Evaluasi dan Manajemen Nyeri Leher dan

Nyeri Punggung
John W. Martel, MD, PhD, FACEP1 and Samuel B. Potter, MD2
1
Department of Emergency Medicine, Tufts University School of Medicine, Maine
Medical Center, Portland, Maine
2
PGY-2, Maine Medical Center, Portland, Maine

Address for correspondence

John W. Martel, MD, PhD, FACEP, Emergency Medicine, Tufts University School of
Medicine, Maine Medical Center, 47 Bramhall Street, Portland, Maine 04102–3175 (e-
mail: JMartel@mmc.org).

Abstrak
Nyeri leher dan punggung memiliki alasan umum untuk mencari evaluasi
dan perawatan di unit gawat darurat. Dalam kedua sistem terdapat beberapa
diagnosis yang sensitif terhadap waktu yang harus diketahui oleh penyedia layanan
darurat untuk mencegah morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Dalam artikel
ini kami memberikan tinjauan umum tentang keluhan-keluhan yang ada dengan
membahas masalah-masalah dengan cara berbasis sistem serta mendiskusikan opsi-
opsi evaluasi awal, penyelesaian, dan pengobatan untuk diagnosis ini.
pengantar

Nyeri punggung pada Amerika Serikat dan merupakan salah satu dari lima
keluhan utama departemen gawat darurat (ED) paling umum. [1,2] Hampir 90%
pasien yang datang dengan nyeri punggung atraumatic tidak memiliki etiologi yang
jelas untuk rasa ketidaknyamanan pasien dan mengalami berbagai tingkat nyeri
dalam 4 sampai 6 minggu terlepas dari terapi. [3-6] Namun, sekitar 2% dari keluhan
nyeri punggung akut disebabkan oleh proses yang mengancam jiwa dan / atau
fungsi. [ 7] Peran dokter adalah mengidentifikasi mereka yang memiliki etiologi
muncul yang memerlukan intervensi segera dari mereka yang memiliki penyebab
tidak berbahaya. Penyedia layanan gawat darurat juga harus menyadari bukti dan
rekomendasi seputar pilihan pengobatan untuk nyeri punggung bawah
nontraumatic.

Nyeri leher juga merupakan keluhan utama yang umum pada orang dewasa
di AS, tetapi terjadi lebih jarang daripada nyeri punggung bagian bawah dan tidak
terkait dengan tingkat kecacatan fisik yang sama, penurunan produktivitas /
kehilangan pendapatan, dan pengeluaran perawatan kesehatan yang dikaitkan
dengan nyeri punggung [8 –10] Ada beberapa diagnosis risiko tinggi dalam setiap
sistem yang harus dipertimbangkan ketika membedakan antara pasien yang dapat
dengan aman dikeluarkan dari UGD dengan perawatan konservatif dan mereka
yang memerlukan evaluasi diagnostik yang lebih komprehensif.

Nyeri Punggung Akut

Diagnosis Diferensial Muncul
- Kompresi medula spinalis atau saraf
o Sindrom Cauda equina
o Disk herniasi dengan kompromi neurologis
o Keganasan
- Catastrope vaskular
o Diseksi aorta
o Aneurisma aorta abdominal Ruptur (rAAA)
- Infeksi
o Abses epidural
o Osteomielitis vertebral
- Keganasa
o Neoplasma tulang belakang primer
o Penyakit metastasis

Kompresi medula spinalis atau saraf: Diskus intervertebralis mengalami

degradasi mekanis seiring waktu. Selain trauma, robekan terkait usia pada annulus
fibrosis ligamen meningkatkan risiko herniasi paracentral, sehingga menempatkan
akar saraf lokal atau sumsum tulang belakang itu sendiri berisiko mengalami
kompresi akut (Gambar 1). Cidera tulang belakang juga dapat disebabkan oleh
berbagai macam etiologi mekanis dan infeksius lainnya, termasuk abses epidural
tulang belakang (SEA), osteomielitis, neoplasma primer atau penyakit metastasis,
hematoma pasca operasi, atau trauma. [11]

Gambar.1 Herniasi paracentral L4 / L5. Gambar MRI berbobot T2.

MRI, pencitraan resonansi magnetik.

Sumsum tulang belakang dewasa umumnya berakhir pada tingkat L1. Akar
tulang belakang yang dikenal secara kolektif sebagai cauda equina terletak jauh dari
ujung ini. Peran utama dari daerah tali pusat ini adalah inervasi sensorimotor ke
berbagai struktur, termasuk kandung kemih, perineum, dan ekstremitas bawah
(Gambar 2). Sindrom Cauda equina adalah keadaan darurat bedah akut yang secara
tradisional telah dijelaskan oleh beberapa gejala kunci "red flag", termasuk retensi
urin, penurunan tonus rektum, hilangnya sensasi perineum yang disebut sebagai
"anestesi pelana," serta feses dan / atau kemih. inkontinensia overflow. Hal ini
sering dikaitkan dengan herniasi diskus sentral yang besar dan berpotensi menjadi
proses pembatasan fungsi permanen yang membutuhkan dekompresi bedah yang
muncul. Namun, itu juga dapat terjadi dengan beberapa patologi lain yang
dijelaskan di atas.

Gambar. 2 Sindrom Cauda equina. Skema dari (a) sindrom cauda

equina terkait dengan herniasi paracentral dan (b) herniasi lateral yang
menyebabkan gejala radikuler unilateral akibat kompresi akar saraf.

Catasthrope vaskular: Diseksi aorta dan rAAA keduanya dapat

menimbulkan nyeri punggung akut, dan berhubungan dengan morbiditas dan
mortalitas yang tinggi. Meskipun nyeri perut lebih sering dilaporkan dalam rAAA,
nyeri punggung telah dilaporkan terjadi pada hampir 20% kasus. [12] Pasien yang
mengalami diseksi aorta biasanya melaporkan nyeri punggung akut yang parah,
sering digambarkan sebagai sensasi serangan tiba-tiba, tajam, sensasi dirobek-
robek. Kematian dalam diseksi aorta akut meningkat sebanyak 1% per jam. Pada
pasien yang tidak diobati, kematian mendekati 50% dalam 48 jam pertama dan
meningkat menjadi 90% dalam 3 bulan. Demikian pula, rAAA dikaitkan dengan
90% kematian ketika tidak diobati. [13-16]

Infeksi: SEA dan osteomielitis vertebral (Gambar 3) mewakili etiologi

infeksi serius pada subset pasien yang mengeluh sakit punggung. [7] SEA adalah
infeksi sistem saraf pusat (CNS) yang relatif jarang tetapi berpotensi mengancam
jiwa yang secara umum melibatkan tiga hingga lima level vertebral yang berdekatan
dan paling sering bermanifestasi di daerah thoracolumbar. Telah dilaporkan bahwa
ruang epidural yang lebih besar dan jaringan yang mengandung lemak di wilayah
ini mengandung pleksus vena ekstradural yang lebih luas dan selanjutnya berisiko
terhadap infeksi akut melalui penyebaran hematogen. [17-19] Namun, mereka
dapat terjadi pada titik mana pun di sepanjang tulang belakang dan mungkin
memiliki distribusi lesi yang tidak berdekatan juga. [17] Proses ini juga dapat
timbul sebagai akibat dari infeksi otot atau cakram lokal (diskitis), atau dari
inokulasi langsung kanal tulang belakang selama prosedur invasif. SEA dikaitkan
dengan beragam morbiditas, termasuk kompresi medula spinalis akut, kompromi
suplai darah lokal, tromboflebitis, dan sepsis. Faktor risiko termasuk imunitas yang
dikompromikan (diabetes mellitus, penyalahgunaan alkohol, penyakit ginjal tahap
akhir, keganasan, dan sindrom defisiensi imun yang didapat [AIDS]), instrumentasi
terkini (operasi tulang belakang atau kateter epidural), dan penyebaran bakteri
secara lokal atau hematogen (intravena [IV ] pengguna narkoba [IVDU] dan infeksi
baru-baru ini — terutama kulit dan jaringan lunak). [20-22] Etiologi infeksius ini
sering kali pada awalnya dapat muncul tanpa gejala sistemik, dan sering didiagnosis
hanya setelah beberapa kunjungan klinik, karena hanya 33% dari pasien yang hadir
dengan "trias klasik" demam, nyeri punggung, dan defisit neurologis. [18] Oleh
karena itu penyedia harus waspada ketika mengevaluasi pasien dengan nyeri
punggung bawah timbul baru dengan salah satu dari komorbiditas di atas, serta
pasien yang bukan kunjungan pertama mereka untuk sakit punggung.
Gambar. 3 Abses epidural. Gambar MRI berbobot T2 menggambarkan abses yang
memanjang dari tingkat T12 / L1 ke sakrum, dengan stenosis kanal tulang belakang
terkait dan kompresi akar saraf cauda equina. MRI, pencitraan resonansi
magnetik.

Keganasan: Keterlibatan metastasis tulang biasanya terlihat pada berbagai

proses neoplastik, termasuk payudara primer, paru-paru, prostat, ginjal, dan
karsinoma tiroid (Gambar 4). Diperkirakan 80% pasien kanker yang datang dengan
nyeri punggung akut mungkin telah mengaitkan penyakit metastasis yang
mendasarinya. Sebaliknya, proses neoplastik primer pada tulang belakang jauh
lebih jarang terjadi dan hanya terdiri dari 0,7% dari total pasien yang mengalami
keluhan ini. [7]
 Gambar.4 Neoplasma tulang belakang. Gambar MRI schwannoma
tertimbang T2 yang mengisi saluran tulang belakang pada pasien dengan
gejala klasik sindrom cauda equine. MRI, pencitraan resonansi magnetik.

Riwayat
Riwayat yang ditargetkan berfokus pada faktor-faktor risiko dan komorbiditas
sangat penting dalam menilai probabilitas pretest pasien dengan etiologi yang
mendasari timbulnya nyeri punggung atau leher akut. Riwayat medis masa lalu
dapat menunjuk ke sistem organ tertentu sebagai akar penyebab keluhan, termasuk
AAA yang diketahui sebelumnya, penyakit pembuluh darah perifer, IVDU, akses
vaskular yang tinggal sebelumnya / saat ini, operasi punggung sebelumnya,
instrumentasi terbaru, atau keganasan. Setiap trauma signifikan yang terkait dengan
timbulnya rasa sakit harus segera mempertimbangkan fraktur akut.
Surveilans untuk patologi emergensi dapat difasilitasi melalui skrining untuk apa
yang disebut tanda dan gejala bendera merah yang banyak digunakan untuk
membantu mengidentifikasi etiologi yang berpotensi mengancam jiwa dari nyeri
punggung akut (lihat Tabel 1). Penting untuk dicatat bahwa penyaringan dengan
cara ini sering dipersulit dengan tingkat false-positive yang tinggi. Satu studi baru-
baru ini menunjukkan bahwa hanya 0,9% dari pasien yang mengalami nyeri
punggung bawah akut akhirnya ditentukan untuk memiliki diagnosis darurat,
namun 80% dari pasien melaporkan setidaknya satu tanda atau gejala bendera
merah yang positif. [23] Oleh karena itu, sangat penting bagi dokter untuk
mengumpulkan informasi historis kunci dan mempertimbangkan seluruh konteks
klinis sebelum bergerak maju dengan diagnostik yang agresif.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik lengkap dalam pengaturan nyeri punggung meliputi

evaluasi sistem muskuloskeletal, neurologis, dan vaskular, dengan beberapa
manuver yang disesuaikan dengan keluhan spesifik. Kegagalan untuk
melakukannya dapat menyebabkan pencitraan yang tidak perlu yang tidak
meningkatkan hasil pasien, menempatkan pasien pada risiko tambahan, dan secara
tidak tepat meningkatkan pengeluaran perawatan kesehatan. [24-27]

Tanda-tanda vital yang abnormal adalah aspek penting dari pemeriksaan

fisik juga, dan dapat mengungkapkan demam, takikardia, atau hipotensi. Semua
kelainan ini akan menjadi tak terduga dalam pengaturan nyeri punggung mekanik
akut dengan ketajaman rendah dan mengkhawatirkan patologi mendasar yang
berpotensi serius.

Pemeriksaan muskuloskeletal itu sendiri terdiri dari palpasi sistematis otot

paravertebral dan evaluasi vertebra garis tengah seluruh tulang belakang, termasuk
sendi dan pinggul sacroiliac. Manuver ini dapat menjelaskan otot fokal atau nyeri
tekan vertebra. Kelembutan garis tengah umumnya lebih memprihatinkan daripada
kelembutan jaringan lunak otot paravertebral, meskipun ini tidak spesifik untuk
patologi tertentu, dan reliabilitas antar penilai telah dilaporkan buruk. [7,27]
Selain itu, penting untuk melakukan pemeriksaan neurologis menyeluruh untuk
mengawasi defisit fokus; elemen kunci termasuk evaluasi daya motorik, sensasi,
dan refleks (Gambar 5, Tabel 2). Mayoritas herniasi simtomatik terjadi pada level
L4, L5, dan / atau S1, dan sering disertai dengan pola defisit sensorimotor yang
dapat diprediksi. [7,28] Peningkatan tungkai lurus, peningkatan tungkai lurus, dan
uji slump menimbulkan gejala radikuler. dengan berbagai tingkat sensitivitas dan
spesifisitas. Yang pertama dilakukan saat pasien terlentang dengan mengangkat
ekstremitas bawah yang terkena setelah memperpanjang lutut. Tes positif terjadi
ketika nyeri menjalar ke distal ke lutut dalam distribusi dermatomal ketika kaki
berada pada sudut kurang dari 90 derajat. Sebaliknya, uji kemerosotan dilakukan
dalam posisi duduk. Sementara kedua pinggul dan lutut tertekuk hingga 90 derajat,
pasien "merosot" ke depan sementara pemeriksa memberi tekanan pada tulang
belakang dada untuk melenturkan leher pasien. Lutut dan kaki ekstremitas yang
terkena kemudian diperpanjang dan dorsofleksi. Dalam kasus ini, tes positif
memunculkan gejala ekstremitas bawah radikuler dalam distribusi dermatomal.
Kepekaan tes-tes ini bervariasi. Ada kisaran sensitivitas dilaporkan 28 hingga 92%,
dengan spesifisitas antara 28 dan 90%. [5,7,26,29] Dari catatan, tes positif tidak
mengamanatkan evaluasi yang muncul lebih lanjut jika tidak ada defisit sensor
motorik tambahan yang diidentifikasi. Hasil pemeriksaan hanya membantu
mempersempit perbedaan penyebab ketidaknyamanan dan dapat membantu dalam
membuat tindak lanjut rawat jalan yang tepat. Pengujian gaya berjalan juga
memberikan informasi yang tak ternilai sehubungan dengan fungsi mekanis dan
neurologis secara keseluruhan, dan harus dinilai pada pasien yang mampu
mematuhinya. Perhatikan bahwa beberapa pasien yang mengalami nyeri punggung
bawah mekanik dengan ketajaman rendah dan kejang otot tanpa gejala bendera
merah, defisit neurologis fokal lainnya, atau kelainan tanda vital pada awalnya
mungkin mengalami kesulitan ambulasi karena ketidaknyamanan.
Ketidaknyamanan refrakter dan ketidakmampuan untuk ambulasi meskipun
analgesik agresif harus meningkatkan kekhawatiran terhadap patologi mendasar
yang berpotensi serius.
 Gambar. 5 Gejala Dermatomal terkait dengan kompromi akar saraf
L4-S1. (Diadaptasi dari Bigos et al. 19956.)

Anestesi pelana/ saddle anasthesia, penurunan tonus rektal, retensi urin, dan
inkontinensia feses atau urin adalah bagian dari rangkaian gejala yang
mengkhawatirkan untuk sindrom cauda equina seperti dijelaskan di atas. [30,31]
Retensi urin memiliki sensitivitas diagnostik yang dilaporkan 90%, dan tidak
adanya residu postvoid yang signifikan (PVR) memiliki nilai prediksi negatif
99,9%. [27] Meskipun PVR lebih besar dari 100 cc mungkin abnormal dalam
konteks klinis yang sesuai, PVR lebih besar dari 300 cc dianggap patologis dan
menjamin evaluasi diagnostik yang luas. Hampir 75% pasien dengan kompresi
medula spinalis akut mengalami gangguan objektif sensasi perineum (anestesi
sadel) serta defisit sensorimotor ekstremitas bawah. Hingga 50% pasien datang
dengan penurunan kaki dan refleks pergelangan kaki yang tidak ada. [3] Nada
rektum yang berkurang juga sangat memprihatinkan dalam konteks klinis ini, dan
harus dinilai per test dubur digital. [32,33]
 Selain pemeriksaan neurologis menyeluruh, evaluasi denyut nadi perifer
membantu menyaring patologi vaskular serius seperti diseksi aorta atau rAAA, dan
pemeriksaan abdomen menyeluruh dapat menghasilkan massa pulsatil yang
mengindikasikan rAAA. Kombinasi nyeri hebat yang sering refrakter terhadap
analgesia, massa pulsatil abdominal yang teraba, dan hipotensi terlihat pada ~ 50%
rAAA. [12,34] Ketika dikombinasikan dengan mediastinum yang diperluas
(rontgen dada (rontgen dada [CXR]), defisit pulsa perifer dan / atau hipotensi terkait
dengan 96% pembedahan. [35] Bedside ultrasonography (US) adalah alat vital
untuk mengevaluasi secara cepat keberadaan AAA.

Mengingat banyaknya kunjungan ED tahunan di AS untuk nyeri punggung,

penting juga untuk mengevaluasi potensi penyebab psikososial dan nonorganik. Ini
sangat penting untuk penggunaan sumber daya klinis yang efisien serta
meminimalkan risiko efek buruk yang terkait dengan radiasi yang tidak perlu dan
paparan kontras. Tanda-tanda Waddell (Tabel 3) dikembangkan untuk
mengevaluasi komponen nonorganik dari keluhan nyeri punggung akut; tes
keseluruhan dianggap positif ketika skor pasien positif dalam tiga kategori atau
lebih, sehingga menunjukkan potensi dasar nonorganik dari pengaduan dalam
hubungannya dengan patologi psikiatri yang ada. [36]

Departement work-up emergensi

Dalam hal ada kekhawatiran yang signifikan untuk etiologi fungsi atau yang
mengancam jiwa yang mendasari per pemeriksaan fisik, neuroimaging diperlukan
dalam beberapa kasus tertentu.

Neuroimaging

Sebagian besar pasien yang datang ke UGD dengan nyeri punggung akut
tidak memerlukan pemeriksaan radiologi darurat, dan rontgen rutin tidak
diindikasikan mengingat utilitas rendah dan efek buruk dari paparan radiasi. [6] Jika
rasa sakit telah hadir selama kurang dari 4 minggu dan tidak ada tanda-tanda atau
gejala yang muncul, evaluasi diagnostik lebih lanjut biasanya tidak diperlukan.
Namun, dalam pengaturan yang menyangkut unsur-unsur riwayat pemeriksaan atau
fisik, pencitraan lanjutan dapat dibenarkan.

Kompresi sumsum tulang belakang. Magnetic resonance imaging (MRI) adalah

tes pencitraan diagnostik pilihan dalam evaluasi etiologi tekan karena SEA
(Gambar 3) dan herniasi disk, serta pada osteomielitis vertebralis, diskitis, dan lesi
metastasis tulang vertebral. [36] MRI yang ditingkatkan Gadolinium umumnya
digunakan untuk evaluasi SEA dan osteomielitis / diskitis vertebra, dan dianggap
sangat sensitif dan spesifik untuk setiap entitas. [37,38] Evaluasi massa tulang
belakang neoplastik dan penyakit metastasis biasanya dilakukan dengan dan tanpa
kontras. Namun, kontras IV tidak biasanya digunakan ketika mengevaluasi secara
eksklusif untuk herniasi disk akut. Ketika mengevaluasi kompresi tali pusat karena
dugaan fraktur atau spondylolisthesis yang tidak stabil, X-ray awal dapat dilakukan
untuk evaluasi yang bijaksana diikuti oleh MRI. Pada anak-anak khususnya,
computed tomography (CT) sering tidak memadai sebagai tes awal dan
menimbulkan biaya radiasi yang signifikan. [38]

Keadaan Darurat Vaskular. Di samping itu, US dapat membantu dalam diagnosis

cepat AAA, karena sensitivitas dan spesifisitas mendekati 100% untuk AAA yang
tidak pecah dengan diameter aorta lebih besar dari 3,0 cm. [39] CT angiogram
(CTA) dianggap lebih baik daripada AS untuk mengevaluasi aneurisma suprarenal,
membedakan ruptur dengan aneurisma yang tidak pecah, dan skrining untuk potensi
kebocoran endovaskular pada pasien yang telah menjalani perbaikan sebelumnya.
[37,38] CTA adalah studi pilihan saat mengevaluasi untuk pembedahan aorta.
[40,41]

Pengobatan Nyeri Otot dan Radikular

Mengingat frekuensi pasien dengan nyeri punggung bawah berotot dan

radikuler dalam konteks epidemi penyalahgunaan opioid nasional, penyedia
layanan harus menyadari bukti dan pedoman seputar pilihan pengobatan yang
tersedia, dan pedoman untuk pengobatan rendah akut maupun kronis. sakit
punggung terus berkembang. Ada peningkatan minat dan penelitian yang
mendukung penggunaan strategi nonfarmakologis, seperti panas superfisial,
pijatan, akupunktur, manipulasi tulang belakang, atau perawatan farmakologis zat
tak terkontrol seperti obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) atau obat pelemas otot
sebagai terapi lini pertama. [42–47] Ini digaungkan dalam pedoman American
College of Physicians (ACP) 2017. [48] Pedoman ini berbeda dari pedoman 2007
bahwa acetaminophen tidak lagi direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
untuk nyeri otot dan radikular akut.

Untuk sakit punggung bawah kronis, pedoman ACP 2017 juga

merekomendasikan pengobatan awal dengan pengobatan nonfarmakologis seperti
olahraga, rehabilitasi, akupunktur, pengurangan stres berbasis kesadaran, tai chi,
yoga, olahraga kontrol motorik, relaksasi progresif, biofeedback elektromiografi,
laser tingkat rendah terapi, terapi operan, terapi perilaku kognitif, atau manipulasi
tulang belakang. Bagi mereka yang tidak menanggapi pengobatan lini pertama
nonpharmacological ini, mereka merekomendasikan memulai terapi farmakologis
dengan NSAID, tramadol atau duloxetine.

Dari catatan khusus, ada semakin banyak penelitian yang menyimpulkan

bahwa penggunaan obat-obatan opioid untuk sakit punggung seharusnya hanya
dianggap sebagai pilihan pada pasien yang telah gagal dalam pilihan pengobatan
yang disebutkan di atas. [47,48] Ada yang terkenal risiko dan potensi bahaya yang
terkait dengan terapi opioid, dan jenis obat ini hanya boleh dipertimbangkan jika
potensi manfaatnya lebih besar daripada risiko ini untuk masing-masing pasien.
Pengambilan keputusan bersama mengenai risiko yang diketahui dan manfaat
realistis harus dilakukan setiap kali mempertimbangkan terapi opioid, terutama
pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis. Terakhir, pedoman ACP 2017
tidak lagi merekomendasikan penggunaan antidepresan trisiklik untuk nyeri
punggung kronis. [48]

Nyeri Leher Akut

Laporan sebelumnya memberi kesan bahwa hingga 16% orang dewasa A.S.
melaporkan nyeri leher setiap tahun, dengan sepertiga juga melaporkan nyeri
punggung bawah secara bersamaan. [49] Faktor risiko umum yang terkait dengan
nyeri leher akut termasuk riwayat cedera sebelumnya, [50] tuntutan fisik terkait
tempat kerja, dan jenis kelamin wanita. [50,51] Nyeri leher dapat timbul baik dari
anatomi fokal atau dirujuk, dan mirip dengan nyeri punggung akut , etiologi spesifik
sering tidak teridentifikasi bahkan ketika studi radiografi diperoleh. [52] Gejala-
gejala bendera merah yang berkenaan dengan penyakit mendasar yang berpotensi
signifikan secara klinis termasuk (1) cedera traumatis akut atau lokal; (2) bukti
penyakit sistemik, kelainan tanda vital, adanya massa struktural / riwayat
neoplasma, imunosupresi, atau IVDU; (3) adanya defisit neurologis akut; (4) nyeri
leher anterior (umumnya etiologi nonspinal); dan (5) nyeri leher akut yang
berhubungan dengan sakit kepala (mis., meningitis, diseksi karotis / vertebra),
perubahan penglihatan (mis., arteritis temporal), atau ketidaknyamanan otot korset
yang terjadi bersamaan (mis., polymyalgia rheumatica).

Penyebab Umum dan Masalah Nyeri Leher

- Ketegangan serviks
- Radiculopathy / kompresi tali pusat serviks
- Diseksi arteri serviks
- Meningitis

Strain serviks: Strain akut otot leher dikaitkan dengan berbagai penyebab
nontraumatik, mulai dari posisi tidur hingga postur, dan mungkin dipersulit oleh
ergonomi tempat kerja yang kurang optimal. Mungkin ada nyeri punggung atas dan
bahu yang terkait yang dapat bertahan hingga 6 minggu, diperkirakan terjadi
sekunder akibat cedera otot-otot paravertebral servikal ringan dan kejang otot yang
terkait. Namun, tidak ada defisit neurologis akut yang terkait dengan sindrom ini,
dan kehadiran mereka menunjukkan etiologi yang berbeda dan berpotensi lebih
serius.

Radiculopathy serviks: Ketidaknyamanan yang terkait dengan herniasi

serviks sering dikaitkan dengan kompresi akar saraf yang menyebabkan
ketidaknyamanan memancarkan ekstremitas atas yang menyerupai karakter yang
mirip dengan nyeri linu panggul pada ekstremitas bawah. Diperkirakan bahwa
hingga 22% dari pasien yang melaporkan ketidaknyamanan radikuler serviks
memiliki herniasi lateral disk yang terkait. [52]

Diseksi arteri serviks: Diseksi arteri karotis dan vertebra terjadi dengan
gangguan dinding intimal yang memungkinkan terciptanya lumen palsu dan
akumulasi darah yang mengarah pada pembentukan hematoma intramural (Gambar
6). Mereka umumnya dikaitkan dengan sakit kepala, nyeri leher, dan defisit
neurologis akut pada kasus yang lebih parah. Secara khusus, pasien dapat
mengalami sindrom Horner, yang terdiri dari tiga serangkai ptosis, miosis, dan
anhydrosis. Defisit ini terlihat pada ~ 25% kasus, dan telah dikaitkan dengan
distensi serat simpatis yang melintasi permukaan eksternal arteri karotis interna.
[53] Namun, perlu dicatat bahwa anhidrosis biasanya tidak terlihat karena jalur
serabut saraf yang menyebabkan keringat wajah naik ke arteri karotis eksternal.
Selain itu, defisit saraf kranial dan pelampiasan akar saraf serviks juga dapat
terlihat. [45] Diseksi arteri serviks spontan diketahui terjadi dalam kaitannya
dengan trauma minor (misalnya yang berhubungan dengan olahraga) dan penyakit
jaringan ikat (misalnya, sindrom Marfan), dan dianggap sebagai penyebab utama
stroke pada pasien yang lebih muda (di bawah usia 40). [54]

Gambar. 6. Diseksi arteri vertebral. Gambar CTA dari diseksi arteri

vertebralis kiri dengan flap yang mengakibatkan nyeri leher akut dan
vertigo. CTA, CT angiografi.
Meningitis: Nyeri leher akut umumnya dilaporkan oleh pasien dengan radang
leptomeninges yang mengelilingi otak dan sumsum tulang belakang. Meningitis
bakteri dianggap sebagai salah satu dari 10 penyebab kematian menular yang paling
umum di seluruh dunia. [55] Nyeri leher juga dikaitkan dengan meningitis terkait
virus yang lebih umum dan kurang mematikan yang terutama menyerang anak-anak
dan menyumbang hampir 40.000 rawat inap setiap tahun. [56,57] Meskipun kedua
entitas mungkin memiliki gejala yang meliputi demam, kekakuan leher, perubahan
status mental. , dan fotofobia, kekakuan nuchal mungkin tidak ada bahkan di
hadapan proses bakteri. [57] Diperkirakan bahwa 44% dari hampir 700 kasus
meningitis bakteri yang didapat dari komunitas muncul bersamaan dengan demam,
kekakuan nuchal, dan perubahan status mental. Atau, lebih dari 95% pasien dengan
diagnosis akhir meningitis bakteri melaporkan setidaknya dua dari empat gejala
berikut: sakit kepala, kekakuan nuchal, perubahan status mental, dan demam. [58]
Pasien dengan meningitis jarang bersifat normotermik. [59] Meskipun demam
tinggi adalah yang paling umum, hipotermia juga terjadi. [60] Berbeda dengan
meningitis bakteri, terapi suportif direkomendasikan untuk sebagian besar infeksi
yang dimediasi virus pada pasien imunokompeten. Namun, pengobatan
direkomendasikan dalam pengaturan infeksi virus herpes simpleks (HSV) atau
human immunodeficiency virus (HIV).

Riwayat

Mirip dengan evaluasi atraumatic back pain, memperoleh riwayat

menyeluruh dan bertarget sangat penting untuk menetapkan ambang batas yang
sesuai untuk patologi leher yang serius. Dalam kasus ini, riwayat medis masa lalu
juga dapat menunjuk ke sistem organ tertentu sebagai akar penyebab keluhan,
seperti keganasan kepala / leher sebelumnya atau penyakit periodontal dalam kasus
massa leher, faktor risiko stroke (misalnya, penyakit kardiovaskular atau
sebelumnya stroke / diseksi arteri), atau defisit neurologis fokal dalam kasus diseksi
arteri serviks. Selain itu, riwayat trauma leher sebelumnya, nyeri, dan / atau gejala
ekstremitas atas radikular harus segera dilakukan pemeriksaan fisik serta pencitraan
potensial.
Pemeriksaan Fisik

Diperlukan pemeriksaan neurologis lengkap, dan temuan abnormal seperti

sindrom Horner, defisit sensorimotor ekstremitas, gangguan gaya berjalan,
hiperrefleksia, dan / atau tanda Babinski semuanya berkontribusi informasi penting
untuk mempersempit diagnosis diferensial. Manuver khusus untuk diagnosis
individu dibahas di bawah ini.

Radiculopathy serviks: Ada beberapa tes klinis yang digunakan untuk

mengevaluasi radiculopathy serviks. Manual Distraction Test dilakukan dengan
menggunakan traksi vertikal ke atas secara manual di bawah mandibula dan oksiput
pasien. [61] Tes ini dianggap positif jika ketidaknyamanan berkurang dengan
manuver yang terkait dengan pelepasan tekanan yang diberikan pada akar saraf.
Manuver Spurling dilakukan dengan memutar kepala pasien ke sisi yang sakit dan
memberikan tekanan ke bawah pada verteks kranial. Reproduksi ketidaknyamanan
radikuler ipsilateral dianggap sebagai hasil positif. Dalam setiap kasus, perawatan
harus diambil untuk menghindari manuver ini pada pasien dengan dugaan trauma,
rheumatoid arthritis, penyakit metastasis, atau malformasi tulang serviks yang
diketahui. Tes Ketegangan Tungkai Atas Elvey adalah analog ekstremitas atas dari
apa yang disebut Straight Leg Raise yang digunakan untuk mengevaluasi
radiculopathy ekstremitas bawah. Ini dilakukan dengan memutar kepala pasien ke
sisi kontralateral sambil secara bersamaan menculik bahu ipsilateral dan
memperpanjang siku. Reproduksi ketidaknyamanan radikuler yang menyebar ke
ekstremitas dianggap positif.

Meningitis: Tanda-tanda Brudzinski dan Kernig masing-masing terkait dengan

manuver klinis spesifik yang digunakan dalam evaluasi kekakuan nuchal; Temuan
positif meningkatkan kekhawatiran terhadap meningitis potensial. Signifikan
Brudzinski positif untuk fleksi pinggul spontan sebagai respons terhadap fleksi
leher pasif, sedangkan tanda Kernig positif mengacu pada ketidakmampuan untuk
memperpanjang lutut selama fleksi pinggul 90 derajat atau jika nyeri punggung
bawah direproduksi. Meskipun sensitivitas setiap tes dianggap rendah, spesifisitas
mendekati 95%. [62]
Kompresi medula serviks: Parestesi mirip syok yang terjadi dengan fleksi leher
(fenomena Lhermitte) menunjukkan kompresi medula serviks oleh herniasi garis
tengah atau spondylosis, tetapi juga dapat menjadi tanda patologi intramedulla
seperti demielinasi fokal. Pasien dengan kanal tulang belakang yang menyempit
(mis., Mielopati spondilotik serviks) dapat mengalami gejala fokal yang serupa
dengan yang terkait dengan lesi tekan (mis., Tumor, abses epidural), seperti defisit
sensorimotor ekstremitas atas, serta inkontinensia kandung kemih dan ataksia.

Work-up Emergensi Departement

Mirip dengan nyeri punggung akut dan atraumatic, pencitraan rutin tidak
diindikasikan untuk pasien yang mengalami gejala regangan serviks dalam konteks
pemeriksaan neurologis normal. Modalitas pencitraan spesifik dibahas di bawah ini
dengan indikasi spesifik untuk masing-masing.

Neuroimaging

CT dan MRI keduanya secara rutin digunakan dalam evaluasi keluhan nyeri
leher pilih. MRI secara khusus diindikasikan ketika ada kekhawatiran untuk
kompresi sumsum tulang belakang, infeksi (SEA / osteomielitis / diskitis), dan
keganasan. [63] Sebaliknya, CT lebih disukai ketika ada kecurigaan untuk infeksi
leher luar angkasa. [64]

Strain Serviks dan Radiculopathy

Kegunaan pencitraan rendah dan kombinasi riwayat dan pemeriksaan fisik

umumnya cukup.

Diseksi Arteri Serviks

Pasien dengan nyeri leher akut yang parah dan / atau sakit kepala dengan
defisit neurologis fokal bersamaan membutuhkan pencitraan lanjut untuk
mengevaluasi diseksi arteri. CTA dari leher dan pembuluh darah otak adalah studi
investigasi lini pertama di UGD karena ketersediaannya yang cepat, dan
menawarkan sensitivitas dan spesifisitas yang sama seperti magnetic resonance
angiography (MRA). [65]
Meningitis

Meskipun pencitraan tidak diperlukan dalam sebagian besar evaluasi

meningitis, [66] ada beberapa contoh spesifik yang harus dipertimbangkan. Per
pedoman Infectious Disease Society for America (IDSA) saat ini, studi otak CT
noncontrast harus diperoleh sebelum pungsi lumbal ketika ada kekhawatiran untuk
keadaan immunocompromised (misalnya, infeksi HIV, terapi imunosupresif saat
ini, dan riwayat organ padat / sel induk hematopoietik) transplantasi), riwayat
penyakit SSP struktural (misalnya, lesi massa dan stroke), kejang onset baru,
papilledema, perubahan status mental, atau defisit neurologis fokal. [67]
Prioritasnya adalah untuk mengidentifikasi pasien dengan lesi massa atau penyebab
potensial lain dari peningkatan tekanan intrakranial.

Lesi Massa Servikal

CT dari jaringan lunak leher dengan kontras adalah studi pilihan ketika
khawatir dengan potensi massa leher atau infeksi luar angkasa, terutama dalam
pengaturan riwayat neoplasma atau penyakit periodontal sebelumnya. [68]

Disposisi
Disposisi pasien sangat bervariasi dari pemulangan segera dengan terapi
konservatif untuk konsultasi subspesialis yang muncul dan intervensi operatif.
Pasien dengan tanda vital normal yang tidak menunjukkan bukti infeksi sistemik
akut atau gangguan neurologis / vaskular biasanya dapat dipulangkan dengan tindak
lanjut rawat jalan. Hingga 90% pasien yang dipulangkan dengan diagnosis nyeri
punggung akut mengalami resolusi gejala dalam 4 hingga 6 minggu. [3-6]. Pasien-
pasien dengan diagnosis yang mengancam jiwa dan / atau fungsi umumnya
membutuhkan pencitraan tingkat lanjut yang muncul, konsultasi spesialis, dan
rawat inap sebagaimana dirinci dalam bagian sebelumnya. Evaluasi bedah saraf
diperlukan bagi mereka dengan kompresi tali pusat akut yang berasal dari berbagai
penyebab, termasuk herniasi diskus, hematoma yang berdekatan, osteomielitis
vertebralis, diskitis, dan KLHS. Selain itu, evaluasi onkologi radiasi juga mungkin
diperlukan di mana lesi neoplastik atau metastasis primer adalah penyebab yang
mendasari kompresi tali pusat akut. [6] Untuk pasien dengan herniasi simtomatik
yang tidak menyebabkan kompresi tali pusat akut tetapi berhubungan dengan
pelampiasan akar saraf, pencitraan lanjut diikuti dengan pembedahan segera juga
dapat dilakukan dalam kasus-kasus tertentu (misalnya, penurunan kaki akut).
Pasien-pasien dengan patologi vaskular yang muncul seperti rAAA atau diseksi
aorta juga memerlukan evaluasi bedah segera. Etiologi infeksi seperti osteomielitis
vertebralis, diskitis, dan KLHS memerlukan antibiotik spektrum luas IV bersamaan
dengan evaluasi bedah. Hingga 40% pasien dengan osteomielitis vertebra dapat
mengalami komplikasi yang membutuhkan pembedahan. [69]

Pada akhirnya, tujuan evaluasi UGD yang efektif adalah pengawasan untuk
kondisi akut yang mengancam jiwa dan / atau fungsi yang membutuhkan perawatan
segera, pencitraan, penerimaan, dan / atau mungkin intervensi bedah. Mengakui
kelainan tanda vital, memunculkan unsur-unsur historis termasuk tanda dan gejala
bendera merah utama, dan melakukan pemeriksaan fisik / neurologis lengkap
semuanya penting untuk membedakan antara kasus-kasus yang memerlukan
intervensi segera dari yang memerlukan sedikit atau tidak ada evaluasi.

Hal-hal penting

- Delapan puluh lima hingga 90% pasien dengan nyeri punggung tidak
memiliki etiologi yang jelas, dan gejalanya sembuh dalam 4 sampai 6
minggu.
- Dua persen keluhan nyeri punggung dapat dikaitkan dengan proses yang
mengancam jiwa atau melumpuhkan secara permanen.
- Herniasi disk paling sering terjadi pada level L4, L5, dan S1.
- Pertimbangan yang hati-hati terhadap risiko dan manfaat terapi opioid harus
dipertimbangkan secara individual ketika memulai terapi untuk nyeri
punggung bawah otot dan radikuler.
- Sindrom Cauda equina adalah keadaan darurat bedah akut yang terdiri dari
beberapa gejala utama, termasuk retensi urin, limpasan urin dan / atau
inkontinensia tinja, penurunan tonus rektum, dan anestesi pelana.
- Keterlibatan penyakit metastasis tulang vertebral paling sering terlihat pada
tulang belakang toraks dan berhubungan dengan payudara primer, paru-
paru, prostat, ginjal, dan karsinoma tiroid.
- Hingga 80% pasien kanker yang datang dengan nyeri punggung akut
mungkin memiliki penyakit metastasis yang mendasarinya.
- Diseksi aorta dan rAAA masing-masing dapat hadir dengan nyeri punggung
akut, dan keduanya memiliki angka kematian yang tinggi ketika tidak
dikenali dan / atau ketika pengobatan ditunda.
- Nyeri punggung terjadi pada 20% kasus rAAA; USG perut 100% sensitif
dan spesifik 98%.
- Tanda dan gejala bendera merah harus diinterpretasikan dalam konteks
keseluruhan gambaran klinis karena tanda tersebut memiliki tingkat positif
palsu yang tinggi ketika digunakan sendiri.
- Etiologi psikososial yang berpaling dan mendasar dari nyeri punggung akut
adalah diagnosis eksklusi (Tabel 3 — skor Waddell).
- MRI adalah tes pencitraan diagnostik pilihan dalam evaluasi sindrom cauda
equina serta lesi metastasis neoplastik / tulang primer dan osteomielitis
vertebral.
- X-ray diikuti oleh MRI adalah tes pencitraan diagnostik pilihan dalam
evaluasi fraktur dan spondylolisthesis, terutama pada anak-anak.
- CTA adalah tes diagnostik pilihan dalam evaluasi diseksi arteri serviks,
rAAA, dan diseksi aorta.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hart LG, Deyo RA, Cherkin DC. Physician office visits for low back pain.
Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national
survey. Spine 1995; 20 (01) 11–19
2. Deyo RA, Mirza SK, Martin BI. Back pain prevalence and visit rates:
estimates from U.S. national surveys, 2002. Spine 2006; 31 (23) 2724–2727
3. Cunningham LS, Kelsey JL. Epidemiology of musculoskeletal impairments
and associated disability. Am J Public Health 1984; 74 (06) 574–579
4. Andersson GB. Epidemiological features of chronic low-back pain. Lancet
1999; 354 (9178): 581–585
5. Chou R, Qaseem A, Snow V. , et al; Clinical Efficacy Assessment
Subcommittee of the American College of Physicians; American College of
Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel.
Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline
from the American College of Physicians and the American Pain Society.
Ann Intern Med 2007; 147 (07) 478–491
6. Bigos S, Bowyer O, Braen G, Brown K, Deyo R, Haldeman S, Hart JL,
Johnson EW, Keller R, Kido DLM. Acute lower back problems in adults.
Clinical Practice Guideline No. 14. Rockville, MD: Agency for Healthcare
Research and Quality, Public Health Service, U.S. Department of Health
and Human Services; 1995
7. Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344 (05) 363–
370
8. Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Cervical radiculopathy: a review.
HSS J 2011; 7 (03) 265–272
9. Onks CA, Billy G. Evaluation and treatment of cervical radiculopathy. Prim
Care 2013; 40 (04) 837–848 , vii–viii
10. Nachemson A, Waddell G, Norlund A. Epidemiology of Neck and Low
Back Pain. In: Nachemson AL, Jonsson E. , eds. Neck Back Pain: the
Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2000
11. Rubin M. Spinal cord compression. Available at:
http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/spinal-
cord-disorders/spinal-cord-compression# . Accessed October 13, 2016
12. Rinckenbach S, Albertini J-N, Thaveau F. , et al. Prehospital treatment of
infrarenal ruptured abdominal aortic aneurysms: a multicentric analysis.
Ann Vasc Surg 2010; 24 (03) 308–314
13. Maleux G, Koolen M, Heye S. Complications after endovascular aneurysm
repair. Semin Intervent Radiol 2009; 26 (01) 3–9
14. Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM. , et al. The International Registry
of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA
2000; 283 (07) 897–903
15. Scott C, Burruss N, Kalimi R, Manetta F, Palazzo RS, Graver LM. Acute
ascending aortic dissection during pregnancy. Am J Crit Care 2001; 10 (06)
430–433
16. Thompson RW, Curci JA, Ennis TL, Mao D, Pagano MB, Pham CTN.
Pathophysiology of abdominal aortic aneurysms: insights from the elastase-
induced model in mice with different genetic backgrounds. Ann N Y Acad
Sci 2006; 1085: 59–73
17. Darouiche RO, Hamill RJ, Greenberg SB, Weathers SW, Musher DM.
Bacterial spinal epidural abscess. Review of 43 cases and literature survey.
Medicine (Baltimore) 1992; 71: 369–385
18. Artenstein AW, Friderici J, Holers A, Lewis D, Fitzgerald J, Visintainer P.
Spinal epidural abscess in adults: a 10-year clinical experience at a tertiary
care academic medical center. Open Forum Infect Dis 2016; 3 (04) ofw191
19. Akalan N, Ozgen T. Infection as a cause of spinal cord compression: a
review of 36 spinal epidural abscess cases. Acta Neurochir (Wien) 2000;
142 (01) 17–23
20. Sendi P, Bregenzer T, Zimmerli W. Spinal epidural abscess in clinical
practice. QJM 2008; 101 (01) 1–12
21. Sapico FL, Montgomerie JZ. Vertebral osteomyelitis in intravenous drug
abusers: report of three cases and review of the literature. Rev Infect Dis
1980; 2 (02) 196–206
22. Beronius M, Bergman B, Andersson R. Vertebral osteomyelitis in
Göteborg, Sweden: a retrospective study of patients during 1990–95. Scand
J Infect Dis 2001; 33 (07) 527–532
23. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM. , et al. Prevalence of and screening
for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings
with acute low back pain. Arthritis Rheum 2009; 60 (10) 3072–3080
24. Martin BI, Turner JA, Mirza SK, Lee MJ, Comstock BA, Deyo RA. Trends
in health care expenditures, utilization, and health status among US adults
with spine problems, 1997–2006. Spine 2009; 34 (19) 2077–2084
25. Deyo RA, Mirza SK, Turner JA, Martin BI. Overtreating chronic back pain:
time to back off?. J Am Board Fam Med 2009; 22 (01) 62–68
26. van der Windt DAWM, Simons E, Riphagen II. , et al. Physical examination
for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back
pain. Cochrane Database Syst Rev 2010; 17 (02) CD007431
27. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. What can the history and physical
examination tell us about low back pain?. JAMA 1992; 268 (06) 760–765
28. Hadjipavlou AG, Tzermiadianos MN, Bogduk N, Zindrick MR. The
pathophysiology of disc degeneration: a critical review. J Bone Joint Surg
Br 2008; 90: 1261–1270
29. Majlesi J, Togay H, Unalan H, Toprak S. The sensitivity and specificity of
the Slump and the Straight Leg Raising tests in patients with lumbar disc
herniation. J Clin Rheumatol 2008; 14 (02) 87–91
30. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, Garrett ES, Sieber AN, Kostuik JP.
Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation: a meta-
analysis of surgical outcomes. Spine 2000; 25 (12) 1515–1522
31. Gleave JRW, Macfarlane R. Cauda equina syndrome: what is the
relationship between timing of surgery and outcome?. Br J Neurosurg 2002;
16 (04) 325–328
32. McCarthy MJH, Aylott CEW, Grevitt MP, Hegarty J. Cauda equina
syndrome: factors affecting long-term functional and sphincteric outcome.
Spine 2007; 32 (02) 207–216
33. Kennedy JG, Soffe KE, McGrath A, Stephens MM, Walsh MG, McManus
F. Predictors of outcome in cauda equina syndrome. Eur Spine J 1999; 8
(04) 317–322
34. Azhar B, Patel SR, Holt PJE, Hinchliffe RJ, Thompson MM,
Karthikesalingam A. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysm:
systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther 2014; 21 (04) 568–
575
35. von Kodolitsch Y, Schwartz AG, Nienaber CA. Clinical prediction of acute
aortic dissection. Arch Intern Med 2000; 160 (19) 2977–2982
36. Apeldoorn AT, Bosselaar H, Blom-Luberti T, Twisk JWR, Lankhorst GJ.
The reliability of nonorganic sign-testing and the Waddell score in patients
with chronic low back pain. Spine 2008; 33 (07) 821–826
37. Sharif HS. Role of MR imaging in the management of spinal infections.
AJR Am J Roentgenol 1992; 158 (06) 1333–1345
38. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Imaging pediatric
spondylolysis: a systematic review. Spine 2017; 42 (10) 777–782
39. Tayal VS, Graf CD, Gibbs MA. Prospective study of accuracy and outcome
of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years.
Acad Emerg Med 2003; 10 (08) 867–871
40. LaRoy LL, Cormier PJ, Matalon TAS, Patel SK, Turner DA, Silver B.
Imaging of abdominal aortic aneurysms. AJR Am J Roentgenol 1989; 152
(04) 785–792
41. Litmanovich D, Bankier AA, Cantin L, Raptopoulos V, Boiselle PM. CT
and MRI in diseases of the aorta. AJR Am J Roentgenol 2009; 193 (04)
928–940
42. Tsai SL, Fox LM, Murakami M, Tsung JW. Auricular acupuncture in
emergency department treatment of acute pain. Ann Emerg Med 2016; 68
(05) 583–585
43. Friedman BW, Irizarry E, Solorzano C. , et al. Diazepam is no better than
placebo when added to naproxen for acute low back pain. Ann Emerg Med
2017; 70 (02) 169.e1-176.e1
44. Riddell J, Inaba K, Jhun P, Herbert M. A clinical decision rule for
thoracolumbar spine imaging in blunt trauma?. Ann Emerg Med 2016; 68
(06) 781–783
45. Edlow JA. Managing nontraumatic acute back pain. Ann Emerg Med 2015;
66: 148–153
46. Friedman BW, Cisewski D, Irizarry E. , et al. A randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of naproxen with or without orphenadrine or
methocarbamol for acute low back pain. Ann Emerg Med 2018; 71 (03)
348.e5-356.e5
47. Chang AK, Bijur PE, Esses D, Barnaby DP, Baer J. Effect of a single dose
of oral opioid and nonopioid analgesics on acute extremity pain in the
 emergency department: a randomized clinical trial. JAMA 2017; 318 (17)
1661–1667
48. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. ; Clinical Guidelines
Committee of the American College of Physicians. Noninvasive treatments
for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline
from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166 (07)
514–530
49. Wolsko PM, Eisenberg DM, Davis RB, Kessler R, Phillips RS. Patterns and
perceptions of care for treatment of back and neck pain: results of a national
survey. Spine 2003; 28 (03) 292–297 , discussion 298
50. Côté P, Cassidy JD, Carroll L. The factors associated with neck pain and its
related disability in the Saskatchewan population. Spine 2000; 25 (09)
1109–1117
51. Peterson C, Bolton J, Wood AR, Humphreys BK. A cross-sectional study
correlating degeneration of the cervical spine with disability and pain in
United Kingdom patients. Spine 2003; 28 (02) 129–133
52. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT. Epidemiology of
cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester,
Minnesota, 1976 through 1990. Brain 1994; 117 (Pt 2): 325–335
53. Lee VH, Brown Jr RD, Mandrekar JN, Mokri B. Incidence and outcome of
cervical artery dissection: a population-based study. Neurology 2006; 67
(10) 1809–1812
54. Kristensen B, Malm J, Carlberg B. , et al. Epidemiology and etiology of
ischemic stroke in young adults aged 18 to 44 years in northern Sweden.
Stroke 1997; 28 (09) 1702–1709
55. Scheld WM, Koedel U, Nathan B. Pathophysiology of bacterial meningitis:
mechanism(s) of neuronal injury. J Infect Dis 2002; 186 (2, Suppl): S225-
S233
56. Rotbart HA. Viral meningitis. Semin Neurol 2000; 20 (03) 277–292
57. Tu E. ; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreaks of
aseptic meningitis associated with echoviruses 9 and 30 and preliminary
surveillance reports on enterovirus activity --- United States, 2003. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52 (32) 761–764
58. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen
M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial
meningitis. N Engl J Med 2004; 351 (18) 1849–1859
59. Domingo P, Mancebo J, Blanch L, Net A, Nolla J. Fever in adult patients
with acute bacterial meningitis. J Infect Dis 1988; 158 (02) 496
60. Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial
meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of
antibiotic timing. Ann Intern Med 1998; 129 (11) 862–869
61. Robinson HS, Brox JI, Robinson R, Bjelland E, Solem S, Telje T. The
reliability of selected motion- and pain provocation tests for the sacroiliac
joint. Man Ther 2007; 12 (01) 72–79
62. Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy
of Kernig's sign, Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with
suspected meningitis. Clin Infect Dis 2002; 35 (01) 46–52
63. Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S. , et al. Assessment of neck pain
and its associated disorders: Results of the bone and joint decade 2000–2010
task force on neck pain and its associated disorders. J Manipulative Physiol
Ther 2009; 32 (2, Suppl) S117-S140
64. Hurley MC, Heran MKS. Imaging studies for head and neck infections.
Infect Dis Clin North Am 2007; 21 (02) 305–353 , v–vi
65. Provenzale JM, Sarikaya B. Comparison of test performance characteristics
of MRI, MR angiography, and CT angiography in the diagnosis of carotid
and vertebral artery dissection: a review of the medical literature. AJR Am
J Roentgenol 2009; 193 (04) 1167–1174
66. Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of
the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl
J Med 2001; 345 (24) 1727–1733
67. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL. , et al. Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004; 39 (09) 1267–
1284
68. Weber AL, Romo L, Hashmi S. Malignant tumors of the oral cavity and
oropharynx: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Neuroimaging
Clin N Am 2003; 13 (03) 443–464
69. McHenry MC, Easley KA, Locker GA. Vertebral osteomyelitis: long-term
outcome for 253 patients from 7 Cleveland-area hospitals. Clin Infect Dis
2002; 34 (10) 1342–1350