseran, tidak
terdapat perubahan bentuk pada jantung
• Pulmo : pada paru kanan tampak perselubungan
dan corakan air bronkogram disertai infiltrat di
lobus medius dan inferior. Pada apeks, ditemukan
adanya cavitas disertai infiltrat. Pada paru kiri
terdapat bercak infiltrat pada lobus inferior.
• Kesan : bronkopneumonia dekstra lobus medius
dan inferior. Bronkopneumonia sinistra lobus
inferior. KP apeks dekstra
 V. RESUME
• Pasien laki laki usia 80 tahun datang dengan
keluhan sesak
• Saat ini pasien mengeluhkan sesak nafas kurang
lebih sejak 1 tahun yg lalu. Sesak semakin
memberat 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak membaik dengan beristirahat dan tidak
disertai bunyi ngik.
• Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak, dahak
berwarna kuning, agak kental. Batuk dikeluhkan
selama kurang lebih 1 bulan tidak disertai
demam.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
• KU pasien sedang, kesadaran kompos mentis,
GCS E4V5M6. Tekanan darah 160/80 mmHg,.
Nadi 118x/menit, regular, kuat angkat.
Frekuensi Nafas 28 x/menit, regular, tipe
torakoabdominal. Suhu aksiler 36,7 ºC
• Ditemukan adanya penggunaan oto bantu
nafas yang aktif dan hipertrofi
• Ditemukan bentuk abnormalitas bentuk dada
barelchest
• Pada pemeriksaan thorax :
• auskultasi  Ronki di lobus superior dan
medius paru kanan
 VI. ASSESSMENT
Diagnosis kerja :
COPD Eksaserbasi akut + HT Grade II ( menurut
esc)

DD:
1. TB Paru
 VII. PLANNING (Dx)
• Sputum BTA SPS
• Sputum : gram, KOH, kultur
• Foto thoraks
• DL serial
 PLANNING (Therapy)
Non Medikamentosa:
• Tirah baring
• Edukasi ketika batuk
• Edukasi nutrisi seimbang
Medikamentosa:
• O2 3 lpm
• IVFD RL 20 tetes/menit
• Combivent nebulizer setiap 8 jam
 VIII. PROGNOSIS
• Dubia ad bonam

Monitoring:
• Keluhan dan tanda vital harian
• DL serial 3 hari
• Foto thorax ulang 1 minggu